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醫療質(zhì)量安全核心管理制度（精選13篇）
在當今社會(huì )生活中，很多場(chǎng)合都離不了制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。擬起制度來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編幫大家整理的醫療質(zhì)量安全核心管理制度，歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 1
一、醫療室要具備基本的設施和設備，室內環(huán)境整潔、衛生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規范，符合有關(guān)衛生要求，應防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛生標準執行，要消毒、殺菌，防止交叉傳染和不安全事故發(fā)生。
三、醫療室工作人員，要有行醫許可證，著(zhù)衛生服上崗，規范操作。要不斷學(xué)習，提高技術(shù)，遵守醫德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的經(jīng)銷(xiāo)單位。購買(mǎi)符合國家醫藥質(zhì)量、衛生標準的'藥品、器械。若使用不正規渠道和不符合國家質(zhì)量、衛生標準的器材、藥品，而造成醫療事故的，要追究當事人經(jīng)濟責任和刑事責任。
五、總務(wù)處定期對醫務(wù)室的衛生、藥品、器械進(jìn)行檢查，嚴防使用過(guò)期、假冒、不符合國家質(zhì)量、衛生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 2
1.醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2.醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、安全委員會(huì )等，醫務(wù)部、護理部、共同負責醫療質(zhì)量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領(lǐng)導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。
3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的`執行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。
4.專(zhuān)人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。
5.普通化學(xué)試劑庫設在檢驗科內，要專(zhuān)人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專(zhuān)人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時(shí)檢查科室有無(wú)異常，下班前關(guān)閉好門(mén)窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 3
醫院負責接待醫療糾紛的部門(mén)是醫患關(guān)系協(xié)調部，醫患關(guān)系協(xié)調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過(guò)錯，向病人耐心解釋?zhuān)匾獣r(shí)，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋?zhuān)怀醪脚袛啻嬖诨蚩梢纱嬖卺t療過(guò)失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫患關(guān)系協(xié)調部向當事醫務(wù)人員及科室送發(fā)《醫療爭議事件說(shuō)明書(shū)》，當事人或科室應如實(shí)作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見(jiàn)后送交醫務(wù)科。
2、經(jīng)過(guò)調查，當事科室和院方均認為無(wú)醫療不當行為的，由醫患關(guān)系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書(shū)面答復。
3、如果當事科室認定無(wú)醫療過(guò)失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會(huì )討論。
4、如果當事科室和院醫療安全管理部門(mén)均認定有醫療過(guò)失者，由醫患關(guān)系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿(mǎn)意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛生行政部門(mén)申請行政調解或提出醫療事故技術(shù)鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。
6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。
�。�1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過(guò)失的；
�。�2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身?yè)p害后果。
7、醫療糾紛進(jìn)入醫療事故技術(shù)鑒定程序時(shí)，當事醫務(wù)人員必須參與鑒定會(huì )進(jìn)行申辯和接受質(zhì)詢(xún)。
8、醫療事故爭議進(jìn)入司法解決程序的，當事醫務(wù)人員必須出庭；科主任原則上作為院長(cháng)委托代理人出庭抗辯，醫務(wù)科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務(wù)協(xié)同醫患關(guān)系協(xié)調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經(jīng)醫患關(guān)系協(xié)調部審批，統一在醫院病歷室進(jìn)行，醫務(wù)人員應當陪同患方復印資料，復印時(shí)患者必須在場(chǎng)。
11、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場(chǎng)的'情況下進(jìn)行封存及啟封。
12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時(shí)內由取得相應資格的機構進(jìn)行尸解。醫患雙方均應按此規定進(jìn)行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現醫療事故或可能為醫療事故時(shí)，醫務(wù)人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時(shí)向醫院醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)報告。
14、醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)接到報告后，應當立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 4
一、醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門(mén)規定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會(huì )診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規定。提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關(guān)于醫療技術(shù)準入有關(guān)規定，規范醫療技術(shù)準入和醫師、護士的執業(yè)行為，執行醫院有關(guān)規定。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項目及某些非常規治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。
七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的`，應在患者死亡后48小時(shí)內進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(cháng)到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現醫療過(guò)失行為，當班醫務(wù)人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過(guò)失行為或者發(fā)生醫療爭議時(shí)，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時(shí)向醫院相關(guān)職能部門(mén)報告，職能部門(mén)接報后，應立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(cháng)報告，并按規定向市衛生局報告。
十一、科室負責人及相關(guān)醫務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)饷�，并主�?dòng)配合醫院處理善后工作。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 5
第一章總則
第一條為加強醫療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理，規范醫療器械經(jīng)營(yíng)管理行為，保證醫療器械安全、有效，根據《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械經(jīng)營(yíng)監督管理辦法》等法規規章規定，制定本規范。
第二條本規范是醫療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理的基本要求，適用于所有從事醫療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)營(yíng)者。
醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)企業(yè)）應當在醫療器械采購、驗收、貯存、銷(xiāo)售、運輸、售后服務(wù)等環(huán)節采取有效的質(zhì)量控制措施，保障經(jīng)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)品的質(zhì)量安全。
第三條企業(yè)應當按照所經(jīng)營(yíng)醫療器械的風(fēng)險類(lèi)別實(shí)行風(fēng)險管理，并采取相應的質(zhì)量管理措施。
第四條企業(yè)應當誠實(shí)守信，依法經(jīng)營(yíng)。禁止任何虛假、欺騙行為。
第二章職責與制度
第五條企業(yè)法定代表人或者負責人是醫療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量的主要責任人，全面負責企業(yè)日常管理，應當提供必要的條件，保證質(zhì)量管理機構或者質(zhì)量管理人員有效履行職責，確保企業(yè)按照本規范要求經(jīng)營(yíng)醫療器械。
第六條企業(yè)質(zhì)量負責人負責醫療器械質(zhì)量管理工作，應當獨立履行職責，在企業(yè)內部對醫療器械質(zhì)量管理具有裁決權，承擔相應的質(zhì)量管理責任。
第七條企業(yè)質(zhì)量管理機構或者質(zhì)量管理人員應當履行以下職責：
�。ㄒ唬┙M織制訂質(zhì)量管理制度，指導、監督制度的執行，并對質(zhì)量管理制度的執行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續改進(jìn)；
�。ǘ┴撠熓占c醫療器械經(jīng)營(yíng)相關(guān)的法律、法規等有關(guān)規定，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；
�。ㄈ┒酱傧嚓P(guān)部門(mén)和崗位人員執行醫療器械的法規規章及本規范；
�。ㄋ模┴撠煂︶t療器械供貨者、產(chǎn)品、購貨者資質(zhì)的審核；
�。ㄎ澹┴撠煵缓细襻t療器械的確認，對不合格醫療器械的處理過(guò)程實(shí)施監督；
�。┴撠熱t療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故的調查、處理及報告；
�。ㄆ撸┙M織驗證、校準相關(guān)設施設備；
�。ò耍┙M織醫療器械不良事件的收集與報告；
�。ň牛┴撠熱t療器械召回的管理；
�。ㄊ┙M織對受托運輸的承運方運輸條件和質(zhì)量保障能力的審核；
�。ㄊ唬┙M織或者協(xié)助開(kāi)展質(zhì)量管理培訓；
�。ㄊ┢渌麘斢少|(zhì)量管理機構或者質(zhì)量管理人員履行的職責。
第八條企業(yè)應當依據本規范建立覆蓋醫療器械經(jīng)營(yíng)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，并保存相關(guān)記錄或者檔案，包括以下內容：
�。ㄒ唬┵|(zhì)量管理機構或者質(zhì)量管理人員的職責；
�。ǘ┵|(zhì)量管理的規定；
�。ㄈ┎少�、收貨、驗收的規定（包括采購記錄、驗收記錄、隨貨同行單等）；
�。ㄋ模┕┴浾哔Y格審核的規定（包括供貨者及產(chǎn)品合法性審核的相關(guān)證明文件等）；
�。ㄎ澹⿴旆抠A存、出入庫管理的規定（包括溫度記錄、入庫記錄、定期檢查記錄、出庫記錄等）；
�。╀N(xiāo)售和售后服務(wù)的規定（包括銷(xiāo)售人員授權書(shū)、購貨者檔案、銷(xiāo)售記錄等）；
�。ㄆ撸┎缓细襻t療器械管理的規定（包括銷(xiāo)毀記錄等）；
�。ò耍┽t療器械退、換貨的規定；
�。ň牛┽t療器械不良事件監測和報告規定（包括停止經(jīng)營(yíng)和通知記錄等）；
�。ㄊ┽t療器械召回規定（包括醫療器械召回記錄等）；
�。ㄊ唬┰O施設備維護及驗證和校準的規定（包括設施設備相關(guān)記錄和檔案等）；
�。ㄊ┬l生和人員健康狀況的規定（包括員工健康檔案等）；
�。ㄊ┵|(zhì)量管理培訓及考核的規定（包括培訓記錄等）；
�。ㄊ模┽t療器械質(zhì)量投訴、事故調查和處理報告的規定（包括質(zhì)量投訴、事故調查和處理報告相應的記錄及檔案等）；
從事第二類(lèi)、第三類(lèi)醫療器械批發(fā)業(yè)務(wù)和第三類(lèi)醫療器械零售業(yè)務(wù)的企業(yè)還應當制定購貨者資格審核、醫療器械追蹤溯源、質(zhì)量管理制度執行情況考核的規定。
第三類(lèi)醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當建立質(zhì)量管理自查制度，于每年年底前向所在地設區的市級食品藥品監督管理部門(mén)提交年度自查報告。
第九條企業(yè)應當根據經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規模建立相應的質(zhì)量管理記錄制度。
企業(yè)應當建立并執行進(jìn)貨查驗記錄制度。從事第二類(lèi)、第三類(lèi)醫療器械批發(fā)業(yè)務(wù)以及第三類(lèi)醫療器械零售業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)應當建立銷(xiāo)售記錄制度。進(jìn)貨查驗記錄（包括采購記錄、驗收記錄）和銷(xiāo)售記錄信息應當真實(shí)、準確、完整。從事醫療器械批發(fā)業(yè)務(wù)的企業(yè)，其購進(jìn)、貯存、銷(xiāo)售等記錄應當符合可追溯要求。鼓勵企業(yè)采用信息化等先進(jìn)技術(shù)手段進(jìn)行記錄。
進(jìn)貨查驗記錄和銷(xiāo)售記錄應當保存至醫療器械有效期后2年；無(wú)有效期的，不得少于5年。植入類(lèi)醫療器械進(jìn)貨查驗記錄和銷(xiāo)售記錄應當永久保存。
鼓勵其他醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立銷(xiāo)售記錄制度。
第三章人員與培訓
第十條企業(yè)法定代表人、負責人、質(zhì)量管理人員應當熟悉醫療器械監督管理的法律法規、規章規范和所經(jīng)營(yíng)醫療器械的相關(guān)知識，并符合有關(guān)法律法規及本規范規定的資格要求，不得有相關(guān)法律法規禁止從業(yè)的情形。
第十一條企業(yè)應當具有與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規模相適應的質(zhì)量管理機構或者質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員應當具有國家認可的相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或者職稱(chēng)。
第三類(lèi)醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)質(zhì)量負責人應當具備醫療器械相關(guān)專(zhuān)業(yè)（相關(guān)專(zhuān)業(yè)指醫療器械、生物醫學(xué)工程、機械、電子、醫學(xué)、生物工程、化學(xué)、藥學(xué)、護理學(xué)、康復、檢驗學(xué)、管理等專(zhuān)業(yè)，下同）大專(zhuān)以上學(xué)歷或者中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，同時(shí)應當具有3年以上醫療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作經(jīng)歷。
第十二條企業(yè)應當設置或者配備與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規模相適應的'，并符合相關(guān)資格要求的質(zhì)量管理、經(jīng)營(yíng)等關(guān)鍵崗位人員。第三類(lèi)醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作的人員應當在職在崗。
�。ㄒ唬⿵氖麦w外診斷試劑的質(zhì)量管理人員中，應當有1人為主管檢驗師，或具有檢驗學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)大學(xué)以上學(xué)歷并從事檢驗相關(guān)工作3年以上工作經(jīng)歷。從事體外診斷試劑驗收和售后服務(wù)工作的人員，應當具有檢驗學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)以上學(xué)歷或者具有檢驗師初級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。
�。ǘ⿵氖轮踩牒徒槿腩�(lèi)醫療器械經(jīng)營(yíng)人員中，應當配備醫學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)以上學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)生產(chǎn)企業(yè)或者供應商培訓的人員。
�。ㄈ⿵氖陆悄そ佑|鏡、助聽(tīng)器等其他有特殊要求的醫療器械經(jīng)營(yíng)人員中，應當配備具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)或者職業(yè)資格的人員。
第十三條企業(yè)應當配備與經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)營(yíng)規模相適應的售后服務(wù)人員和售后服務(wù)條件，也可以約定由生產(chǎn)企業(yè)或者第三方提供售后服務(wù)支持。售后服務(wù)人員應當經(jīng)過(guò)生產(chǎn)企業(yè)或者其他第三方的技術(shù)培訓并取得企業(yè)售后服務(wù)上崗證。
第十四條企業(yè)應當對質(zhì)量負責人及各崗位人員進(jìn)行與其職責和工作內容相關(guān)的崗前培訓和繼續培訓，建立培訓記錄，并經(jīng)考核合格后方可上崗。培訓內容應當包括相關(guān)法律法規、醫療器械專(zhuān)業(yè)知識及技能、質(zhì)量管理制度、職責及崗位操作規程等。
第十五條企業(yè)應當建立員工健康檔案，質(zhì)量管理、驗收、庫房管理等直接接觸醫療器械崗位的人員，應當至少每年進(jìn)行一次健康檢查。身體條件不符合相應崗位特定要求的，不得從事相關(guān)工作。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 6
一、檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個(gè)檢驗人員的自覺(jué)行動(dòng)。同時(shí)，按照上級衛生行政部門(mén)的規定和臨床檢驗中心的要求，依據《醫療機構臨床實(shí)驗室管理辦法》，全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當安排兼職人員負責技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價(jià)及反饋信息，定期向上級報告。
三、加強分析前的質(zhì)量控制，確保標本質(zhì)量，制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度，對不符合要求的`標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本，應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程，使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關(guān)規定。
五、檢驗科各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗室應建立實(shí)驗室內部質(zhì)量控制程序并嚴格執行，如實(shí)記錄室內質(zhì)量控制各項數據，定期分析小結。出現質(zhì)量失控現象時(shí)，應當及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并做好相關(guān)記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)量水平。
六、重視分析后的質(zhì)量控制，實(shí)驗室有專(zhuān)人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發(fā)，發(fā)現檢驗結果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。
八、建立崗位責任制，明確各類(lèi)人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發(fā)生，保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開(kāi)展人員培訓，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實(shí)施、定期檢查。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 7
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門(mén))和各級醫務(wù)人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實(shí)現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀(guān)障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹(shù)立正確、積極的醫療風(fēng)險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周?chē)嘘P(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。
3.醫德與醫療安全相關(guān)教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關(guān)系與醫療安全等相關(guān)性的認識。
4.質(zhì)量管理知識與醫療安全相關(guān)教育：
(1)醫療安全教育是質(zhì)量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術(shù)與醫療安全相關(guān)教育：
應緊密結合繼續醫學(xué)教育，將醫療安全教育貫穿于醫學(xué)技術(shù)教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關(guān)。
1.醫療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強醫療安全把關(guān)，以防患于未然。
2.一般地說(shuō)，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。
四、重點(diǎn)病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點(diǎn)病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評估發(fā)現醫療安全系數特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過(guò)每年一度的`醫療安全大檢查，以科室為單位評價(jià)不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節假日及其他容易發(fā)生醫療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進(jìn)行醫療安全防范的特別部署。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 8
一、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，納入醫院的各項工作。
二、建立健全醫療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。
1、設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )，要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。
2、院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它醫院領(lǐng)導干部應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。
3、醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。
4、臨床、醫技等科室部門(mén)主任全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作，是本科室醫療質(zhì)量管理第一責任人。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
1、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是全面、系統的書(shū)面計劃，能夠監督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫療、護理、醫技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的`危機管理。
2、質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。
2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。
五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。
七、建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度、形成醫療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)為對象的不良事件報告系統，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。
十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 9
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續發(fā)展的態(tài)勢，進(jìn)一步推動(dòng)醫療質(zhì)量穩步提升，特此制定我院全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量在未來(lái)力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車(chē)道。
三、健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監督考核體系
醫院設立醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )，形成院級質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級質(zhì)量監督及考核體系。
�。ㄒ唬┽t院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )
主任：
副主任：
委員：各職能部門(mén)負責人，各臨床科室主任、護士長(cháng)，各醫技科室負責人。
辦公室設在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會(huì )職責
1、教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
4、對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的'問(wèn)題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
�。ǘ┽t療質(zhì)量控制檢查組
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
醫療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細則，并認真落實(shí)執行。
3、定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。
5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
6、每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3—5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程：
1、組織各臨床學(xué)科參照國內外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫院制定的常見(jiàn)疾病的診療指南，制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導的規范化醫療活動(dòng)。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
3、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
病歷書(shū)寫(xiě)制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會(huì )診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
6、特別警惕重點(diǎn)醫療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)病人群醫療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節。
7、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質(zhì)量提高、檢查、考核長(cháng)效機制
�。ㄒ唬┮幏恫猿轴t院工作例會(huì )制度
1、定期參加院辦公會(huì )，各職能部門(mén)總結、分析、匯報上月醫療質(zhì)量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會(huì )，公布上月醫療質(zhì)量和醫療安全情況，提出整改措施。
3、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì )、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，藥事管理委員會(huì )，各職能部門(mén)負責人匯報工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時(shí)給職工傳達醫院各項會(huì )議精神。
�。ǘ┓止茉洪L(cháng)醫療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房?jì)热荩?/p>
1、病例或病歷抽查；
2、現場(chǎng)抽查或考察；
3、文件，記錄檢查；
4、典型調查；
5、臨床醫療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：
�。�1）住院醫師報告病歷；
�。�2）主治醫師分析病歷；
�。�3）提問(wèn)、檢查和答辯；
�。�4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長(cháng)匯報工作。
具體內容是：
�。�1）本月工作任務(wù)完成情況；
�。�2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；
�。�3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導的意見(jiàn)和要求。
第三步：各職能部門(mén)（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內容檢查。
第四步：綜合評價(jià)：評價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
�。ㄈ┽t務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長(cháng)進(jìn)行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿(mǎn)意度。
�。ㄋ模┤簶I(yè)務(wù)學(xué)習及培訓：每月1—2次，由科教部和護理部共同組織。
�。ㄎ澹┽t務(wù)部、科教部定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
�。┓止茉洪L(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
�。ㄆ撸┞毮懿块T(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
�。ò耍┛剖裔t療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結。
六、制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫療質(zhì)量檢查內容與考核標準，實(shí)行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會(huì )議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時(shí)兌現。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 10
質(zhì)量管理醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實(shí)施標準醫療質(zhì)量管理，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落 實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀黜椺t療技術(shù)細節控制，認真落實(shí)各項醫療核心制度，將醫務(wù)人員的醫療行為最大限度地引導到醫療規范中來(lái)。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面 的干預措施。
二、醫療質(zhì)量管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統由醫院醫療質(zhì)量管理人員及科室主任組成。
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理人員職責：
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
審核醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫
療護理質(zhì)量。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員 3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
三、醫療質(zhì)量控制指標
�。ㄒ唬┻^(guò)程控制指標如下：
1、門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：請上級醫師診視。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師就：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
2、病房住院醫師
�。�1）病人入院 30 分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成） 。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24 小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�7）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄） 。
�。�8）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�9）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�10）病人出院時(shí)須經(jīng)主治醫師批準，應注明出院醫囑并交代注 意事項。
3、病房主治醫師、
�。�1）新入院的普通病人要在 24 小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀笥校?/p>
�、僭\斷及診斷依據；
�、诒匾腵鑒別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項。
�。�2）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�3） 及時(shí)檢查、 修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷， 把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�4）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成手術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。
�。�5）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
5、其他：
�。�1）急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5 分鐘；
�。�2）院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10 分鐘；
�。�3）急診檢查一般項目報告出結果時(shí)間≤2 小時(shí)。平診檢查一般項目報告時(shí)間≤24
�。ǘ┙K末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%；
2、急重癥搶救成功率≥84%；
3、無(wú)菌甲級愈和率≥97%；
4、病床使用率≥85%；
5、院內感染率≤7%，漏報率為 0；
6、傳染病毒報率為 0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天數，平均門(mén)診人次；
9、平均門(mén)診人次醫療費用；
10、單病種人均住院費用；
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷；
12、臨床與放射診斷符合率≥90%；
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；
14、三日確認率≥95%；
15、門(mén)診病歷合格率≥90%。
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣 2 分；執行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個(gè)人，并與個(gè)人績(jì)效工資掛鉤。
2、院辦公室每周對各科室抽查 1-2 次。診療環(huán)節中的質(zhì)量問(wèn)題，每項指標扣個(gè)人 2 分， 扣主任 1 分；統計指標，每項不達標扣個(gè)人 1 分，科主任 0.5 分。
3、每分分值按醫院?jiǎn)T工手冊和績(jì)效工資考核方案之規定執行。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 11
醫療質(zhì)量與安全是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益；為更好的服務(wù)于患者，在科主任的領(lǐng)導下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫師開(kāi)具的住院證，完成入院手續后入院。
2、對新入院的病員，科室醫師及護士應根據病情及時(shí)診治不得無(wú)故拖延，并按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》規定書(shū)寫(xiě)好病歷和各種記錄。
3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診，協(xié)助會(huì )診醫師進(jìn)一步處理病員；對需手術(shù)的病員，術(shù)前作好醫患溝通，讓患者了解手術(shù)的利弊，由患者或家屬選擇是否手術(shù)及手術(shù)方式，術(shù)前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術(shù)后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養。
4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術(shù)操作規范。每周抽查病歷（重點(diǎn)檢查核心制度的`落實(shí)情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開(kāi)科室醫療質(zhì)量與安全會(huì )議，并提出改進(jìn)措施。
5、骨科成立關(guān)節，脊柱，創(chuàng )傷三個(gè)治療小組，各組組長(cháng)由獲得副主任醫師以上職稱(chēng)者擔任，負責本組病例的診治工作。
6、值班醫師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時(shí)查看；住院醫師上下午各查房一次；主治醫師每日查房一次；主任（副主任）醫師每周查房一到二次；（急）會(huì )診由住院總醫師負責，及時(shí)完成他科會(huì )診請求。
7、嚴格執行醫療核心制度，重點(diǎn)監管術(shù)前討論制度，嚴格掌握手術(shù)指征，保障醫療安全。
8、需出院的病員，主管醫師須在當天上午12時(shí)前。開(kāi)具出院醫囑，病員辦好出院手續后方可離院。
9、門(mén)診醫師嚴格執行醫院門(mén)診工作制度，嚴格執行首診醫師負責制，規范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專(zhuān)科收治患者；維護骨科門(mén)診良好的形象。
10、模范執行<醫德規范>，堅持病人第一，文明行醫，禮貌待患，不以醫謀私的工作作風(fēng)。
11、加強全科醫護人員基礎理論學(xué)習，對不同對象采取不同的方式和要求，經(jīng)常開(kāi)展基本技術(shù)的訓練。使全科人員技術(shù)精益求精。各級醫師和護理人員要密切配合，加強與手術(shù)室﹑醫技科室等相關(guān)科室之間的密切聯(lián)系。認真搞好教學(xué)工作，提高年輕醫師的技術(shù)水平，培養教育好實(shí)習生﹑進(jìn)修生。
12、加強對全科醫護人員的醫療安全教育，嚴防差錯事故發(fā)生，正確處理差錯事故，認真總結經(jīng)驗教訓，使骨科醫療質(zhì)量與安全不斷提高。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 12
為全面提高我院醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
成立科室醫療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的`發(fā)現、整改工作。
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
二、醫療質(zhì)量控制內容
科室質(zhì)量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風(fēng)險監控六個(gè)部分。
�。ㄒ唬┽t療指標
1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
�。ǘ┮幷轮贫�
1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設制度
�。�1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì )議，全面評價(jià)科室質(zhì)控工作。
�。�2）不定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質(zhì)量隱患分析、持續改進(jìn)措施和加強醫療質(zhì)量控制措施等內容。
2.執行核心制度：醫務(wù)人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。
�。�1）首診負責制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請相關(guān)科室會(huì )診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì )診，根據會(huì )診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認真及時(shí)記錄會(huì )診意見(jiàn)。
�。�2）查房制度：嚴格按照制度要求及時(shí)查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
�。�3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進(jìn)行科內或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
�。�4）會(huì )診制度：嚴格按照我院會(huì )診制度的要求執行，急會(huì )診在10分鐘內到達現場(chǎng)；院內普通會(huì )診24小時(shí)內完成；強調履行會(huì )診人員資質(zhì)；會(huì )診申請單書(shū)寫(xiě)符合醫院要求；我院專(zhuān)家到院外會(huì )診、邀請外院專(zhuān)家會(huì )診應在醫務(wù)處履行相關(guān)手續。
�。�5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救，并及時(shí)報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時(shí)上報醫務(wù)處等部門(mén)。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
�。�6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執行，杜絕脫崗現象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
醫療質(zhì)量安全核心管理制度 13
一、制度概述
醫療質(zhì)量安全核心管理制度是醫療機構為提升醫療質(zhì)量、保障患者安全而制定的一系列規章制度。這些制度旨在規范醫療行為，強化醫療質(zhì)量管理，預防醫療差錯和事故的發(fā)生。
二、主要制度內容
1、首診負責制度：
首診醫師需對患者進(jìn)行全面、細致的詢(xún)問(wèn)和檢查，明確診斷或初步印象，并合理制定診療計劃。
如患者需轉科或轉院治療，首診醫師需負責協(xié)調并詳細交代病情。
2、三查七對制度：
在醫療操作前、中、后分別進(jìn)行三次檢查，確保操作無(wú)誤。
七對包括床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法，確保用藥和操作的準確性。
3、臨床路徑管理制度：
根據疾病的診斷、治療、康復等階段制定標準化的診療流程。
旨在提高醫療效率，降低醫療成本，同時(shí)保障醫療質(zhì)量。
4、術(shù)前討論制度：
對需進(jìn)行手術(shù)治療的患者，術(shù)前需組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論。
明確手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現的`問(wèn)題及應對措施。
5、手術(shù)安全核查制度：
在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前后、手術(shù)結束后分別進(jìn)行安全核查。
確保手術(shù)物品、器械、設備等的完整性，以及手術(shù)操作的正確性。
6、藥品不良反應監測制度：
對藥品使用后出現的不良反應進(jìn)行監測、記錄和報告。
及時(shí)采取措施處理不良反應，防止事態(tài)擴大。
7、護理質(zhì)量管理制度：
制定護理質(zhì)量標準，規范護理行為。
定期對護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和反饋，持續改進(jìn)護理質(zhì)量。
8、醫療質(zhì)量安全不良事件報告制度：
鼓勵醫務(wù)人員主動(dòng)報告醫療質(zhì)量安全不良事件。
對不良事件進(jìn)行原因分析、總結教訓，制定改進(jìn)措施。
9、病案管理制度：
建立健全病案管理制度，確保病案的完整性、準確性和保密性。
定期對病案進(jìn)行整理、歸檔和統計分析，為醫療質(zhì)量管理提供數據支持。
三、制度落實(shí)與監督
1、加強培訓與教育：
定期對醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量安全核心管理制度的培訓和教育。
提高醫務(wù)人員的制度意識和執行力。
2、建立考核與獎懲機制：
將醫療質(zhì)量安全核心管理制度的落實(shí)情況納入醫務(wù)人員的績(jì)效考核。
對嚴格執行制度的醫務(wù)人員給予獎勵，對違反制度的醫務(wù)人員給予處罰。
3、加強監督與檢查：
醫療機構應建立專(zhuān)門(mén)的監督機構或部門(mén)，對醫療質(zhì)量安全核心管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行監督和檢查。
及時(shí)發(fā)現和糾正問(wèn)題，確保制度的有效執行。
四、總結
醫療質(zhì)量安全核心管理制度是醫療機構保障醫療質(zhì)量、提升患者安全的重要措施。通過(guò)制定和執行這些制度，醫療機構可以規范醫療行為、降低醫療風(fēng)險、提高醫療效率和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，這些制度也為醫務(wù)人員提供了明確的指導和行為規范，有助于提升醫務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)素養和責任心。
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