醫療質(zhì)量安全管理制度（精選11篇）

　　在生活中，各種制度頻頻出現，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。到底應如何擬定制度呢？以下是小編收集整理的醫療質(zhì)量安全管理制度，歡迎大家分享。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 1

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫療質(zhì)量，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）、以規章制度和醫療常規為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）、強化各項醫療技術(shù)細節控制，認真落實(shí)各項醫療核心制度，將醫務(wù)人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來(lái)。

　�。ㄋ模�、質(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫療質(zhì)量管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、科室醫療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

　�。ㄒ唬�、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、專(zhuān)家教授、醫教科、護理部負責人組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室（醫務(wù)部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責

　�。�1）、教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）、對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）、定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）、對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）、醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）、定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。

　�。�4）、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）、每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化結果，以便與工資掛鉤。

　�。�6）、定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件在院內部網(wǎng)上公布。

　�。ǘ�）、科室醫療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）、各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）、參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　三、醫療質(zhì)量控制指標

　�。ㄒ唬┻^(guò)程控制指標如下：

　　1．門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a.建議專(zhuān)科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。

　�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3．病房主治醫師

　�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。

　�。�2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀�求有�?/p>

　�、僭\斷及診斷依據；

　�、诒匾�的`鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、茉\治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。

　�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。

　�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

　�。�9）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　�。�10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

　　4．病房主任（副主任）醫師

　�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　�。�3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

　�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外，普通病人應有：

　�、僭\斷及其診斷依據；

　�、阼b別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應有：

　�、勹b別診斷；

　�、诿鞔_的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應的治療措施。危重病人應有：

　�、佼斍暗闹饕獑�(wèn)題；

　�、诮鉀Q主要問(wèn)題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診或遠程會(huì )診。

　�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

　�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術(shù)中、術(shù)后醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　�。�9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

　　5、其他：

　�。�1）、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5分鐘。

　�。�2）、院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘。

　�。�3）、急診檢查一般項目報告出結果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項目報告時(shí)間≤24小時(shí)。

　�。ǘ�）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無(wú)菌甲級愈合率≥97%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為0

　　6、傳染病漏報率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數，平均門(mén)診人次。

　　9、平均門(mén)診人次醫療費用。

　　10、單病種人均住院費用。

　　11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認率≥95%

　　15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗室質(zhì)控VIS＜150

　　18、門(mén)診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎金掛鉤。

　　2、醫務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節中的質(zhì)量問(wèn)題,每項指標扣個(gè)人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個(gè)人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫院手冊之規定執行。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 2

　　一、醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門(mén)規定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會(huì )診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規定。提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關(guān)于醫療技術(shù)準入有關(guān)規定，規范醫療技術(shù)準入和醫師、護士的執業(yè)行為，執行醫院有關(guān)規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的'語(yǔ)言，將患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項目及某些非常規治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時(shí)內進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(cháng)到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現醫療過(guò)失行為，當班醫務(wù)人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過(guò)失行為或者發(fā)生醫療爭議時(shí)，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時(shí)向醫院相關(guān)職能部門(mén)報告，職能部門(mén)接報后，應立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(cháng)報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關(guān)醫務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)�化解矛盾，并主�?dòng)配合醫院處理善后工作。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 3

　　為全面提高我院醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。

　　一、組織機構

　　成立科室醫療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現、整改工作。

　　組長(cháng)：

　　副組長(cháng)：

　　二、醫療質(zhì)量控制內容

　　科室質(zhì)量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風(fēng)險監控六個(gè)部分。

　�。ㄒ唬┽t療指標

　　1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求；

　　2.麻醉死亡率≤0.02%；

　　3.臨床及藥物試驗、醫療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

　　3.急危重癥搶救成功率≥80%；

　　4.院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘；

　　5.甲級病案率≥90%；

　　6.藥品比例≤28%；

　　7.重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100%；

　　8.完成指令性任務(wù)比例100%；

　　9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

　　10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

　　11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

　　12.年醫療事故發(fā)生率0；

　　13.非危重病人死亡率≤0.02%；

　　14.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率100％；

　　15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

　　16.“三基”考核合格率100％；

　　17.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率≥98％；

　　18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監護)合格率100％；

　　19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

　　20.搶救設備完好率100％；

　　21.消毒滅菌合格率100％；

　　22.麻醉機性能完好率100％；

　　23.麻醉效果評級100%。

　�。ǘ�）規章制度

　　1.落實(shí)科級質(zhì)量管理組織建設制度

　�。�1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì )議，全面評價(jià)科室質(zhì)控工作。

　�。�2）不定期開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作，內容應包括本科室醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質(zhì)量隱患分析、持續改進(jìn)措施和加強醫療質(zhì)量控制措施等內容。

　　2.執行核心制度：醫務(wù)人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

　�。�1）首診負責制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請相關(guān)科室會(huì )診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì )診，根據會(huì )診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認真及時(shí)記錄會(huì )診意見(jiàn)。

　�。�2）查房制度：嚴格按照制度要求及時(shí)查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

　�。�3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進(jìn)行科內或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的`困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

　�。�4）會(huì )診制度：嚴格按照我院會(huì )診制度的要求執行，急會(huì )診在10分鐘內到達現場(chǎng)；院內普通會(huì )診24小時(shí)內完成；強調履行會(huì )診人員資質(zhì)；會(huì )診申請單書(shū)寫(xiě)符合醫院要求；我院專(zhuān)家到院外會(huì )診、邀請外院專(zhuān)家會(huì )診應在醫務(wù)處履行相關(guān)手續。

　�。�5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫師組織并主持，科主任或主治醫師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫師主持搶救，并及時(shí)報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時(shí)上報醫務(wù)處等部門(mén)。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

　�。�6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執行，杜絕脫崗現象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 4

　　中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施需要醫療機構制定一系列規范、標準和流程，對醫療過(guò)程進(jìn)行全的`管理和控制。具體來(lái)說(shuō)，中醫科醫療質(zhì)量與安全管理制度的實(shí)施包括以幾方：

　　1、制定中醫藥診療規范，規范醫療流程，確保中醫藥的診療質(zhì)量和安全性；

　　2、提高醫療服務(wù)水平，加強患者溝通和交流，提高患者的滿(mǎn)度和信任度；

　　3、規范醫療設備和醫療技術(shù)，確保醫療設備和醫療技術(shù)的安全性和有效性；

　　4、加強醫療安全管理，建健全醫療故報告和處理機制，防止醫療糾紛和故的發(fā)生；

　　5、加強醫療機構的管理和監督，提高醫療機構的整體競爭力卓、越、管、理、網(wǎng)。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 5

　　一、目的：

　　建立康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實(shí)施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務(wù)。

　　二、醫療質(zhì)量與安全管理組得設立及職責：

　　設立醫療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長(cháng)，就是康復醫學(xué)科醫療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導人，決定科室醫療質(zhì)量與安全管理得計劃與實(shí)施方案，持續改進(jìn)科室得醫療質(zhì)量與安全。

　　醫療質(zhì)量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：

　　1、臨床診療組

　�。ǎ保┬〗M職責：

　�、偻瓿杀驹\療小組得醫療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、

　�、谕瓿擅咳詹榉�。

　�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長(cháng)親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作。

　�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報告科主任，提出會(huì )診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、

　�、葑龊冕t患溝通，發(fā)現醫療缺陷、醫療不良事件及醫療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。

　�、尥瓿刹�歷得質(zhì)量控制。按病歷書(shū)寫(xiě)基本規范及時(shí)、準確地完成病歷書(shū)寫(xiě)，及時(shí)審簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學(xué)習處方管理辦法及書(shū)寫(xiě)規范，確保處方合格率達100％。

　�、叻e極參加院內組織得各種業(yè)務(wù)學(xué)習，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫師做好對下級醫師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫療技術(shù)水平；制定小組得業(yè)務(wù)學(xué)習計劃、科研工作，承擔相應得專(zhuān)題講座、

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持相關(guān)工作。

　�、谛〗M成員：康復醫師，負責完成相關(guān)工作。

　　2、醫院感染管理組

　�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得醫院感染管理工作，根據實(shí)際情況制定科室醫院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室醫院感染管理工作。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室得醫院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能，記錄相關(guān)資料。

　�、坌〗M成員：選取醫師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長(cháng)、副組長(cháng)共同制定科室醫院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長(cháng)培訓、考核全科各類(lèi)工作人員得醫院感染相關(guān)知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成員中還包括院感監控醫生與院感監控護士，負責履行主管部門(mén)對其制定得職責。

　　3、病案質(zhì)量管理組

　�。ǎ保┬〗M職責：負責開(kāi)展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監控管理流程與方案，并嚴格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫院主管部門(mén)反饋數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室得病案質(zhì)量。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名高年資醫生、護士長(cháng)擔任副組長(cháng)，高年資醫生負責科室醫生書(shū)寫(xiě)得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長(cháng)負責護理病案質(zhì)量得管理。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動(dòng)。各醫療組上級醫生負責檢查、修改下級醫生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行質(zhì)控、在醫生組中再選取一名醫生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節病歷、終末病歷，針對自查存在得問(wèn)題及醫院主管部門(mén)反饋得問(wèn)題通知責任醫生及時(shí)整改，記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在得問(wèn)題進(jìn)行總結、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動(dòng)提供依據。

　　4、抗菌藥物臨床應用管理組

　�。�1）小組職責：負責開(kāi)展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執行，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結、提出整改措施，持續改進(jìn)科室抗菌藥物得合理應用。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責每月主持召開(kāi)科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務(wù)、

　�、诟苯M長(cháng)：選取一名醫生擔任副組長(cháng)，負責培訓、考核科室醫生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫院主管部門(mén)反饋得數據資料進(jìn)行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動(dòng)提供依據。

　�、坌〗M成員：設立醫生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動(dòng)；各醫療組上級醫生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。

　　5、醫療安全（不良）事件管理組

　�。�1）小組職責：負責監督、自查科室醫療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進(jìn)措施，促進(jìn)科室醫療質(zhì)量與安全得到持續改進(jìn)。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為科主任，負責主持召開(kāi)科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落實(shí)醫療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。

　�、诟苯M長(cháng)：選取醫師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長(cháng)。擔任副組長(cháng)得醫師組人員負責監督醫師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得治療師組人員負責治療師組醫療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長(cháng)得護理組人員負責護理組醫療安全（不良）事件得上報與登記；

　�、坌〗M成員：選取醫師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長(cháng)監督各組醫療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫療安全（不良）事件管理活動(dòng)。

　�。�、護理質(zhì)量與安全管理組

　�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續改進(jìn)護理質(zhì)量與安全。

　�。�2）小組人員設立與職責：

　�、俳M長(cháng)：組長(cháng)為護士長(cháng)，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實(shí)科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)、

　�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長(cháng)進(jìn)行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關(guān)資料。

　　三、醫療質(zhì)量與安全管理得方法

　　遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實(shí)施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進(jìn)（Action）。

　　P—計劃：在醫院領(lǐng)導下，制定科室醫療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫療質(zhì)量與安全管理指標及目標、

　　D－實(shí)施：醫療質(zhì)量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執行，并落實(shí)到具體得人員。

　　C－檢查：根據計劃對監測項目進(jìn)行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執行、

　　A—改進(jìn)：根據檢查結果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留得問(wèn)題轉下一循環(huán)解決。

　　四、科室醫療質(zhì)量與安全管理得監測項目

　　平均住院日、平均病床周轉次數、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫院感染管理、醫療安全（不良）事件、住院超過(guò)３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。

　　五、康復醫學(xué)科保障醫療安全十大原則

　　1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫學(xué)科診治對象門(mén)診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關(guān)科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查再下診斷。

　　2、簽署知情同意書(shū)入院時(shí)護士應向患方講解住院須知，主管醫師讓患方簽署康復治療知情同意書(shū)。

　　3、醫患溝通患者入院后，醫患之間應保持良好得溝通，主管醫師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫師建議得治療或檢查，主管醫師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

　　4、保護患者隱私醫師、治療師、護士、進(jìn)修生、實(shí)習生、研究生、住院醫師、護工在檢查、治療、護理患者時(shí)應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。

　�。�、先評定后治療醫師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫師在病歷中記錄評定結果。

　�。�、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫師必須與相關(guān)治療師一起，在組內、科內討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診

　　7、安全第一治療師、護士、醫師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺(jué)運動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時(shí)，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習生與住院醫師，各組組長(cháng)應先進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)、康復治療技術(shù)規范操作等與本組工作相關(guān)得部門(mén)規范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。

　�。�、醫療文書(shū)質(zhì)控醫師、治療師、護士必須及時(shí)、準確記錄各類(lèi)醫療文書(shū)，各組組長(cháng)負責質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫師整改。

　　10、醫療應急成立科室醫療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫療應急；原則：風(fēng)險共擔、集思廣益、沉著(zhù)冷靜、團結協(xié)作、及時(shí)正確應急、

　　六、康復醫師醫療與質(zhì)量安全管理規定

　�。�、接診制度門(mén)診醫師負責接待門(mén)診患者、確定治療方案、開(kāi)處方與治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開(kāi)醫囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項；主管醫師因上課、門(mén)診與休假不在病房時(shí)由住院總醫師或值班醫師負責。

　　2、醫療安全制度醫師必須向患者說(shuō)明病情、診療計劃及醫保報銷(xiāo)情況，簽署自費協(xié)議書(shū)、授權委托書(shū)、康復治療知情同意書(shū)；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動(dòng)感覺(jué)障礙患者必須在病歷中強調專(zhuān)人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫院得三級查房制度查房，各組醫師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。

　　3、交班制度住院總醫師、各醫師與值班醫師必須參加每日晨交班；值班醫師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫師。每日交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。

　�。�3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。

　�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項交班對象就是主管治療師。

　　4、修訂醫囑制度各組醫師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫囑，并及時(shí)通知護士與相關(guān)治療師實(shí)施。

　　5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時(shí)了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時(shí)將各種檢查報告向患者與上級醫師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。

　　6、康復教育制度醫師對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出院注意事項。

　　7、醫師質(zhì)量保證基本程序

　�。ǎ保�專(zhuān)題講座日：每周至少１次。

　�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者２4小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　�。�3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫師及時(shí)整改。

　�。�、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。

　　七、康復治療師醫療質(zhì)量與安全管理規定

　　1、組工作制：治療師與患者主管醫生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。

　　2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專(zhuān)人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復治療方案，所有治療由治療師進(jìn)行或在治療師得監護下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治療或康復活動(dòng)。

　　3、治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說(shuō)明當日訓練內容及需注意事項，治療過(guò)程中盡量與患者溝通。

　　4、交班：每日晨交班，交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）因故臨時(shí)停止治療患者得交班。

　�。�3）治療方案變動(dòng)得交班。

　�。�、熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時(shí)跟主管醫生溝通，待醫生開(kāi)具醫囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯報，并與主管醫生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實(shí)施、

　�。�、患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應向主管醫生說(shuō)明并記錄、簽字、

　　7、對出入院患者進(jìn)行康復教育，交代出入院注意事項。

　　8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個(gè)月與療效差得患者每周１次評定，具體時(shí)間根據情況決定；新入院患者２4小時(shí)內評定；出院患者，出院前72小時(shí)內評定，各主管醫師負責主持（醫生因故不在病房時(shí)，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　9、治療時(shí)注意保護患者隱私。

　　10、注意各種治療設備及電源安全使用、

　　1１、保持治療室床、椅子得穩定，若有損壞，及時(shí)維修，以防患者摔倒。

　　12、治療患者多時(shí)，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、

　　13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。

　　14、執行其它醫療核心制度相關(guān)規定。

　　八、康復醫學(xué)護士醫療與質(zhì)量安全管理規定執行護理核心制度等相關(guān)規定。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 6

　　第一項 首診負責制度

　　1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)。

　　2、首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時(shí)，應及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。

　　3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會(huì )診或報告醫務(wù)科組織會(huì )診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送。

　　5、被邀會(huì )診的科室醫師須按時(shí)會(huì )診，執行醫院會(huì )診制度。會(huì )診意見(jiàn)必須向邀請科室醫師書(shū)面交待。

　　6、兩個(gè)科室的醫師會(huì )診意見(jiàn)不一致時(shí)，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見(jiàn)，由首診醫師負責處理并上報醫務(wù)科或總值班協(xié)調解決，不得推諉。

　　7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應的處理并及時(shí)做病歷記錄。

　　8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時(shí)機。

　　9、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉運有關(guān)規定，進(jìn)行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

　　10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專(zhuān)業(yè)患者，預檢分診時(shí)應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì )診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關(guān)科室會(huì )診。

　　11、對符合轉重癥醫學(xué)科繼續治療條件的，首診醫師需及時(shí)聯(lián)系重癥醫學(xué)科，并辦理相關(guān)轉科事宜。

　　12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過(guò)程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關(guān)科室的責任。

　　第二項 三級查房制度

　　查房實(shí)行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書(shū)寫(xiě)三級醫師查房記錄，一級醫師書(shū)寫(xiě)二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關(guān)文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。

　　1、三級醫師查房規定

　�。�1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進(jìn)修醫師、護士長(cháng)和有關(guān)人員參加。

　�。�2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì )診。

　�。�3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實(shí)踐、不斷提高醫療水平。

　�。�4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

　�。�5）聽(tīng)取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的.意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫師查房規定

　�。�1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應有本病房住院醫師、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師、責任護士參加。

　�。�2）對所管病人分組進(jìn)行系統查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　�。�3）對危重病人應每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

　�。�4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

　�。�5）疑難危急病例或特殊病例，應及時(shí)向科主任匯報并安排上級醫師查房。

　�。�6）對常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結合實(shí)際，系統講解，不斷提高下級醫師的業(yè)務(wù)水平。

　�。�7）負責修改和指導一級醫師書(shū)寫(xiě)的各種醫療記錄，以提高書(shū)寫(xiě)水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進(jìn)度及醫囑執行情況、治療效果，發(fā)現問(wèn)題，糾正錯誤。

　�。�8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì )診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

　�。�9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院?jiǎn)?wèn)題。

　�。�10）注意傾聽(tīng)醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護士長(cháng)搞好病房管理。

　　3、一級醫師查房規定

　�。�1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數，發(fā)現新的病情變化及時(shí)處理。

　�。�2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級醫師匯報。

　�。�3）及時(shí)修改被帶教醫師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

　�。�4）向實(shí)習醫師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　�。�5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對醫療、護理和管理方面的意見(jiàn)。

　�。�6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

　　第三項 會(huì )診制度

　　會(huì )診制度是為了加強各科室間的醫療協(xié)作，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請會(huì )診。

　　1、會(huì )診醫師須做到：

　�。�1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　�。�2）會(huì )診醫師須詳細記錄會(huì )診意見(jiàn)，提出具體診療意見(jiàn)并開(kāi)出本科醫囑，會(huì )診記錄包括會(huì )診意見(jiàn)和建議、會(huì )診醫師的科室、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等；

　�。�3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 7

　　一、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

　　1、設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )，要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。

　　2、院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它醫院領(lǐng)導干部應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門(mén)主任全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作，是本科室醫療質(zhì)量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　　1、醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是全面、系統的書(shū)面計劃，能夠監督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫療、護理、醫技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

　　2、質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的'核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。

　　2、對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。

　　五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。

　　七、建立與完善醫療質(zhì)量管理實(shí)行責任追究的制度、形成醫療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)為對象的不良事件報告系統，能夠把發(fā)現的缺陷，用于對醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)工作。

　　十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 8

　　一、醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門(mén)規定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會(huì )診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規定。提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。

　　五、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關(guān)于醫療技術(shù)準入有關(guān)規定，規范醫療技術(shù)準入和醫師、護士的執業(yè)行為，執行醫院有關(guān)規定。

　　六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的`語(yǔ)言，將患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢(xún)；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項目及某些非常規治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時(shí)內進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長(cháng)到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現醫療過(guò)失行為，當班醫務(wù)人員及科室領(lǐng)導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過(guò)失行為或者發(fā)生醫療爭議時(shí)，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時(shí)向醫院相關(guān)職能部門(mén)報告，職能部門(mén)接報后，應立即進(jìn)行調查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管院長(cháng)報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十一、科室負責人及相關(guān)醫務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)�化解矛盾，并主�?dòng)配合醫院處理善后工作。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 9

　　醫療質(zhì)量與安全是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益；為更好的服務(wù)于患者，在科主任的領(lǐng)導下，特制定本科室工作制度。

　　1、住院病人需憑醫師開(kāi)具的住院證，完成入院手續后入院。

　　2、對新入院的病員，科室醫師及護士應根據病情及時(shí)診治不得無(wú)故拖延，并按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》規定書(shū)寫(xiě)好病歷和各種記錄。

　　3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時(shí)請相關(guān)科室會(huì )診，協(xié)助會(huì )診醫師進(jìn)一步處理病員；對需手術(shù)的病員，術(shù)前作好醫患溝通，讓患者了解手術(shù)的利弊，由患者或家屬選擇是否手術(shù)及手術(shù)方式，術(shù)前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術(shù)后告知患者或家屬病情轉歸情況，使其安心修養。

　　4、科室各級人員應認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術(shù)操作規范。每周抽查病歷（重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況）一次并通報檢查結果；每月最后一周周五定期召開(kāi)科室醫療質(zhì)量與安全會(huì )議，并提出改進(jìn)措施。

　　5、骨科成立關(guān)節，脊柱，創(chuàng )傷三個(gè)治療小組，各組組長(cháng)由獲得副主任醫師以上職稱(chēng)者擔任，負責本組病例的診治工作。

　　6、值班醫師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時(shí)查看；住院醫師上下午各查房一次；主治醫師每日查房一次；主任（副主任）醫師每周查房一到二次；（急）會(huì )診由住院總醫師負責，及時(shí)完成他科會(huì )診請求。

　　7、嚴格執行醫療核心制度，重點(diǎn)監管術(shù)前討論制度，嚴格掌握手術(shù)指征，保障醫療安全。

　　8、需出院的病員，主管醫師須在當天上午12時(shí)前。開(kāi)具出院醫囑，病員辦好出院手續后方可離院。

　　9、門(mén)診醫師嚴格執行醫院門(mén)診工作制度，嚴格執行首診醫師負責制，規范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專(zhuān)科收治患者；維護骨科門(mén)診良好的形象。

　　10、模范執行《醫德規范》，堅持病人第一，文明行醫，禮貌待患，不以醫謀私的工作作風(fēng)。

　　11、加強全科醫護人員基礎理論學(xué)習，對不同對象采取不同的方式和要求，經(jīng)常開(kāi)展基本技術(shù)的.訓練。使全科人員技術(shù)精益求精。各級醫師和護理人員要密切配合，加強與手術(shù)室﹑醫技科室等相關(guān)科室之間的密切聯(lián)系。認真搞好教學(xué)工作，提高年輕醫師的技術(shù)水平，培養教育好實(shí)習生﹑進(jìn)修生。

　　12、加強對全科醫護人員的醫療安全教育，嚴防差錯事故發(fā)生，正確處理差錯事故，認真總結經(jīng)驗教訓，使骨科醫療質(zhì)量與安全不斷提高。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 10

　　全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術(shù)水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關(guān)醫療安全的規章制度，保證實(shí)現醫療安全，特制定本制度。

　　一、利用職工會(huì )、晨會(huì )等開(kāi)展多種形式的安全教育。

　　二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。

　　三、工進(jìn)行“三級”安全教育。

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　　1、新進(jìn)人員需經(jīng)過(guò)院領(lǐng)導辦公室、醫務(wù)科、護理部和院感科進(jìn)行崗前培訓；

　　2、醫療安全教育內容包括：學(xué)習醫療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的`預防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。

　�。ǘ�）科室、崗位教育

　　科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術(shù)操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

　�。ㄈ�）現場(chǎng)教育

　　現場(chǎng)安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點(diǎn)，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。

　　四、全員安全教育

　　1、醫院必須對各級管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓，主要學(xué)習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經(jīng)驗教訓等內容。

　　2、對醫院、科室內部崗位調動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級和現場(chǎng)安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

　　五、新項目、新技術(shù)的開(kāi)始教育

　　在新項目。新技術(shù)開(kāi)展前，新設備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。

　　六、特種作業(yè)人員教育

　　特種作業(yè)人員必須按（1999年，國家經(jīng)貿委令第13號）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓、考核沒(méi)去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。

　　七、事故教育

　　1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進(jìn)行醫療安全培訓學(xué)習。

　　2、發(fā)生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現場(chǎng)培訓學(xué)習，吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。

　　3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。

　　八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì )上檢查醫療安全情況等制度，對職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

　　九、醫療質(zhì)量安全管理委員會(huì )定期對安全教育制度執行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習有否記錄。

　　醫療質(zhì)量安全管理制度 11

　　一、首診負責制度

　　1、凡掛號病人，第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科、傳染病報告等工作負責。

　　2、首診醫師必須詳細詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見(jiàn)；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級醫師或有關(guān)科室醫師會(huì )診。

　　3、首診醫師下班時(shí)，將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應及時(shí)報告上級醫師和科主任組織會(huì )診與處理，必要時(shí)報告醫務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì )診，收治或轉入相應科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務(wù)人員陪同護送；如因本醫院條件所限，確需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長(cháng)批準同意后方可轉院。

　　5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì )診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　6、醫務(wù)部負責首診負責制的.督察工作，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理和通報。

　　二、雙向轉診制度

　　為著(zhù)力解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，充分合理利用現有醫療衛生資源，提高農村醫療衛生服務(wù)質(zhì)量，確保人民群眾醫療安全，使老百姓得到“無(wú)縫式”的健康服務(wù)，特制定分級醫療和“雙向轉診”制度。

　　1、建立本院與縣醫院合理的分工協(xié)作關(guān)系，根據患者自愿和病情需要，實(shí)施分級醫療和雙賂轉診制度。一般常見(jiàn)病、多發(fā)病在本院治療，大病則轉向市級醫院，做到“小病不出社區、大病及時(shí)轉診”。

　　2、本院在醫療衛生服務(wù)過(guò)程中，凡遇到危、急、難、重病病人，不宜就地診治時(shí)，應及時(shí)和縣醫院聯(lián)系，并轉送或者請上級會(huì )診。

　　3、本院在孕產(chǎn)婦系統管理中，凡所有篩檢出的高危孕產(chǎn)婦，應及時(shí)轉送到縣定點(diǎn)診治單位實(shí)施進(jìn)一步管理，以確保孕產(chǎn)婦安全。

　　4、本院限于醫療條件而不能開(kāi)展的診療、檢查項目，應及時(shí)介紹患者到縣級以上醫院進(jìn)行診療和檢查。

　　5、縣醫院對本院轉送的危、急、重病人和高危孕產(chǎn)婦，應及時(shí)組織會(huì )診，開(kāi)通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實(shí)為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

　　6、縣醫院免費承擔對本院衛技人員的進(jìn)修、培訓任務(wù)，并不定期組織醫療來(lái)本院開(kāi)展業(yè)務(wù)講座，幫助本院培養衛生人才。

　　7、縣醫院應及時(shí)向本院提供所轉送病人的有關(guān)信息，介紹患者到本院繼續康復治療。

　　三、三級醫師查房制度

　　1、建立我院三級醫師治療體系，實(shí)行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

　　2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關(guān)人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負責制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房一般由晚班醫師完成。

　　3、對急危重患者，住院醫師應隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）來(lái)院查房并指導診治。

　　4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時(shí)內查看患者，主治醫師應在48小時(shí)內查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫師（副主任醫師）應在72小時(shí)內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見(jiàn)。

　　5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問(wèn)題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

　　6、節假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫師查房。

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