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病歷書(shū)寫(xiě)管理制度（通用15篇）
隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步，各種制度頻頻出現，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，下面是小編幫大家整理的病歷書(shū)寫(xiě)管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 1
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
三級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)為醫政科質(zhì)控辦，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx]193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后，經(jīng)治醫師應及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 2
(一)病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書(shū)寫(xiě)內容應客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明;格式規范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉，用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點(diǎn)符號正確;文字不超過(guò)格線(xiàn);若出現錯別字時(shí)，應在錯字(句)上用雙橫線(xiàn)劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。
(四)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文，但疾病名稱(chēng)不能中外文混用，如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國家規定和國際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。
(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫(xiě)的醫療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的`化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫務(wù)人員有審查、修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責任，修改時(shí)，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應符合《國際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的，應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并注明搶救完成時(shí)間和補記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對按照有關(guān)規定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實(shí)習醫生、試用期住院醫師、未經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權委托書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。
(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢(xún)�；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱(chēng)，正常結果用藍黑墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開(kāi)出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫師應及時(shí)檢查回收，不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病，按規定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應及時(shí)收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng )性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。
(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。
(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁(yè)碼，病程記錄每頁(yè)應有病人姓名和住院號。
(十七)醫療文書(shū)中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm，采用書(shū)頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發(fā)行的《中醫病歷規范》要求書(shū)寫(xiě)。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 3
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的.醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 4
一、監控組織
�。ㄒ唬┰O立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
�。ǘ└骺剖页闪⑨t療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
�。ǘ╇娮硬v應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
�。ㄒ唬┗A教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的`工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
�。ㄈ┙K末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。ㄋ模┳o理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
�。ㄒ唬┏霈F乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
�。ǘ┏霈F丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
�。ㄈ┮蚧�、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
�。┽t院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
�。ㄆ撸┓瞾G失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
�。ò耍┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
�。ň牛┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 5
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的'，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 6
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。
�。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時(shí)，應當有病案室工作人員和申請者在場(chǎng)，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛�、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的`醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫務(wù)科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個(gè)月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門(mén)規定向申請者收取工本費，并出據發(fā)票。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 7
一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷(xiāo)毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時(shí)，應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí)，持規定的`相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 8
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書(shū)寫(xiě)，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病人出院后的`住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史，準確記錄，如出現因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報銷(xiāo)的，由當事人負責。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見(jiàn)，常規檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 9
一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求：
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院
后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》）。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的`重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 10
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的.，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 11
一、醫院醫療質(zhì)量委員會(huì )負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢(xún)和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫院病歷質(zhì)控小組負責對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評審，對不符合質(zhì)量要求的'病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專(zhuān)管醫生和專(zhuān)管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁(yè)各項目的填寫(xiě)是否正確、完整，如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時(shí)通知有關(guān)醫務(wù)人員填補或更正。對問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷，應提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書(shū)寫(xiě)規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應對每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認達標后，在五個(gè)工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開(kāi)。
(三)除醫院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開(kāi)。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 12
一、目的
病歷是臨床實(shí)踐的原始記錄，是現代醫學(xué)的法定文件，是醫療教學(xué)科研的基本資料，是衡量醫院管理水平，考察醫院醫療質(zhì)量的主要指標，而病歷書(shū)寫(xiě)又是臨床醫師必須掌握的一項基本功，為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，提高各級醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平、病歷書(shū)寫(xiě)水平，確保醫療安全，促進(jìn)醫療教學(xué)、科研工作的.全面發(fā)展，特制定病歷書(shū)寫(xiě)考核辦法。
二、原則
結合我院管理體制，嚴格標準，嚴格要求，嚴格考核，建立院科兩級考核系統，直接與科室、個(gè)人獎金掛鉤，并作為外出學(xué)習、進(jìn)修、職稱(chēng)升降和提拔使用的參考依據。
三、考核標準
住院病歷以山西省衛生廳出版的《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為考核標準。
四、考核范圍
凡我院現行使用的住院病歷、門(mén)診病歷、急診科觀(guān)察室病歷及各種檢查單(申請單、報告單及處方)均在考核之列。
五、考核辦法
1、按三級醫師負責制的要求，做到層層參與，逐級負責，人人有責，在病歷考核的內容中重點(diǎn)是書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準確、連續和規范，要注重對醫療技術(shù)投入情況及疾病演變情況的記錄。
2、結合目前我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量現狀，為加快病歷書(shū)寫(xiě)水平的提高，規定各科甲級病歷必須達到90％以上，如低于此標準，每出現一份乙級病歷扣科室人均2分，如乙級病歷每月積累6分以上，停發(fā)個(gè)人獎金，限期提高，按見(jiàn)習醫師使用。
3、丙級病歷一律不得歸檔，必須責令經(jīng)治醫師在24小時(shí)內重整再行評級。
4、門(mén)診病歷要求重點(diǎn)扼要，項目齊全，字跡清楚，并根據初復診病歷要求認真書(shū)寫(xiě)。如有缺失，按規定逐條對照扣除相應的分值。
5、急診觀(guān)察病歷要求按所設項目填寫(xiě)，如有重要缺項及未按時(shí)記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。
6、各種檢查單、報告單、申請單、回報單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規范，無(wú)涂改、無(wú)缺項、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時(shí)扣個(gè)人10元。
7、各種病歷中，涉及護理人員填注和書(shū)寫(xiě)部分，由各科護士長(cháng)負責，由此影響病歷質(zhì)量的，按護理部考核方法扣分。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 13
一、基本要求
(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。
(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。
(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。
二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(yè)(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間
4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法
�、七M(jìn)一步診治的措施
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh
9、醫師簽全名(楷書(shū))
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現的'陽(yáng)性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。
7、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法。
�、七M(jìn)一步診治的措施。
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 14
一、住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。
2、入院記錄由住院醫師或進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)，應在病人入院后24小時(shí)內完成。
3、對住院病歷中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫師、實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。
2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。
3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。
4、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書(shū)寫(xiě)要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jì)热荨?/p>
2、表格式病歷由住院醫師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫師填寫(xiě)。
3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。
四、康復住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：
康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書(shū)寫(xiě)應突出以下特點(diǎn)和要求：
1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問(wèn)題，明確康復目標，擬訂康復計劃。
2、側重功能評估，要對運動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的'評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點(diǎn)。
3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。
4、綜合性康復病歷由康復醫師書(shū)寫(xiě)，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師簽全名。
5、分科性康復病歷由專(zhuān)科治療師書(shū)寫(xiě)，內容有病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評估、診斷、現存問(wèn)題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。
五、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀(guān)察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會(huì )診意見(jiàn)，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經(jīng)治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時(shí)記錄。
2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內由評價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評估、診斷、現存問(wèn)題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀(guān)察，療程的進(jìn)展，不良反應及并發(fā)癥等，會(huì )診、交接班、評價(jià)會(huì )、轉科均應記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì )診、交接班、評價(jià)會(huì )、轉科應及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應隨時(shí)記錄。
3、手術(shù)患者的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結均應及時(shí)、詳細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫(xiě)出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫師負責記錄在病程記錄內。
5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。
6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，并抄于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師或當班醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。
7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
病歷書(shū)寫(xiě)管理制度 15
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的'要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)科保管，封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
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