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病歷書(shū)寫(xiě)制度
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是國家機關(guān)、社會(huì )團體、企事業(yè)單位，為了維護正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開(kāi)展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的病歷書(shū)寫(xiě)制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
病歷書(shū)寫(xiě)制度1
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
（一）基礎教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的'培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷書(shū)寫(xiě)制度2
病歷是病情發(fā)展和醫療過(guò)程的真實(shí)記錄，是醫療、教學(xué)、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫療事故處理的重要法律依據。為進(jìn)一步加強醫院病歷書(shū)寫(xiě)與管理規范化，特制定《陜西醫學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫院病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度》，具體內容如下：
一、病歷書(shū)寫(xiě)制度
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)的一般要求：
1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語(yǔ)句通順、標點(diǎn)正確、內容完整、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚、無(wú)錯別字及自造字。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙橫線(xiàn)劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標明。各項記錄結束后醫生應簽署可辨認的全名。
2、各種癥狀、體征均須應用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。
4、簡(jiǎn)化字應按國務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規定書(shū)寫(xiě)。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國際符號。
6、日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)格式為:年-月-日時(shí)間，舉例19xx-07-30 1am。
7、病歷的每頁(yè)均應填寫(xiě)病人姓名、住院號和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫(xiě)病人姓名、性別、住院號及日期。
8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫特色。
�。ǘ╅T(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
2、初診必須系統檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復診，應作全面查體，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。
4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過(guò)去診斷相同可寫(xiě)“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會(huì )診或全科會(huì )診，詳細記載會(huì )診內容及今后診斷，以便復診時(shí)參考。
5、病歷副頁(yè)及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準寫(xiě)“成”字。
6、根據病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，醫師簽全名。未經(jīng)診治病人，醫師不得開(kāi)診斷證明書(shū)。
7、門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。
8、門(mén)診醫師對轉診患者應負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。
�。ㄈ┘痹\病歷書(shū)寫(xiě)要求：
原則上與門(mén)診病歷相同，但應突出以下幾點(diǎn)：
1、應記錄就診時(shí)間和每項診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至時(shí)、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師的會(huì )診或轉接等內容。
4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀(guān)察記錄，以不延誤搶救為前提。
�。ㄋ模┳≡河涗洉�(shū)寫(xiě)要求：
1、住院記錄由有處方權的執業(yè)醫師書(shū)寫(xiě)，進(jìn)修醫師在醫院認定其能夠勝任本專(zhuān)業(yè)工作后方可書(shū)寫(xiě)病歷。
2、對新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、實(shí)驗室及器械檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內完成。因搶救危重病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷者可在搶救結束后6小時(shí)據實(shí)補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時(shí)間應當記錄到分鐘。
4、住院病歷必須由上級醫師及時(shí)審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫(xiě)。
�。ㄎ澹┰俅稳朐翰v和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應注明本次為“第X次住院”。
2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。
3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。
�。┍砀袷讲v的書(shū)寫(xiě)要求與格式：
1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部?jì)热荨?/p>
2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
3、表格式病歷應書(shū)寫(xiě)病歷摘要。
�。ㄆ撸┎v中其它記錄的`書(shū)寫(xiě)要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時(shí)內完成，由經(jīng)治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀(guān)察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會(huì )診意見(jiàn)，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經(jīng)治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次。
2、手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后小結，均應及時(shí)、詳細地寫(xiě)入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫(xiě)出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫師負責記錄在病程記錄內。
4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(cháng)批準。
5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。死亡記錄由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，上級醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。
6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
7、病歷書(shū)寫(xiě)原則參照第六版《診斷學(xué)》（人民衛生出版社），具體內容參照陜西省衛生廳20xx版《病歷書(shū)寫(xiě)規范》。
二、病歷管理制度
�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。
�。ǘ┽t院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門(mén)診病歷由患者自行保管。
�。ㄈ┗颊咴谧≡浩陂g，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時(shí)內歸入住院病歷。
�。ㄋ模⿵娬{病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔
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