病歷管理制度(15篇)
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，制度使用的頻率越來(lái)越高，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，以下是小編精心整理的病歷管理制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
病歷管理制度1
一、醫院醫療質(zhì)量委員會(huì )負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢(xún)和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質(zhì)控小組負責對病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專(zhuān)管醫生和專(zhuān)管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁(yè)各項目的.填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時(shí)通知有關(guān)醫務(wù)人員填補或更正。對問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的病歷,應提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書(shū)寫(xiě)規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認達標后,在五個(gè)工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
(三)除醫院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書(shū)寫(xiě)醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開(kāi)。
病歷管理制度2
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的`，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度3
一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時(shí)內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續，認真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫務(wù)科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關(guān)統計資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(cháng)期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類(lèi)、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時(shí)的供應醫療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的.，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫務(wù)科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時(shí)，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規定復印相關(guān)資料，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門(mén)間的流動(dòng)，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度4
第一章 總則
第一條 為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿(mǎn)足臨床工作需要,保障醫療質(zhì)量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。
第二條 實(shí)施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。
第三條 電子病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實(shí)現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪(fǎng)問(wèn)和在線(xiàn)幫助,并圍繞提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統。
第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛生計生行政部門(mén)(含中醫藥管理部門(mén))負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員,負責電子病歷相關(guān)信息系統建設、運行和維護等工作;具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員,負責電子病歷的業(yè)務(wù)監管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷創(chuàng )建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關(guān)法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門(mén)規定的條件。
第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數據應當符合相關(guān)行業(yè)標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專(zhuān)有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進(jìn)行身份認證,可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統應當采用權威可靠時(shí)間源。
第三章 電子病歷的'書(shū)寫(xiě)與存儲
第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),應當遵循客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范的原則。
門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗報告、醫學(xué)影像檢查資料等。
住院病歷書(shū)寫(xiě)內容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確�；颊呋拘畔⒓捌溽t療記錄的真實(shí)性、一致性、連續性、完整性。
第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進(jìn)行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢(xún)、可追溯。
第十五條 醫務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。
第十六條 電子病歷系統應當設置醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)、審閱、修改的權限和時(shí)限。
實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業(yè)資格的上級醫務(wù)人員審閱、修改并予確認。
上級醫務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內容時(shí),電子病歷系統應當進(jìn)行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時(shí)間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫療機構應當按照病歷管理相關(guān)規定,在患者門(mén)(急)診就診結束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫療機構醫務(wù)部門(mén)批準后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫療機構可以對知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。
第十九條 門(mén)(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。
呈現的電子病歷應當顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。
第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務(wù)。
醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫療機構病歷管理專(zhuān)用章。
第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務(wù)。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時(shí),應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對電子病歷共同進(jìn)行確認,并進(jìn)行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿(mǎn)足以下技術(shù)條件及要求:
(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統內讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢(xún)、可追溯;
(四)其他有關(guān)法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門(mén)規定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務(wù)人員按照規定完成后,再對新完成部分進(jìn)行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規范所稱(chēng)的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。
第二十七條 本規范所稱(chēng)電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務(wù)人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監管的行政管理人員。
第二十八條 本規范所稱(chēng)電子病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員使用電子病歷系統,對通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
第二十九條 省級衛生計生行政部門(mén)可根據本規范制定實(shí)施細則。
第三十條 《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發(fā)〔20xx〕18號)同時(shí)廢止。
第三十一條 本規范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度5
一、住院病人病歷應由護士長(cháng)進(jìn)行管理，護士長(cháng)不在時(shí)由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行
二、患者住院期間的.病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊�，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度6
一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門(mén)診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。
二、門(mén)診和住院病人應有完整的'病歷。門(mén)診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門(mén)診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫師和護士長(cháng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。
3、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
病歷管理制度7
�。↖）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)部門(mén)及時(shí)處理。
�。�2）患者的住院病歷由所在病房統一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時(shí)內納入住院病歷，住院患者醫學(xué)影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。
�。�3） 因醫療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應當指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。病人轉移時(shí)，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時(shí)，病房應當指定專(zhuān)人負責保管醫療記錄不得出借。
�。�4） 病房醫務(wù)人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的'名醫務(wù)人員和醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無(wú)效。
�。�5）醫療、科研、教學(xué)，醫院醫務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續，并在2周內歸還。逾期未歸還的.，按違規行為處罰。
�。�6）我院醫務(wù)人員嚴禁幫助患者違反規章制度復制或復制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，不良后果自負。
�。�7）醫療事故處理程序病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫生和患者都在場(chǎng)-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度8
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
�。ǘ┽t師應當嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
�。ㄎ澹┦謱�(xiě)的病歷文書(shū)出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫療文書(shū)出現錯字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級醫務(wù)人員應在規定時(shí)限內審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷資料。
�。┎v應當按照規定的內容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽字。實(shí)習醫務(wù)人員、進(jìn)修醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)醫院注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥�(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的.陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記錄于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ╅g隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應當寫(xiě)明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫(xiě)日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
�。┱埱笏茣�(huì )診，應當將請求會(huì )診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅�(huì )診醫師應當在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍╅T(mén)（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T(mén)（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。
三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ⿻�(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時(shí)內完成，急診應當即刻檢查填寫(xiě)。
�。ㄈ┳≡横t師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O有實(shí)習醫師，亦可由實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲�(xiě)再次入院病歷。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時(shí)內進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄，上級醫師應當及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍┛苾然蛉盒詴�(huì )診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會(huì )診者，由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽字。
�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術(shù)記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師寫(xiě)出交班小結于病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應當記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
病歷管理制度9
為切實(shí)維護患者的合法權益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng )建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。
一、住院病歷復印時(shí)間:
根據我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷復印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。
三、病歷復印合法人員:根據相關(guān)法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的`隱私,其他人員無(wú)權復印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構委派工作人員。
四、復印病歷必須向醫院提供以下有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、病歷復印的內容:
醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門(mén)查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續,由醫務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀(guān)病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。
八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導、負責人或當班工作人員直接與醫務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規定辦理。
九、發(fā)生醫療事故爭議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。
十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。
病歷管理制度10
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；
3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；
（二）各科室成立醫療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(cháng)，護士長(cháng)任副組長(cháng)，高年資醫師任質(zhì)控醫師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
（一）嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
（一）基礎教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的.實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
（二）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。
�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2．各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
（四）護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績(jì)效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分；
超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷管理制度11
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的`病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
病歷管理制度12
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（20xx年版》等法律法規，結合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人保密的資料應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫師應及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長(cháng)歸檔時(shí)間，將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂
病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時(shí)交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景，查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續，有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應當要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū)；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院能夠為申請人復制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
�。�4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的`，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場(chǎng)的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應當在醫教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí)，應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進(jìn)行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
病歷管理制度13
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長(cháng)期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時(shí)透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)、血液透析知情同意書(shū)（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長(cháng)期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書(shū)（必要時(shí)）、血液透析知情同意書(shū)、病歷首次病程日志、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結
3.對于所有住院及急診留觀(guān)的透析患者，在每次血液透析結束后，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書(shū)及中心靜脈置管知情同意書(shū)（必要時(shí)）
5.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關(guān)輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開(kāi)始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，并如實(shí)記錄在醫囑單上
8.所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療的`患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時(shí)間及檢查項目
9.血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關(guān)輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長(cháng)期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來(lái)源
2、 透析日期、時(shí)間，透析次數
3、 應用的透析機及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實(shí)際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過(guò)置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監測結果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、在線(xiàn)尿素監測、血容量監測、再循環(huán)測定、內瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過(guò)程中及透后即可給予的藥物治療
10、監測并記錄患者在透析過(guò)程中血壓、心率情況，對于透析過(guò)程中患者出現的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結果
11、由護士記錄透析過(guò)程中透析通路的相關(guān)情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫生出具相關(guān)內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。
病歷管理制度14
一、病歷是醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中依職權制作的公文書(shū)證，具有重要的醫療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務(wù)院衛生行政部門(mén)衛醫發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務(wù)人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門(mén)、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門(mén)、急診醫療問(wèn)題向衛生院提出交涉意見(jiàn)，必須出示在我醫院就診的門(mén)、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時(shí)歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專(zhuān)人負責集中、統一保存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的`保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀(guān)性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀(guān)性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開(kāi)病區或進(jìn)行復印、復制，衛生院應指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時(shí)，應當有患者在場(chǎng)。
七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí)，應當出示法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務(wù)人員按規定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)之后。復印復制工作應有申請人在場(chǎng)情況下，由衛生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，衛生院應當在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀(guān)性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務(wù)科安排專(zhuān)人保管。如果在解決醫療事故爭議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應當在場(chǎng)。
病歷管理制度15
一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關(guān)；
二、受理復印或復制病歷資料申請時(shí)，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的'法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務(wù)人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時(shí)病案室工作人員應在場(chǎng)監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫務(wù)科、病案室均需登記備案。
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