醫院放射科醫療質(zhì)量管理規章制度
在快速變化和不斷變革的今天，制度的使用頻率逐漸增多，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。想學(xué)習擬定制度卻不知道該請教誰(shuí)？下面是小編為大家整理的醫院放射科醫療質(zhì)量管理規章制度，歡迎閱讀與收藏。
醫院放射科醫療質(zhì)量管理規章制度1
一.建立質(zhì)量管理目標：
提高影像專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價(jià)—危害—利益三方面的最優(yōu)化。
1.提高各級影像專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平；
2.改善影像科各專(zhuān)業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；
3.建立各種設備、各項指標的標準和評價(jià)方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀(guān)、正確的決策；
4.通過(guò)代價(jià)—危害—利益分析，以經(jīng)營(yíng)的觀(guān)點(diǎn)管理放射科。
二.放射科、
“射線(xiàn)防護與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱(chēng)管理小組）負責制定質(zhì)量保證管理制度和實(shí)施細則，負責科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。
三.管理小組以下列法規和文件為依據和準則
進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用射線(xiàn)診斷放射衛生防護及影像質(zhì)量保證管理規定》、《臨床技術(shù)操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童射線(xiàn)放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的線(xiàn)檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門(mén)為貫徹執行以上法規而做出的有關(guān)規定和實(shí)施細則，同時(shí)認真執行醫院的有關(guān)規定。
四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節。
衛生部醫政司編撰的《臨床技術(shù)操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。管理小組要組織全科人員認真學(xué)習，并經(jīng)常監督檢查執行情況。
五.根據我院實(shí)際情況，放射科分為普放及ct兩個(gè)組。ct室由從事多年ct工作的醫師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養一專(zhuān)多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治以上的ct醫師審核簽發(fā)。ct室醫師要負責審查簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專(zhuān)業(yè)組每天各由一名醫師值班。
六.ct掃描方案和是否增強由醫師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫師書(shū)寫(xiě)診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時(shí)請其它醫師會(huì )診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強全過(guò)程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現過(guò)敏或毒性反應，應立即處理，同時(shí)聯(lián)系急診科派人參加處理。
七.堅持集體讀片和會(huì )診制度。每周四為讀片時(shí)間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動(dòng)請上級醫師或其它醫師進(jìn)行會(huì )診。凡是要求會(huì )診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見(jiàn)。參加會(huì )診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見(jiàn)。首診醫師綜合分析會(huì )診意見(jiàn)后寫(xiě)出診斷報告，并由參加會(huì )診的上級醫師審核簽發(fā)。
八.從事放射診斷不滿(mǎn)三年的住院醫師的診斷報告要經(jīng)主治醫師以上人員簽發(fā)，所有住院醫師的ct診斷報告需經(jīng)主治醫師以上人員簽發(fā)。.低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時(shí)要求上級醫師回科會(huì )診，或報告科主任。凡被要求參加會(huì )診的同志均須無(wú)條件迅速回科會(huì )診。
九.凡是透視發(fā)現有異常線(xiàn)改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門(mén)區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部ct檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話(huà)，以便復審發(fā)現問(wèn)題時(shí)，能及時(shí)通知病人，修改診斷意見(jiàn)。
十.認真執行《病例隨訪(fǎng)制度》，病例隨訪(fǎng)制是檢查診斷質(zhì)量、總結經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項重要措施�？苾仍O有專(zhuān)門(mén)登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個(gè)星期四向科內通報隨訪(fǎng)情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結經(jīng)驗吸取教訓。
十一.認真書(shū)寫(xiě)診斷報告書(shū)。診斷報告書(shū)是放射科最重要的醫療文件；是放射科工作成果的表現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書(shū)寫(xiě)要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術(shù)規程》中規定的“診斷報告的書(shū)寫(xiě)要求和格式”書(shū)寫(xiě)診斷報告。
1.診斷室內保持肅靜，室內光線(xiàn)適宜。嚴禁不用觀(guān)片燈，在走道或不宜觀(guān)片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時(shí)首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。
2.書(shū)寫(xiě)報告時(shí)，有異常表現的要重點(diǎn)描述。病變描述要真實(shí)地反映觀(guān)察的過(guò)程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的'通過(guò)隨診觀(guān)察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。
3．承諾出報告時(shí)間：
�、啪�(xiàn)報告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；
�、芻t報告：急診30分鐘，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。
十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：
1.首先對每個(gè)病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。
2.將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見(jiàn)。一般的診斷原則是將所有的影象所見(jiàn)用一個(gè)疾病去解釋?zhuān)忉尣煌〞r(shí)，才用兩個(gè)或多個(gè)疾病去解釋。
3.影像診斷意見(jiàn)與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時(shí)要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時(shí)要親自檢查患者，詢(xún)問(wèn)并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查線(xiàn)所見(jiàn)或診斷意見(jiàn)是否正確，必要時(shí)重復線(xiàn)檢查，如果線(xiàn)檢查正確無(wú)誤，應主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫師會(huì )診，以明確診斷。要求檢查陽(yáng)性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。
4.線(xiàn)的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見(jiàn)。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn)單的概括語(yǔ)句表達，其內容包括：線(xiàn)檢查方法、重要線(xiàn)所見(jiàn)、病理基礎和可能疾病。
5.因急腹癥患者在不同時(shí)段線(xiàn)征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書(shū)上寫(xiě)明檢查時(shí)間。
十三.每月28日，醫療質(zhì)量管理小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質(zhì)量要求及評分標準》對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規范診斷報告書(shū)寫(xiě)，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)反饋給醫師，評定結果作為專(zhuān)業(yè)考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績(jì)效掛鉤。
十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是線(xiàn)診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節，也是作好受檢人員防護工作的重要環(huán)節。醫療質(zhì)量管理小組成員應協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。
1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實(shí)事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學(xué)習《線(xiàn)影片質(zhì)量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。
2.攝片時(shí)要仔細認真，要求作到三查七對：
�。�1）查申請單：核對姓名、病歷號、線(xiàn)號、攝片部位和位置。
�。�2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。
�。�3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數（如kv、mas等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。
3.ct掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。
4.檢查完畢要認真填寫(xiě)各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發(fā)現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時(shí)應在線(xiàn)片上標明照片順序。
5.為了減少因取報告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。
6.為了縮短危重病人在放射科停留時(shí)間和減少搬動(dòng)病人，凡是綠色通道的危重病人，實(shí)行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫師診斷。
十五.實(shí)行專(zhuān)機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專(zhuān)業(yè)技術(shù)的相對穩定、保證質(zhì)量和培養人才，同時(shí)也有利于機器的保養和維護。
1.ct組與常規組人員定期輪換，原則上具有醫師職稱(chēng)、持有上崗證人員方能進(jìn)ct室單獨操作ct機。
2.本科室的專(zhuān)機專(zhuān)人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時(shí)間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時(shí)填寫(xiě)維修申請單。
3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。
十六.影像投照技術(shù)是穩定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節之一。技術(shù)人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。
1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡(jiǎn)單故障。
2.嚴格執行激光相機及洗片機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時(shí)蓋上儲片箱的內外盒蓋。保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關(guān)差錯事故標準處理。
3.暗盒要保持清潔。禁止打開(kāi)暗盒，將增感屏長(cháng)時(shí)間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應保持無(wú)污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲(chóng)等），如發(fā)現有污染，應及時(shí)用無(wú)水酒精棉球清潔。
十七.做特殊造影或增強時(shí)，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理?yè)尵冗^(guò)敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹(shù)立任何一個(gè)使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應可能的意念。
1.檢查前應詳細了解和核實(shí)病人是否為高危人群，尤其是以往有過(guò)敏體質(zhì)或過(guò)敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能?chē)乐厥軗p害等），應與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強檢查。
2.檢查前常規作碘過(guò)敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀(guān)察15分鐘，看病人有無(wú)過(guò)敏反應。
3.檢查前可靜脈注射xxx10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mgxxx，以減少副反應發(fā)生的可能。
4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時(shí)更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。
5.造影或增強檢查時(shí)，操作人員應全程觀(guān)察病人，不準離開(kāi)病人，發(fā)現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術(shù)前談話(huà)及簽字，了解是否高危人群，做好常規術(shù)前預防工作，造影或增強病人的過(guò)敏試驗結果應認真核對并保存過(guò)敏試驗結果。
6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓和考核。
7.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀(guān)察15分鐘后方可囑病人離開(kāi)，防止出現造影劑延遲反應。
十八.ct掃描室和線(xiàn)機房?jì)葢獋溆谐渥愕尼t技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。
十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫(xiě)ct號和線(xiàn)號，防止錯號重號，并將ct號和線(xiàn)號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時(shí)將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影時(shí)，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。
醫院放射科醫療質(zhì)量管理規章制度2
一、同安區醫院放射科醫療質(zhì)量管理制度
1.全科室人員必須把醫療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺(jué)接受醫療質(zhì)量管理小組的檢查監督。
2.認真落實(shí)和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3.成立由科主任領(lǐng)導的，包括診斷和投照技術(shù)組及導管組人員組成的醫療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。
4.堅持實(shí)行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書(shū)寫(xiě)。
5.堅持實(shí)行技術(shù)讀片制度，由醫療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。
6.加強質(zhì)量管理力度，嚴肅制度的落實(shí)情況檢查。
7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進(jìn)行考核。
8.加強影像資料的管理，實(shí)行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科醫療質(zhì)量管理小組
組長(cháng)：
成員：
三、放射科醫療質(zhì)量管理小組職責
1.放射科成立以科主任為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理小組，在院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導下開(kāi)展工作，并對其負責。
2.落實(shí)醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )建立的操作規程，醫療質(zhì)量標準及措施。
3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫療質(zhì)量管理目標和工作計劃并組織實(shí)施。
4.定期開(kāi)展活動(dòng)，每月對本科室醫療質(zhì)量進(jìn)行監督檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )。
5.對職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。
6.負責落實(shí)本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。
四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實(shí)施細則
根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術(shù)操作規范》的有關(guān)精神，結合本科室實(shí)際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定《放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標及實(shí)施細節》。
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