公立醫院財政投入績(jì)效問(wèn)題研究論文
我國衛生事業(yè)的性質(zhì)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì )公益事業(yè)。政府創(chuàng )辦的公立醫院意味著(zhù)其提供服務(wù)的產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)對象、政府投入、患者付費、行為規范等都要有相關(guān)的制度、政策、規定等加以限定，以確保公立醫院作為政府履行保護國民健康責任這一載體的功能實(shí)現。理論上來(lái)看，政府與公立醫院是委托---代理關(guān)系，在信息高度不對稱(chēng)的情況下，代理方極易發(fā)生道德風(fēng)險，也即公立醫院完全有可能規避政府的監管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來(lái)的預期產(chǎn)出。因此，對于公立醫院，政府只靠前饋控制和過(guò)程控制還不夠，要使公立醫院按照政府的要求行事，即向全體國民提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)還需要進(jìn)行反饋控制，而績(jì)效管理，即基于績(jì)效來(lái)決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結構以及是否解除委托---代理關(guān)系等，是反饋控制最重要的手段。
2015 年 9 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分級診療指導意見(jiàn)》） 提出“明確各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者�？h級醫院主要提供縣域內常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務(wù)”.因此，筆者認為在醫改進(jìn)入到公立醫院改革這個(gè)攻堅階段，在明確各級醫療衛生服務(wù)機構功能定位的基礎上，從分級診療制度的視角，對公立醫院的財政投入績(jì)效進(jìn)行研究將具有重大的戰略意義和現實(shí)意義。
一、國際經(jīng)驗
1.美國。在美國，聯(lián)邦或州政府對于公立醫院主要采取兩種財政投入方式：一是依據預算對公立醫院進(jìn)行撥款，二是通過(guò)征收特別稅收進(jìn)行投入。其公立醫院的運營(yíng)資金主要來(lái)源于三個(gè)方面：政府補貼、專(zhuān)項撥款以及醫療保險基金。政府對于公立醫院財政投入的多少、方向及結構主要依據區域內公立醫院所承擔醫療安全網(wǎng)工作的完成情況以及所服務(wù)的低收入者數量。在美國，政府對于公立醫院的資金投入并不是一成不變的，其在各級各類(lèi)醫療機構中的投入比例也是千差萬(wàn)別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國聯(lián)邦政府管理與預算辦公室和國家審計總局從公立醫院在醫療服務(wù)質(zhì)量與效率、患者綜合滿(mǎn)意度、醫療費用控制等方面分別對公立醫院進(jìn)行績(jì)效評估和調查審核，繼而醫院聯(lián)合認證委員會(huì ) （Joint Commission ,JC） 負責將績(jì)效評價(jià)結果融入到醫院評審中，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量，激勵公立醫院切實(shí)有效使用財政資金。只有通過(guò) JC 認證的公立醫院，才能從聯(lián)邦和州政府得到老年人醫療保險 （Medicare） 和窮人醫療保險 （Medicaid）的償付[3].
2.英國。英國 90%的醫院是公立醫院，其主要收入來(lái)自于政府的財政稅收，并通過(guò)競爭獲得政府的財政撥款。同時(shí)，公立醫院服務(wù)對于享有全民醫保的英國國民基本是免費的。在英國，財政資金的劃撥首先由國家衛生部大致確立醫療衛生領(lǐng)域不同系統、不同區域及各類(lèi)醫療機構的整體財政預算，繼而將整體財政預算資金按照地域進(jìn)行劃分，切割給不同地區的區域戰略規劃衛生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區域戰略規劃衛生局再將切割獲得的預算資金分割給轄區內各個(gè)醫院信托機構（NHS Trust），各個(gè)信托機構在成本核算的基礎上，依據所管理醫院的實(shí)際醫療服務(wù)數量、質(zhì)量及效率，會(huì )同衛生相關(guān)部門(mén)協(xié)商分配財政預算資金，將預算轉化為具體的'醫療服務(wù)，并根據疾病的復雜程度及所提供診治服務(wù)的難易程度適時(shí)做出調整，從而確保財政資金的高效使用，提高醫療服務(wù)質(zhì)量[4-6].
3.德國。在德國，政府對于公立醫院的財政投入是在稅收的基礎上，依據上一年度的預算使用情況進(jìn)行的，其主要采用“雙重補償”的模式，即資本成本和運營(yíng)成本分開(kāi)補償[7].其中資本成本 （主要指基礎設施建設和大型設施設備引進(jìn)及購置等成本） 主要由政府預算撥款獲得，運營(yíng)成本主要來(lái)自于社會(huì )醫療保險的補償。
德國是聯(lián)邦制國家，公立醫院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯(lián)邦政府只給予一定的投資補助。州政府與區域內各級各類(lèi)公立醫院通過(guò)嚴格的審核程序和談判，在確定預期績(jì)效目標后決定對規劃范圍內公立醫院資本成本的補償力度及時(shí)間。德國《醫院籌資法》規定：對于國內所有醫院，無(wú)論是公立醫院還是私立營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫院，政府都有對其進(jìn)行資本投資的責任和義務(wù)，政府的財政對于醫院資本投資的多少、方向及結構主要是基于州政府與區域內各個(gè)醫院之間的談判[8-9].其對于日常運營(yíng)成本的投入，主要由疾病基金會(huì )補償，醫院協(xié)會(huì )代表醫院同疾病基金會(huì )進(jìn)行談判，簽訂服務(wù)提供合同，確定住院服務(wù)的提供數量和效率標準以及醫院人員數量和質(zhì)量保證措施[10].
4.新加坡。新加坡的醫院實(shí)行的是雙重衛生服務(wù)系統，公立、私立醫療服務(wù)機構在醫療服務(wù)體系中均占據著(zhù)重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫療衛生服務(wù)，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫療費用補貼，另一方面，醫院本身享有充分的管理自主權，可以根據不同患者的需求及時(shí)做出相應的調整。在以病人為中心的醫療衛生服務(wù)前提下，其績(jì)效評價(jià)體系主要側重于病人的受益程度[11].
二、績(jì)效評價(jià)與管理策略分析
1.財政投入的績(jì)效評價(jià)。國際經(jīng)驗表明，公立醫院財政補償已由固定預算過(guò)渡到績(jì)效預算。發(fā)達國家公立醫院財政補償機制改革都以提高財政資金使用效益和控制費用為目標，采用以服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)數量、服務(wù)質(zhì)量、病例組合、預算執行和成本控制效果為依據的補償方式，這種根據產(chǎn)出進(jìn)行補償的方式能夠起到較好的激勵作用[12].而在我國，財政補助主要依據公立醫院編制床位、在編人員、設施設備等情況進(jìn)行投入，且其績(jì)效評價(jià)尚未與項目立項、過(guò)程管理、產(chǎn)出與效果掛鉤。因此，筆者認為，現階段，在分級診療的背景下，以不同層級公立醫院的財政投入績(jì)效評價(jià)為抓手，將績(jì)效評價(jià)結果與財政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫院履行承擔的責任與使命，更好地回歸公益性，還能切實(shí)提高財政資金的使用效率，從而發(fā)揮財政資金的最大社會(huì )經(jīng)濟效益。
對于城市三級公立醫院，其績(jì)效評價(jià)應擺脫診療人次、床位使用率、人均擔負診療量等醫院考核指標的桎梏，把評價(jià)的重點(diǎn)放在急危重癥疾病的診療服務(wù)水平、疑難雜癥診治的能力、服務(wù)量及治愈率、預約診療率、對口支援及幫扶、人才培養與培訓、教學(xué)科研、慢性疾病下轉率、重點(diǎn)學(xué)科建設、醫療費用控制、社會(huì )公益類(lèi)相關(guān)服務(wù)等方面，財政投入亦應與上述方面的績(jì)效相掛鉤。
城市二級醫院和縣級醫院作為區域內的醫療服務(wù)中心、業(yè)務(wù)指導中心以及教學(xué)培訓中心，主要接收三級醫院下轉的危急重癥疾病恢復期患者以及區域內服務(wù)人口常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，并承擔相應的基層醫療機構指導與支持工作。因此，對于此類(lèi)公立醫院應圍繞其在常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療人次、急危重癥患者搶救人次及成功率、疑難雜癥向上轉診率、門(mén)診及出院病人次均費用及增長(cháng)率、人均擔負診療人次、人均擔負住院床日、資產(chǎn)效率、成本控制、對基層衛生機構的指導、信息化服務(wù)能力、綜合服務(wù)社會(huì )滿(mǎn)意率、承擔緊急救治完成情況以及在縣域內醫聯(lián)體中功能的發(fā)揮情況等進(jìn)行評價(jià)，財政投入力度也應與上述績(jì)效指標相匹配。（詳見(jiàn)表 1）
2.財政投入的管理策略分析。作為公立醫院，政府的財政投入與其績(jì)效有著(zhù)必然的聯(lián)系，財政投入的多少、方向、結構等勢必影響公立醫院的產(chǎn)出或績(jì)效，因為一定程度上看，財政投入是公立醫院運行的指揮棒。當前，我國對于公立醫院的管理只有對總體目標的描述，以及諸如質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、群眾滿(mǎn)意等的定性要求，而沒(méi)有對具體產(chǎn)出做明確的規定，對于運行績(jì)效沒(méi)有科學(xué)、系統的評價(jià)，更沒(méi)有把績(jì)效 （產(chǎn)出） 與政府的財政投入掛鉤，這不但不能確保公立醫院按照政府的意愿行事，而且不能鼓勵公立醫院向著(zhù)“取得良好績(jì)效”的方向去努力。按照期望理論，只有當公立醫院取得好的績(jì)效時(shí)，財政投入才會(huì )增加，或會(huì )有其他的諸如政策傾斜等激勵措施，此時(shí)，作為代理方的公立醫院才會(huì )與委托方的 （政府） 目標相一致。
隨著(zhù)醫改的不斷深入，公立醫院改革成為新一輪醫藥衛生體制改革的核心任務(wù)。在分級診療制度不斷推進(jìn)的背景下，為了回歸公立醫院的公益性，更好的履行公立醫院職能，我國應立足各級公立醫院的職能定位，將考核的重點(diǎn)從醫院的規模和收入指標轉移到公立醫院的職責履行、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學(xué)、社會(huì )評價(jià)、患者職工“雙滿(mǎn)意”等方面，由財政部門(mén)牽頭，會(huì )同衛生相關(guān)部門(mén)研究編制滾動(dòng)財政投入規劃，在對人員工資、基礎設施建設、大型設施設備購置、公共衛生服務(wù)、離退休人員經(jīng)費、重點(diǎn)學(xué)科建設等實(shí)行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”預算管理辦法的基礎上，確定各級公立醫院的績(jì)效評價(jià)指標及權重，由衛生行政部門(mén)或第三方機構定期、分階段對區域內各級公立醫院進(jìn)行績(jì)效評價(jià)，并將評價(jià)結果提交財政部門(mén)，財政部門(mén)依據績(jì)效評價(jià)結果不斷滾動(dòng)、清理和調整財政投入的預算項目庫，由此決定醫院的補助資金、人員工資、醫保支付、院長(cháng)薪酬、任免及獎懲等。此外，在醫院預算管理方面，應根據醫院自身的年度發(fā)展規劃和資金狀況，統一收支管理，科學(xué)核定投入，提高預算管理的科學(xué)性與精準性。在充分考慮醫院實(shí)際和資金狀況的情況下，進(jìn)行設備等大宗物品的購買(mǎi)，嚴格落實(shí)集中采購的招標辦法，經(jīng)費集中結算；對重點(diǎn)建設發(fā)展項目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結構進(jìn)行調整，以實(shí)現醫療資源的科學(xué)配置[13].強化科室成本核算，增強員工的成本意識，切實(shí)提高醫療資源的利用率和財政資金的使用效率，提升我國醫藥衛生事業(yè)服務(wù)品質(zhì)。
綜上所述，筆者認為，現階段，在推進(jìn)分級診療制度的進(jìn)程中，我國公立醫院的績(jì)效考核應立足各級公立醫院的功能定位和辦院方向，重點(diǎn)圍繞功能定位、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學(xué)、社會(huì )評價(jià)等方面指標的確定及權重計算。由市、縣衛計委組織專(zhuān)家或委托第三方年終對轄區內的公立醫院進(jìn)行綜合績(jì)效評價(jià)，獲得各公立醫院的績(jì)效總得分，并與財政投入嚴格掛鉤，由此決定下一階段公立醫院財政投入的補助資金、醫保支付、院長(cháng)薪酬、任免等，從而提升醫院的管理績(jì)效，促進(jìn)我國公立醫院長(cháng)足發(fā)展。
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