公立醫院成本控制問(wèn)題管理的建議與展望論文

　　隨著(zhù)我國市場(chǎng)經(jīng)濟和衛生體制改革的不斷深入與發(fā)展，醫院管理者逐漸認識到加強內部管理的重要性和迫切性，他們從強化內部管理、完善內部機制、明確經(jīng)濟責任著(zhù)手，利用各種先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理方法，不斷提高醫院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平，在競爭中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng )新。醫院實(shí)行成本核算和控制，其目的在于對醫院和醫療服務(wù)成本的核算與控制，更新醫院經(jīng)濟管理的觀(guān)念，提高醫院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫院的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益，增強醫院在市場(chǎng)經(jīng)濟下的競爭能力1。因此，醫院加強成本控制是醫院科學(xué)提高管理效益，完善經(jīng)濟管理的有效手段，是醫院主動(dòng)適應市場(chǎng)經(jīng)濟并不斷發(fā)展完善的重要措施。

　　1國內外醫院成本控制與管理的發(fā)展及研究現狀

　　1.1國外醫院成本控制的現狀分析

　　在國外發(fā)達國家，醫療費用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數發(fā)達國家醫院的費用補償機制主要來(lái)源于三方支付：保險的支付、政府的支付、病人的支付和社會(huì )民間捐助。面對保險和病人的給付，醫院的服務(wù)價(jià)格是市場(chǎng)化自行定價(jià)。同任何企業(yè)一樣，追求服務(wù)質(zhì)量和合理價(jià)格是每家醫院的生存根本，保險公司也據此來(lái)選擇每年的簽約定點(diǎn)醫院，而且保險公司部分的服務(wù)項目是定額付費的。政府對受社會(huì )保障依托的公民實(shí)行全部或大部分免費就醫，其就醫機構由政府指定，而政府給付并不依據醫院的服務(wù)價(jià)格，而是醫院的服務(wù)成本3。由此看來(lái)，發(fā)達國家的醫院運營(yíng)機制決定了醫院成本核算是醫院定價(jià)、內部管控、及獲取政府給付的必須手段。

　　歐美國家醫院主要依靠預算管理進(jìn)行成本控制。預算是建立在詳細科學(xué)的數據調查基礎之上，使其具有較強的操作性，每個(gè)月對預算執行情況以及出現的差異進(jìn)行分析并嚴格監督。為了保證全年預算的完成，制定以下成本控制措施。

　　1.1.1全員成本意識的培養

　　將成本概念貫穿于整個(gè)醫療活動(dòng)的全過(guò)程并落實(shí)到每一個(gè)員工是非常重要的。同時(shí)醫院主要通過(guò)以下4種途徑培養全員的成本意識：①宣傳教育，提高認識，統一思想，增強全體員工成本控制的積極性和主動(dòng)性；②進(jìn)行成本控制若干內容的培訓，讓員工了解成本的組成，學(xué)會(huì )如何控制成本；③完善各項制度，約束各種浪費行為；④設立成本控制的指標并與之簽訂成本控制協(xié)議，定期考核獎懲，提高成本控制的效益。

　　1.1.2實(shí)施高質(zhì)量低成本戰略

　　通過(guò)開(kāi)展諸如全面質(zhì)量管理、持續質(zhì)量改進(jìn)、臨床路徑、循證醫學(xué)、IS09000質(zhì)量標準等一系列質(zhì)量控制手段，以達到減少無(wú)效或低效的醫療環(huán)節；優(yōu)化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數，降低醫療費用；減少醫療糾紛，避免醫療事故。從根本上做到高質(zhì)量、高收益、低成本。

　　1.1.3強化管理職能，鞏固控制成果

　　國外醫院成本控制最明顯的特點(diǎn)就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過(guò)程控制，加大對可變成本的控制力度，找準成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強材料設備的采購程序控制，制定藥品使用劑量、途徑、標準，加強后勤服務(wù)以及能源消耗的管理，可以降低醫院的可變成本。

　　美國的醫療保險制度建立于20世紀70年代初，患者在醫療機構接受服務(wù)后由保險公司代理付費。為了保護雙方的合法權益，產(chǎn)生了醫療管理式的中介組織，該組織對醫療服務(wù)的質(zhì)量、合理性有效地進(jìn)行評估、審查和監督，有效地控制了醫療成本的增加。日本醫療機構的成本控制核算是按照“費用別、部門(mén)別、產(chǎn)品、服務(wù)別”的順序進(jìn)行。對于按產(chǎn)品服務(wù)為單位進(jìn)行的個(gè)別核算，根據按患者病情不同，內容不同的“指示單”累計發(fā)生費用，算出各項醫療服務(wù)單位成本。個(gè)別成本核算還可以分為個(gè)別成本核算和部門(mén)核算兩類(lèi)。

　　總之，由于各國國情不同，醫療機構的運行機制也因此不同。從檢索的文獻來(lái)看，國外成本控制多為政府宏觀(guān)行為，其原因是國外的保險開(kāi)展的較早，更側重于以支付方式的改革來(lái)控制成本。我國的醫院經(jīng)濟管理體制與資本主義國家的公立醫院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑒國外醫院經(jīng)濟管理的有益經(jīng)驗和教訓，引用適合的方法和手段，并結合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。

　　1.2國內醫院成本控制的發(fā)展概況

　　國內大多數公立醫院成本控制管理僅局限于對成本的簡(jiǎn)單分攤核算，其目的只為編制財務(wù)報表和醫院內部分配服務(wù)，離及時(shí)準確的成本核算、適時(shí)有效的成本核算管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當大的一段距離。

　　醫院成本控制，是醫院根據一定時(shí)期預先建立的成本管理目標，由成本控制主體在其職權范圍內，在醫療服務(wù)過(guò)程中，對各種影響成本的因素和條件采取的一系列預防和調節措施，以保證成本管理目標實(shí)現的管理行為6。狹義的醫院成本控制是指在醫院經(jīng)濟管理的活動(dòng)中，使用以成本核算為主的辦法，預先制定標準成本以及成本限額，再根據標準成本和成本限額進(jìn)行開(kāi)支成本和費用，用實(shí)際成本和成本限額比較，來(lái)衡量醫院經(jīng)濟管理活動(dòng)的成績(jì)和效果，修正不利因素，最終達到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績(jì)效管理的重要基礎，沒(méi)有成本控制，就無(wú)法真正實(shí)施有效的績(jì)效管理。醫院成本控制主要體現在以下幾點(diǎn)：

　�、倏刂漆t療費用：從醫院物資材料的準備計劃、采購、運輸等方面開(kāi)始，嚴格把關(guān)，控制費用的各項開(kāi)支，嚴格審核各項申請手續，嚴格堅持醫院開(kāi)支標準。

　�、诳刂漆t療消耗：從采購、運輸、倉庫存儲、物資保管、材料領(lǐng)取、廢物回收、藥物使用等每一個(gè)環(huán)節入手，嚴格執行醫院相關(guān)規定，嚴格控制消耗的定額，提高物資的利用率。

　�、劭刂平�(jīng)營(yíng)管理：對于醫院來(lái)說(shuō)，控制經(jīng)營(yíng)管理，就是控制在患者的醫療、護理、康復各個(gè)工作中的每一個(gè)環(huán)節的管理，同時(shí)牢牢抓住中心環(huán)節，有效提高醫院的經(jīng)營(yíng)管理水平

　�、艹杀究刂频暮怂惴椒ǎ横t院成本控制核算是一個(gè)較為復雜的過(guò)程，它包含醫療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節和諸多復雜因素。目前，西方國家的科學(xué)工作者己開(kāi)發(fā)出系列質(zhì)量成本控制的`核算方法，例如：ISO9000質(zhì)量標準、作業(yè)成本法、隨機前沿面分析、流程重組、戰略成本管理、平衡計分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫院可以根據其自身的特點(diǎn)選擇合適的方法來(lái)對醫院成本核算和控制。國內大多數醫院選用平衡計分卡（BalancedScorecard，BSC)，因為它是一種具有前瞻性戰略管理理念的工具，起到加強醫院經(jīng)濟管理、控制成本費用、改善經(jīng)營(yíng)績(jì)效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財務(wù)與非財務(wù)衡量之間、短期與長(cháng)期目標之間、落后與領(lǐng)先之間、外部和內部效績(jì)之間的平衡。與傳統的財務(wù)會(huì )計模式只能衡量過(guò)去發(fā)生的事項，但無(wú)法評估前瞻性的驅動(dòng)因素，也無(wú)法反映無(wú)形資產(chǎn)和知識資產(chǎn)的價(jià)值。BSC突破以往單一維度評價(jià)的局限，更能反映成功的關(guān)鍵因素與醫院運營(yíng)策略的密切結合。

　　總之，醫院成本的核算與控制，不僅維護醫院自身的權益，更重要的是維護患者的利益，更好地保護患者的健康和生命。做好此項工作任務(wù)艱巨，責任重大。

　　2公立醫院成本控制管理現狀和存在的不足

　　我國公立醫院成本管理的思想還處于初級階段，領(lǐng)導和職工的成本控制意識還比較薄弱；因為我國公立醫院院長(cháng)絕大多數是臨床專(zhuān)家，對醫療質(zhì)量管理比較熟悉，而對經(jīng)濟管理比較陌生，成本管理大多還是停留在經(jīng)驗管理上。多數醫務(wù)人員沒(méi)有意識到成本控制的重要性，同時(shí)，財會(huì )人員也沒(méi)有受過(guò)成本管理專(zhuān)業(yè)培訓。

　　2.1對成本控制的內容認識模糊而不清楚

　　目前，國內大部分醫院只對部分成本進(jìn)行核算和控制，其主要作用在于核算醫院的獎金或績(jì)效工資的發(fā)放，將職工收入與科室收入、成本掛鉤，客觀(guān)上促使科室領(lǐng)導和員工有了成本控制的意識，在科室內部自覺(jué)地控制日常成本，并沒(méi)有對管理和后勤部門(mén)進(jìn)行成本核算和控制，也沒(méi)有真正意識到成本控制應該是全過(guò)程、全方位的成本核算和控制。另外，財務(wù)核算只對直接成本進(jìn)行核算，沒(méi)有對間接成本進(jìn)行合理分攤，以致于成本控制措施沒(méi)有全面落實(shí)到位，使醫療服務(wù)成本居高不下。

　　2.2成本控制機制不健全

　　醫院成本控制機制不健全，經(jīng)濟管理人員的職責分工不明確，成本控制指標體系不健全，成本核算、成本效益分析、成本審計、成本考核及成本計劃等許多工作成為空談，成本控制工作沒(méi)有到位。其次，財務(wù)科與經(jīng)管辦協(xié)作機制不完善，成本核算獨立于會(huì )計核算體系之外，醫院的收入和支出不能及時(shí)、準確、完整、合理地進(jìn)行核算和分析。

　　2.3成本控制措施沒(méi)有到位

　　按照慣例，醫院對科室和職工的績(jì)效考核主要是針對收入和工作量考核，很少甚至沒(méi)有將成本控制額、成本降低率等納入考核指標，尤其是管理和后勤服務(wù)費用沒(méi)有被分解分攤和合理考核。醫院的資金和設備投入也常常草率論證，以致投資失誤、設備閑置，成本難以分攤。另外，醫院計算機網(wǎng)絡(luò )系統由于軟件或人為的原因沒(méi)有開(kāi)發(fā)出成本核算和控制的功能，使成本控制硬件沒(méi)有到位。

　　2.4成本控制關(guān)系沒(méi)有理順

　　醫院增加收入時(shí)，擴大了營(yíng)業(yè)額，而此時(shí)，開(kāi)支也同比增長(cháng)，甚至更高增長(cháng)，沒(méi)有明確處理好增收與節支的矛盾。醫生為了多提獎金，往往開(kāi)大處方，作過(guò)度檢查，提高治療成本，增加病人負擔，醫院沒(méi)有處理好獎金分配與降低病人費用的關(guān)系。醫院內部服務(wù)關(guān)系沒(méi)有理順，內部交換價(jià)格常常高于政府定價(jià)，以致間接管理成本難以合理分攤。醫療成本的多變性與成本核算指標穩定性之間的矛盾沒(méi)有處理好，新方法、新技術(shù)、新儀器、新材料及隨之而來(lái)的高投入、高效率和高風(fēng)險使醫療成本變化多、幅度大，這要求成本核算指標及時(shí)調整適應，但現實(shí)情況中成本分攤核算跟不上變化形勢。

　　2.5正確處理經(jīng)濟效益和社會(huì )效益的關(guān)系

　　醫院應以追求社會(huì )效益為最高準則，以追求最佳的經(jīng)濟效益為保障，醫院進(jìn)行成本核算是社會(huì )效益與經(jīng)濟效益最大化的唯一途徑。在實(shí)施成本核算過(guò)程中，既要防止單純追求經(jīng)濟效益而不顧社會(huì )效益的行為，也要防止為追求社會(huì )效益而不講經(jīng)濟效益的行為，只有二者有機結合，才能保證醫院健康有序的可持續發(fā)展。

　　3公立醫院成本控制管理的建議與展望

　　當今社會(huì )無(wú)論是營(yíng)利性醫院還是非營(yíng)利性醫院，都應實(shí)行成本核算，推行成本控制，這是公立醫院適應當今社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境下必然的趨勢。目前，我國還處于社會(huì )主義的初級階段，醫院的經(jīng)濟管理體制和運行機制與歐美國家以及亞洲經(jīng)濟較發(fā)達國家不同，須結合國情、院情，選擇適合的方法，適當的時(shí)機，去粗取精地為我院所用M。筆者對公立醫院成本控制管理的建議與展望提出以下建議：

　�、購娀�成本核算和控制意識、更新觀(guān)念、全員參與。

　�、诮�立健全組織機構和規章制度，完善成本核算體系。

　�、酆侠泶_定成本核算項目和內容。

　�、茉O立成本控制指標，定期考核。

　�、堇�用計算機技術(shù)，實(shí)現數據傳輸自動(dòng)化，以提高工作效率，降低紙質(zhì)成本。

　�、藜皶r(shí)評價(jià)成本核算和成本控制的效果。

　�、呒訌妼︶t院成本控制的審計。

　�、鄬�(shí)施過(guò)程中不斷地修改、完善和優(yōu)化各項指標體系。成本控制管理在公立醫院中的應用，有利于提高醫院的經(jīng)濟效益和社會(huì )效益，有利于醫院管理者提供更好的財務(wù)決策分析數據，有利于醫院走一條健康可持續發(fā)展的道路。

　　4結束語(yǔ)

　　近些年來(lái)，我國醫院成本核算和控制方面做了大量的工作，成本控制在醫院經(jīng)濟管理應用中的作用是肯定的22。但由于目前我國公立醫院改革處于經(jīng)濟轉型時(shí)期，成本控制還沒(méi)有全方位、多層次地展開(kāi)，醫院內部的法人治理機構沒(méi)有真正建立起來(lái)，大多數公立醫院成本核算還處于傳統會(huì )計核算的階段，成本控制不完善，從而導致經(jīng)濟效益不佳的現象出現。

　　目前，醫院市場(chǎng)競爭日益激烈，醫院實(shí)行成本控制對衛生事業(yè)發(fā)展具有十分重大的意義。成本控制管理是經(jīng)濟管理中的一種重要手段，公立醫院管理者要充分認識成本控制手段在醫院經(jīng)濟管理過(guò)程中的重要作用，努力探索成本控制的實(shí)施途徑，通過(guò)建立成本控制指標體系，健全成本控制機制，采用成本控制手段，實(shí)施全成本管理，降低醫療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟效益，走出一條優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的發(fā)展道路。醫院在做好成本控制工作的同時(shí)，還應處理好提高醫療質(zhì)量、促進(jìn)科研發(fā)展、提高技術(shù)水平、降低病人費用等方面的關(guān)系。通過(guò)綜合調控手段，消除醫藥費用不合理的增長(cháng)因素，為患者提供價(jià)格公道、質(zhì)量?jì)?yōu)良的醫療服務(wù)，使群眾少花錢(qián)，看好病，真正“實(shí)現用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)”的衛生改革目標。

　　在衛生體制改革的環(huán)境下，公立醫院必須苦練內功，努力加強自身科學(xué)管理，提高醫療資源利用率，提高醫院運營(yíng)效率，使醫院在激烈的市場(chǎng)競爭中立于不敗之地24。加強醫院成本控制是現代醫院管理的永恒主題之一。

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