內科學(xué)教學(xué)改革分析論文
摘要:內科學(xué)教學(xué)作為醫學(xué)教學(xué)過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節，其教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)生臨床知識的掌握和理解，關(guān)系到學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養，對學(xué)生將來(lái)臨床工作的開(kāi)展至關(guān)重要。結合山西醫科大學(xué)第二臨床醫學(xué)院的內科學(xué)教學(xué)特點(diǎn)以及學(xué)生的反饋意見(jiàn)，借鑒美國的醫學(xué)生教學(xué)模式，從教學(xué)觀(guān)念、教學(xué)內容、教學(xué)形式以及教學(xué)創(chuàng )新等幾方面提出改革意見(jiàn)，以期通過(guò)教學(xué)改革，達到提高課堂教學(xué)效率、增進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的目的。
關(guān)鍵詞:內科學(xué);教學(xué)改革;教學(xué)質(zhì)量
內科學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎，是一門(mén)涉及面廣、整體性強、信息量大、實(shí)踐性強的學(xué)科。通過(guò)該學(xué)科的學(xué)習，學(xué)生掌握了內科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷和防治的基本知識，掌握了疾病診療的基本思路。目前，我校對該課程的安排分為理論課學(xué)習和臨床實(shí)習兩個(gè)階段，教學(xué)模式是理論課學(xué)習在前、實(shí)習課在后的安排順序。理論課教學(xué)以課堂學(xué)習為主，由教師主講，按照教材的編排順序，逐一講授各系統;同時(shí)，各系統疾病也是按照教材的編寫(xiě)順序從病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療以及預后和防治的基本順序按部就班地進(jìn)行講解，講解過(guò)程中缺乏靈活性、趣味性，難以調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的積極性。通過(guò)問(wèn)卷調查，發(fā)現學(xué)生在當堂課上對知識的掌握程度不足70%，必須課下花費相當多的時(shí)間，進(jìn)一步對課堂講授內容消化理解。這無(wú)疑加重了學(xué)生的學(xué)習負擔。當代的學(xué)生思維活躍，接受能力強，有個(gè)性，喜歡多渠道獲取知識和探索性思維，過(guò)去呆板、陳舊、固有的教學(xué)模式，已經(jīng)不適合當代學(xué)生。所以，全面構建相關(guān)醫學(xué)課程整合模式的教學(xué)方法，才能有效提高臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生內科學(xué)課程的學(xué)習熱情和學(xué)習效率，從而提升醫學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量，這也是我們內科學(xué)教學(xué)改革的一項重要內容［1］。
1目前我校內科學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題
1．1教學(xué)模式落后1．1．1教學(xué)模式陳舊我�，F在采用的教學(xué)模式是教師運用多媒體教學(xué)這一現代化教學(xué)手段，向學(xué)生講授知識。盡管運用了新的教學(xué)手段，講課較以往生動(dòng)、信息量加大，但是學(xué)生被動(dòng)式上課的形式依然沒(méi)有大的改變。同其他學(xué)校一樣，上課形式依然是“填鴨式”、“灌輸式”，缺乏啟發(fā)式、討論式、互動(dòng)式等靈活多變的、能調動(dòng)學(xué)生積極性的上課方式，學(xué)生表現為被動(dòng)學(xué)習、懶散學(xué)習［2］。1．1．2與基礎知識縱向串聯(lián)不足我們知道，內科學(xué)教材各章節的編排通常涉及流行病學(xué)資料，如依據病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、資料、預后等多個(gè)子課題進(jìn)行闡述。為了便于理解以及記憶，在講解時(shí)如能將相關(guān)知識的背景作介紹，通過(guò)對相關(guān)生理、生化、病生等知識串聯(lián)、回憶，更能提升學(xué)生對臨床知識的理解及掌握。然而，由于內科學(xué)教學(xué)課時(shí)安排的限制，沒(méi)有時(shí)間對相關(guān)知識進(jìn)行回顧。例如:溶血性貧血的教學(xué)安排僅1個(gè)學(xué)時(shí)，在這一個(gè)學(xué)時(shí)中，教師講解溶血總論、自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等內容，時(shí)間緊張，難以展開(kāi)。尤其是涉及膽紅素代謝部分，學(xué)生無(wú)法理解不同溶血類(lèi)型、血生化以及尿液檢測膽紅素，尤其是直接膽紅素、間接膽紅素、尿膽原、尿膽素的異常，更無(wú)法把檢測的指標與疾病本身結合起來(lái)判斷疾病類(lèi)型，造成該章節的講解難度大。我們認為，如果能將膽紅素代謝的生化知識在課堂上穿插講解，那么，將會(huì )取得事半功倍的效果。所以做到縱向串聯(lián)，融會(huì )貫通，從微觀(guān)的物質(zhì)代謝到宏觀(guān)的器官功能，對學(xué)生知識的理解和掌握有極大的幫助。1．1．3課件呆板目前我們的課件及授課內容均是按照教材的編排順序進(jìn)行。如果能把闡述性的授課內容改變?yōu)閱l(fā)性、問(wèn)題式的授課內容，甚至是跳躍式，筆者認為更能激發(fā)學(xué)生的興趣，提高課堂教學(xué)的效果，利于知識的掌握。我們知道，內科學(xué)的每種疾病必然有其典型的臨床特點(diǎn)、臨床特征及實(shí)驗室檢查。如果能從某一位患者的臨床病史、癥狀體征及實(shí)驗室檢查特點(diǎn)入手，通過(guò)對一系列患者本身特征的講解，提出疾病的診斷及治療，最后再對疾病進(jìn)行總結性的概括講解，則學(xué)生對該病的理解肯定會(huì )優(yōu)于按部就班地講解。同時(shí)，對于醫學(xué)知識，理解性記憶、形象化記憶是最適合的記憶方法。如果在課堂講解時(shí)，我們能使靜止的知識動(dòng)起來(lái)，做成動(dòng)畫(huà)形式，再配以形象化的講解，則將會(huì )提高課堂講授效果［2］。例如，在講解再生障礙性貧血時(shí)，先從一例患者的病史及臨床表現提出問(wèn)題，先從臨床思維分析病情入手，提出可能的診斷，并以此為切入點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗室檢查，分析檢查結果，作出診斷及鑒別診斷，以及下一步治療計劃。通過(guò)這樣的講解，同學(xué)就對再生障礙性貧血的疾病有了感性的認識，這時(shí)候，老師再從干細胞生成的角度，以動(dòng)態(tài)PPT的形式，向同學(xué)展示細胞生長(cháng)、更新，講解細胞發(fā)育的各個(gè)階段以及細胞更新異常時(shí)，將會(huì )造成再生障礙性貧血，形象地講解“種子學(xué)說(shuō)”、“蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)”、“土壤學(xué)說(shuō)”是造成再生障礙性貧血的三大原因，利于學(xué)生對該章節的理解及掌握。
1．2教學(xué)觀(guān)念有待更新美國的醫學(xué)教育是西方醫學(xué)教育的典型代表，是一種比較成功和有特色的教育模式�！耙詫W(xué)生為中心”是美國醫學(xué)教育的基本點(diǎn)。學(xué)生學(xué)習目的明確，學(xué)習努力刻苦，知道自己為何學(xué)習，明確自己未來(lái)的方向。同時(shí)學(xué)校對學(xué)生的學(xué)習很重視，每天都會(huì )有各個(gè)行業(yè)的大腕、專(zhuān)家、諾貝爾獎得主開(kāi)辦各種講座。在國外，畢業(yè)生的質(zhì)量直接關(guān)系到醫學(xué)院的名譽(yù)和發(fā)展，每個(gè)醫學(xué)院校都以培養出高質(zhì)量的醫學(xué)生作為奮斗目標，所以各個(gè)學(xué)校都非常重視醫學(xué)生的教育問(wèn)題。我們的教學(xué)硬件設施雖不如美國，但是我們要學(xué)習他們先進(jìn)的醫學(xué)教育理念，本著(zhù)“以學(xué)生為中心”的基本點(diǎn)，以提高教學(xué)質(zhì)量為目的，改變以分數評估教學(xué)質(zhì)量的標準，而以臨床實(shí)踐能力、實(shí)際解決問(wèn)題能力作為評判教學(xué)質(zhì)量的標準。
2我校內科學(xué)教學(xué)改革探討
近年來(lái)，我們的醫學(xué)教育雖然取得了很大的成就，教學(xué)質(zhì)量較前幾年有顯著(zhù)提高，但是還存在不足之處，具體到內科學(xué)的教學(xué)，筆者認為需要從以下6個(gè)方面進(jìn)行改革。
2．1加強醫學(xué)生思想教育，尤其是人文教育一個(gè)好的醫生，不僅要有精湛的醫術(shù)，同時(shí)要有一顆“懸壺濟世”的仁愛(ài)之心。筆者認為讓醫學(xué)生樹(shù)立正確的人生觀(guān)，是教育成功的關(guān)鍵。在校學(xué)習時(shí)，學(xué)生的思想比較單純，可塑性強。這個(gè)階段，讓醫學(xué)生盡早接觸病人，了解患者的疾苦，一方面可以充分激發(fā)他們的愛(ài)心，樹(shù)立為患者解決苦痛的信心，強化學(xué)醫的目的;另一方面，訓練醫學(xué)生與患者交流的能力。在實(shí)踐中培養學(xué)生熱愛(ài)病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫學(xué)知識的獲取過(guò)程，也是醫德品質(zhì)和醫生素質(zhì)的`培養過(guò)程。作為老師，我們在課堂上不僅要傳授知識，還要做好思想教育。在課堂上授課時(shí)，將有意從人性的角度講述患者的疾苦，在授業(yè)的同時(shí)，喚醒學(xué)生的懸壺救世的責任心，端正大學(xué)生的人生觀(guān)，從自身做起，以小我來(lái)改變社會(huì )不良風(fēng)氣，讓他們變得樂(lè )觀(guān)向上。時(shí)刻做好學(xué)生的思想引導，用正能量去感染他們。經(jīng)過(guò)我們的努力，學(xué)生們思想教育成效明顯，近幾年臨床二系的畢業(yè)生，99%以上都工作在臨床醫療第一線(xiàn)。
2．2基礎醫學(xué)教育和臨床醫學(xué)教育相互滲透，有機結合在國外，為了將知識體系有機結合，在基礎醫學(xué)學(xué)習階段(前2年)，有目的地滲透臨床醫學(xué)內容，增強學(xué)生的學(xué)習興趣，加強理解。在臨床教學(xué)階段中(后2年)，更多地聯(lián)系基礎醫學(xué)知識，甚至基礎和臨床教師共同講授一門(mén)課程［3］。在整個(gè)4年的學(xué)習中，基礎課程與臨床課程相互結合、相互促進(jìn)［4］。而我們的臨床實(shí)踐教學(xué)中，由于基礎課的教研室和臨床醫學(xué)教研室分屬不同部門(mén)，溝通少，無(wú)法做到在講解基礎課程時(shí)，聯(lián)系臨床相關(guān)疾病。針對此，我們進(jìn)行內科學(xué)備課時(shí)會(huì )加入相關(guān)的基礎知識，使學(xué)生在接受臨床知識的同時(shí)，通過(guò)復習基礎知識，融會(huì )貫通所學(xué)知識，利于記憶。例如，在講解糖尿病時(shí)，需要將糖代謝的生理、生化以及病理生理學(xué)知識進(jìn)行滲透，這樣學(xué)生將會(huì )對知識的掌握更加靈活、牢靠。事實(shí)證明，在進(jìn)行臨床醫學(xué)知識講授之前，用數分鐘回憶基礎知識點(diǎn)，講課效率明顯挺高，能夠達到事半功倍的效果。每堂課后學(xué)生填寫(xiě)調查問(wèn)卷，也是教學(xué)改革的一項重要內容。通過(guò)問(wèn)卷調查，不僅能夠測試學(xué)生對知識的掌握情況，作為學(xué)生該門(mén)功課的平時(shí)成績(jì);同時(shí)可以得知，學(xué)生對教師授課內容的滿(mǎn)意程度，以及對授課方法的接受程度。通過(guò)該方式，可以激勵教師不斷調整授課方式，達到更好的授課效果，還能讓學(xué)生對老師的授課內容提出意見(jiàn)及建議，評選出最受歡迎的老師。通過(guò)此項小小的改革措施，既調動(dòng)了學(xué)生學(xué)習的積極性，增強了學(xué)生與老師之間的互動(dòng)，又催生了學(xué)生與學(xué)生之間、老師與老師之間的競爭，對教學(xué)的改革起到了促進(jìn)作用。
2．3模擬病人在教學(xué)中發(fā)揮重要作用標準化病人是指經(jīng)過(guò)一定培訓的正常人或慢性病病人，同意充當某種疾病的模擬病人，同時(shí)教學(xué)醫院配備模擬人，作為學(xué)生臨床學(xué)習或訓練時(shí)使用。通過(guò)學(xué)生與模擬人的溝通，在模擬人身上的操作，從而更有效地訓練學(xué)生臨床實(shí)踐技能和培養學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力�，F在我們醫院配備專(zhuān)門(mén)的模擬“病人”，供老師教學(xué)及學(xué)生實(shí)習用。學(xué)生可在模擬“病人”身上反復操作，強化學(xué)習;教師有充分的時(shí)間進(jìn)行分析講解和指導實(shí)踐。同時(shí)，我們的病源充足，病人就是最好的老師，通過(guò)學(xué)生與病人的溝通獲得對典型病例的認識，枯燥的學(xué)習將會(huì )變得生動(dòng)直觀(guān)。我們教研室自2010年開(kāi)始，在理論課教學(xué)后的實(shí)習課中，加入了模擬人的練習。學(xué)生可在模擬人身上反復練習操作，有關(guān)操作的準確性、頻率、幅度等相關(guān)參數傳到與之相連的計算機，這樣就能對自己操作的準確性及精確性作出自己的判斷，并且能夠進(jìn)行反復實(shí)踐，直至達到標準操作。另外，作為三級甲等醫院，我們在教學(xué)實(shí)踐中充分利用病源廣、病種多這一優(yōu)勢，帶教老師通過(guò)對一些癥狀、體征都很典型的病人查體、病史詢(xún)問(wèn)，獲得第一手的臨床治療，然后給出相應的診療計劃;實(shí)習小組同學(xué)從個(gè)人的角度提出自己的觀(guān)點(diǎn)，互相補充。從實(shí)戰方面提高了學(xué)生處理問(wèn)題的能力，做到學(xué)以致用，使學(xué)生提前進(jìn)入住院醫師的角色，為后期的住院醫師培訓打下堅實(shí)的基礎。
2．4小組教學(xué)、分散教學(xué)是醫學(xué)教育的主要方式由于每年的醫學(xué)生數量較小，教學(xué)資源豐厚，美國主要采用小組教學(xué)，由專(zhuān)門(mén)訓練的教師負責教學(xué)，尤其是床邊教學(xué)，學(xué)生實(shí)習操作機會(huì )很多。對于特殊患者，診斷有疑問(wèn)時(shí)，系里會(huì )組織“午餐討論”(tablemeeting)或專(zhuān)題講座(semina)，進(jìn)行專(zhuān)題講授和討論，甚至辯論。學(xué)生通過(guò)積極查閱資料，疾病鑒別診斷、疾病的認識水平得以迅速提高。我們學(xué)校一直也采用班級輔導員的體制，但是輔導員僅局限于思想教育環(huán)節，在臨床學(xué)習中，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對醫學(xué)知識學(xué)習的輔導�？稍谂R床醫學(xué)的學(xué)習中借鑒美國的教育制度，在進(jìn)入臨床學(xué)習后，每個(gè)學(xué)生由專(zhuān)門(mén)教師負責。教師既組織多人參加的病歷討論，又進(jìn)行一對一的具體指導。我院近3年開(kāi)始了高年資住院醫師、主治醫師專(zhuān)項負責學(xué)生的實(shí)習教育。教師基本上都是中青年醫生，帶教老師的選拔是通過(guò)科室內的備課、講課層層選拔的，全部具有碩士以上學(xué)歷，能夠獲此資格，十分不易。一方面老師十分熱愛(ài)教學(xué)工作，往往以指導醫學(xué)生教學(xué)和實(shí)踐而感到自豪，帶教老師精力充沛，有充足的時(shí)間與學(xué)生溝通，能夠做到一對一輔導;另一方面，帶教老師也是患者的主管醫師，利于與患者溝通，避免了患者不配合教學(xué)，甚至拒絕學(xué)生的被動(dòng)局面。
2．5利用網(wǎng)絡(luò )教學(xué)美國各醫學(xué)院非常重視網(wǎng)絡(luò )的應用，幾乎所有的課程均有網(wǎng)絡(luò )教學(xué)內容，網(wǎng)上內容豐富，既有文字，也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等，有的還配有三維動(dòng)畫(huà)。這樣，老師講課時(shí)，隨時(shí)切換投影內容，做到圖文并茂、形象生動(dòng)，講解的內容豐富、實(shí)用、全面，尤其是講課內容跳躍時(shí)，老師通過(guò)網(wǎng)絡(luò )能夠將相關(guān)知識很好地串聯(lián)起來(lái);同時(shí)，學(xué)生也能夠跟上教師講課的節奏，學(xué)生課下還可以上網(wǎng)了解所學(xué)內容，做到鞏固強化�，F在網(wǎng)絡(luò )已經(jīng)滲透到我們生活中，我們應該很好地利用網(wǎng)絡(luò )這個(gè)平臺，將網(wǎng)絡(luò )應用到臨床教學(xué)中，利用現代化的教學(xué)手段，切實(shí)提高教學(xué)水平［5］。我們現在對網(wǎng)絡(luò )的應用范圍、程度還不夠，僅將一些教學(xué)大綱要求、教學(xué)的幻燈、課件以及講課的重點(diǎn)難點(diǎn)放在網(wǎng)絡(luò )上，供學(xué)生課后查閱。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺，解答學(xué)生的一些問(wèn)題。對于網(wǎng)絡(luò )學(xué)習，今后還需要老師，尤其是代課老師進(jìn)一步提高自己網(wǎng)絡(luò )應用水平，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在教學(xué)中的優(yōu)勢。
2．6提倡“以問(wèn)題為中心”的臨床教學(xué)模式以問(wèn)題為中心教學(xué)法在美國醫學(xué)院校已廣泛采用。學(xué)生在以小組為單元學(xué)習時(shí)，教師通常將臨床上實(shí)際遇到的問(wèn)題作為任務(wù)，同時(shí)提出解決問(wèn)題的思路，然后師生共同討論。學(xué)生會(huì )利用各種信息資源，如通過(guò)圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò )、請教專(zhuān)家等途徑，獲得問(wèn)題答案后，再返回到課堂進(jìn)行交流。這是一種很好的互動(dòng)方法。我們國內的學(xué)生經(jīng)過(guò)了課堂教學(xué)的理論課學(xué)習后，進(jìn)入臨床實(shí)習。在這個(gè)階段學(xué)生開(kāi)始接觸病人，在帶教老師的幫助下，開(kāi)展臨床工作，與患者溝通，學(xué)習臨床基本思路，從患者的病史、癥狀、體征提煉有價(jià)值的診斷依據，提出下一步的治療計劃。作為帶教老師，我們改變了既往把學(xué)生集中在一起，再次強化臨床知識的模式，將實(shí)習課進(jìn)行了改革，以床旁教學(xué)為主要模式，小組討論為主要形式，減少講解的時(shí)間，引導學(xué)生課堂上討論、充分發(fā)揮學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，有效地培養了學(xué)生的獨立思考能力、表達能力、主動(dòng)學(xué)習能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。將沉悶的實(shí)習課學(xué)習變成趣味性十足的探索與發(fā)現之旅�？傊�，內科學(xué)的教學(xué)是醫療教學(xué)的重點(diǎn)，內科學(xué)教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)校的聲譽(yù)，關(guān)系到學(xué)生臨床實(shí)踐能力。提高教學(xué)質(zhì)量，關(guān)鍵在于調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的積極性、主動(dòng)性。改變教學(xué)模式，提高學(xué)習效率，需要不斷探索，堅持不懈，做到與時(shí)俱進(jìn)。
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