NPPV在COPD急性加重期的應用醫學(xué)論文

　　慢性阻塞性肺�。–OPD）chronic obstructive pulmonary disease是一組氣流阻塞性疾病，基本特點(diǎn)是慢性進(jìn)行性和不可逆性氣流阻塞，主要包括有氣流阻塞的慢性支氣管炎，肺氣腫和氣道重建引起不可逆阻塞的支氣管哮喘。COPD是慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的最常見(jiàn)原因。COPD全世界范圍內的增加并隨之因其發(fā)病率和死亡率而引起的社會(huì )經(jīng)濟負擔的增長(cháng)。因此尋找治療COPD的有效手段成為目前重要的問(wèn)題。無(wú)創(chuàng )正壓通氣Noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV)是沒(méi)有氣道侵入的呼吸機機械通氣的一種方法，已經(jīng)越來(lái)越多地應用于危重病監護病房，避免了氣管插管及其引起的合并癥的.發(fā)生。若干薈萃分析已證實(shí)NPPV使得COPD急性加重期的病人獲益明顯優(yōu)于常規內科治療手[2]�，F將目前NPPV在COPD急性加重期的應用做一綜述。

　　一、NPPV治療（COPD Exacerbations）急性加重期的生理學(xué)理論

　　COPD急性加重期時(shí)會(huì )發(fā)生如下與機械通氣有關(guān)的病理生理變化：

　　1.呼吸肌負荷顯著(zhù)增加 它來(lái)自三個(gè)方面:①呼吸道阻力增加。②肺泡內空氣滯留和PEEPi形成，PEEPi的存在使得患者吸氣開(kāi)始后，必需首先克服PEEPi才能進(jìn)行肺泡充氣，這必然增加吸氣肌負荷和氧耗量，出現三凹征，并降低人機的同步性。③過(guò)度充氣使胸肺總順應性下降，因為功能殘氣量（FRC）超過(guò)肺總量（TLC）的67%，胸廓對吸氣的作用不再是動(dòng)力，而是阻力；FRC或FRC+潮氣量（VT）超過(guò)TLC85%?90%，將超過(guò)P-V曲線(xiàn)的高位拐點(diǎn)（UIP），總順應性顯著(zhù)下降，彈性阻力增加。

　　2.胸廓和橫膈順應性下降 這將導致：①呼吸肌疲勞，膈肌供血不足。②呼吸肌處于收縮不利的位置，最終結果是呼吸肌收縮力下降和收縮效率顯著(zhù)降低。

　　3.呼氣受限 肺組織過(guò)度充氣、氣道阻力增加和氣道陷閉限制呼氣過(guò)程的完成，并進(jìn)一步導致吸氣負荷的增加。這樣就形成個(gè)惡性循環(huán)導致呼吸肌疲勞、通氣衰竭、死亡，除非治療方法的介入來(lái)阻斷循環(huán)。傳統的這些方法包括通過(guò)支應用氣管擴張劑、抗炎藥、謹慎氧療和抗生素來(lái)努力減輕呼吸道阻力。在過(guò)去如果這些措施失敗，臨床醫生將通常經(jīng)由氣管插管采取輔助通氣，這種方法通常是有效的，應用有創(chuàng )機械通氣治療COPD呼吸衰竭病人的出院存活率平均70％。然而有創(chuàng )機械通氣的并發(fā)癥，包括上呼吸道的損傷、氣胸、和院內感染的發(fā)生增加了發(fā)病率和死亡率。

　　NPPV之所以請求應用于治療COPD急性加重期是因為它是一個(gè)有效的提供部分支持通氣方法的同時(shí)避免了因有創(chuàng )機械通氣而引起的許多并發(fā)癥的產(chǎn)生。當它聯(lián)合應用PEEP對抗PEEPi，同時(shí)壓力支持輔助吸氣，減少了經(jīng)膈的壓力優(yōu)于單獨應用PEEP或壓力支持。因此當藥物治療改善潛在生理學(xué)缺陷的時(shí)候它像一個(gè)有力的的“拐杖”并且能夠避免了氣管插管。

　　二、NPPV在COPD急性加重期的應用

　　Brochard等通過(guò)歷史對照研究第一次顯示了通過(guò)面罩壓力支持通氣應用于COPD急性加重期病人顯著(zhù)減少了氣管插管、機械通氣及ICＵ入住時(shí)間。接下來(lái)許多隨機對照實(shí)驗證實(shí)了上述發(fā)現。Bott等報道在一組隨機對照試驗中接受NPPV治療一小時(shí)后COPD急性加重期病人動(dòng)脈血PaCO2和呼吸困難評分較對照組病人得到明顯改善，同時(shí)NPPV治療組死亡率是10%而對照組為30%。

　　近期由Lightowler等和Keenan等主持的大規模薈萃分析報道了NPPV在COPD急性加重期中應用的相似結果。二者都發(fā)現NPPV治療組較對照組的死亡率顯著(zhù)降低（相對危險度0.41，危險率下降10%)同時(shí)氣管插管減少（相對危險度0.42，危險率下降28%)。另外，二者均發(fā)現NPPV治療組住院日縮短（分別為-3.24天和-4.57天）并且Lightowler等還發(fā)現在NPPV治療一小時(shí)后NPPV治療組較對照組動(dòng)脈血PaCO2和呼吸頻率顯著(zhù)改善。Keenan等進(jìn)一步發(fā)現這些獲益被證實(shí)發(fā)生在重度COPD急性加重期而非輕度COPD急性加重期的病人�；�于前面的證據，薈萃分析的作者及參與者一致認為NPPV應該及早應用COPD急性加重期。在別處我們發(fā)現有這樣的爭論NPPV現在被認為應該作為監護標準用于中-重度COPD急性加重期。

　　積累的證據和經(jīng)驗已證實(shí)NPPV在COPD急性加重期的管理中有著(zhù)重要的作用，明顯減少氣管插管和改善預后，包括降低并發(fā)癥和死亡率，除此之外還縮短住院日。目前NPPV應該被視為經(jīng)適當選擇的COPD急性加重期病人的監護標準。另外NPPV的實(shí)際應用時(shí)的程序、注意事項以及常見(jiàn)問(wèn)題的處理也是我們臨床醫護人員必須熟知的，只有這樣才能更好的發(fā)揮NPPV的作用。

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