談?wù)撃懙莱鲅�醫治認識論文

　　膽道出血是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一[1]，占上消化道出血的1.3%～5%，在國內僅次于消化性潰瘍、門(mén)靜脈高壓癥、急性胃黏膜潰瘍，位居第4位[2]。膽道出血具有病情兇險、處理起來(lái)較困難、病死率較高等特點(diǎn)，應引起臨床工作者的高度重視。我院普外科自2000年1月～2011年12月共收治膽道出血患者10例，現對其診治情況分析報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本組共10例，其中男7例，女3例；年齡32～82歲，中位年齡50.4歲�；颊吲R床表現：右中上腹痛8例，黃疸5例，嘔血便血6例。

　　1.2出血原因PTCD術(shù)后出血1例，膽道感染伴結石6例，急性出血壞疽性膽囊炎1例，膽管癌伴感染1例，肝臟腫瘤伴出血1例。

　　1.3治療方法非手術(shù)治療4例,其中抗炎止血治療1例，引流管（PTCD術(shù)后）局部用藥治療1例，選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療2例；手術(shù)治療6例，其中膽囊切除1例，肝固有動(dòng)脈結扎2例，膽總管切開(kāi)T管引流1例，膽總管局部縫扎1例，肝部分切除1例。

　　2結果

　　本組非手術(shù)治療患者4例經(jīng)積極治療后膽道出血停止；手術(shù)治療6例，治愈5例，死亡1例。死亡患者為肝臟腫瘤晚期合并膽道出血，行肝葉部分切除，術(shù)后出血止，但出現肝功能衰竭死亡。

　　3討論

　　膽道出血是指肝內外血管和膽管由于病理性原因異常相通，使血液經(jīng)膽道流入消化系統而引起的一系列臨床表現，可分為感染性、外傷性（包括醫源性）、腫瘤性和血管性膽道出血等。有文獻報道[2]，國內膽道出血最常見(jiàn)的病因是膽管結石和膽道感染所致。由于肝膽系影像學(xué)穿刺和引流技術(shù)的廣泛展開(kāi)，醫源性損傷所導致的膽道出血逐漸增多[3]。膽道出血的臨床表現與出血量和出血速度相關(guān)，其典型的臨床癥狀為右中上腹疼痛、上消化道出血和黃疸，即Quinckes三聯(lián)征。膽道出血一般具有周期性和長(cháng)期性的特點(diǎn)，出血次數為2～7次，周期為1～2周。出血呈間歇性發(fā)作，腹痛緩解后，上消化道出血也停止，黃疸逐漸消退。這是由于凝血塊阻塞膽道以及后繼的凝血塊液化和膽道再通的結果，血塊排出膽道時(shí)被膽汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始復循環(huán)。如不予控制，患者將死于出血性休克或嚴重感染[4]。當膽道出血量少，出血緩慢時(shí)，則無(wú)典型的臨床表現，僅表現為血便或大便潛血陽(yáng)性，診斷較為困難。對于臨床表現不典型者，可借助輔助設施協(xié)助診斷。B型超聲可提示：膽道凝血塊可呈搏動(dòng)性，但較難明確膽道出血部位。十二指腸鏡雖可明確膽道出血卻亦難確診出血部位，但其優(yōu)越性在于可同時(shí)排除食道，胃及十二指腸等部位所致的上消化道出血。選擇性肝動(dòng)脈造影（SAG）是目前最精確有效的檢查手段，當出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明確出血部位[5]，因肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影的靜脈像可現實(shí)門(mén)靜脈有無(wú)出血，故選擇性肝動(dòng)脈造影對靜脈性膽道出血的患者也有效果。本組1例膽囊切除術(shù)后患者行經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，僅見(jiàn)乳頭處有鮮血流出，無(wú)法明確出血部位，后采用SAG明確診斷。膽道出血治療首在去除病因，如控制膽道感染，抗休克和支持療法也很重要。對于早期出血，我們主張采取一般性的治療措施，應積極給予輸血、補液，營(yíng)養支持及應用抗生素和止血藥物等治療。有報道采用局部用藥，即對膽道引流術(shù)后的患者可經(jīng)T管或引流管注入去甲腎上腺素、雙氧水等局部治療[6]。

　　上述一般治療對于生命體征平穩、黏膜糜爛引起的出血有較好效果。本研究中有1例采用該療法后，止血效果明顯，也可以考慮試用生長(cháng)抑素靜脈滴注及應用垂體加壓素等制止膽道出血。選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)用于治療膽道出血，目前已被越來(lái)越多地應用，它具有定位準確、診斷與治療結合、療效確切、危險性小、患者易耐受等特點(diǎn)，栓塞的總有效率可達85%左右，特別適用于因一般情況差而不能耐受手術(shù)的`危重患者，目前已成為治療膽道出血的首選方案[7]。本研究中有2例經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈栓塞治愈。但介入治療也有潛在的危險性，較常規的并發(fā)癥為一過(guò)性腹痛，發(fā)熱和ALT升高，經(jīng)對癥治療一般可緩解，較嚴重的并發(fā)癥有栓塞區壞死，甚至肝衰竭及異位栓塞，敗血癥和栓塞后再出血等。對于介入治療后仍持續性出血；反復大量出血導致失血性休克，休克不易糾正；有重癥膽管炎臨床表現，非手術(shù)治療無(wú)效，并發(fā)中毒性休克；反復大量出血經(jīng)積極非手術(shù)治療后出血周期越來(lái)越短，或出血量逐漸增加；查明出血病灶，估計非手術(shù)治療不易治愈者均應積極實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于有效控制出血、盡可能清除病灶、建立通暢的膽道內外引流，而合理選擇手術(shù)方式是提高療效的關(guān)鍵。常用方法：

　�。�1）膽囊切除術(shù)：適用于膽道出血來(lái)自于膽囊病患者，如出血性膽囊炎、膽囊癌、腺樣增生性膽囊炎等所致的膽道出血。本組1例急性出血壞疽性膽囊炎，經(jīng)膽囊切除后治愈。

　�。�2）膽總管切開(kāi)，T管引流術(shù)：對于膽道出血合并有明顯膽管內病灶，如膽管殘余結石、膽道嚴重感染者，可行膽總管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的膽汁，保持膽道通暢，控制感染，達到治療出血的目的。適用于膽管黏膜廣泛炎癥、糜爛引起的膽道出血。本組2例膽總管結石，急性化膿性膽管炎合并膽道出血，行膽總管切開(kāi)取石、T管引流、膽道沖洗后血止。對于T管壓迫引起的局部糜爛，膽管壁破潰引起的出血可行膽管切開(kāi)，直接縫扎膽管壁血管已達到止血目的。本組1例此類(lèi)患者，應用該方法后，出血即停止。

　�。�3）肝部分切除術(shù)：適用于出血量大，一般情況良好，病灶局限于肝的某一葉或段，且較為嚴重。該手術(shù)即可達到止血的目的，又去除病灶，是一種徹底性的治療方式。但其治療膽道出血創(chuàng )傷大，對于失血和感染嚴重的患者而言，危險性較大。本組1例患者為肝臟腫瘤晚期合并膽道出血，行肝葉部分切除，術(shù)后出血止，但出現肝功能衰竭死亡。

　�。�4）肝動(dòng)脈結扎止血：對于一般情況差，不能耐受肝切除；阻斷肝動(dòng)脈出血即停止；術(shù)中出血停止不能明確出血灶者，可考慮應用。肝動(dòng)脈結扎的方法較多，肝固有動(dòng)脈結扎較為理想，操作容易，靠近病灶，可避免損傷胃十二指腸動(dòng)脈形成的側支循環(huán)。本組2例行肝固有動(dòng)脈結扎均治愈，并未見(jiàn)引起肝壞死、肝昏迷等，手術(shù)簡(jiǎn)單安全有效。

　　總之，膽道出血診斷并不困難，懷疑有膽道出血時(shí)，應結合內鏡等輔助檢查，血管造影確診，然后根據出血部位、出血量及患者全身情況選擇相應的治療方案。

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