病歷管理制度15篇（精）

　　在現在的社會(huì )生活中，我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動(dòng)的準則和依據。想學(xué)習擬定制度卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編幫大家整理的病歷管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度1

　�。ㄒ唬┙�立健全醫院病案質(zhì)量管理機構，完善醫院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。

　　四級病案質(zhì)量監控體系：

　　1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱(chēng)醫生）和科室護士長(cháng)組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級質(zhì)控部由醫院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合客觀(guān)評估數據進(jìn)行量化管理。

　　3. 三級質(zhì)控部由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱(chēng)醫療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。

　�。ǘ�）貫徹落實(shí)衛生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識和技能的培訓，新調任醫生和進(jìn)修醫生。

　�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審核簽字。手術(shù)記錄應由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫師是進(jìn)修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內檢查患者，詢(xún)問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應在2小時(shí)內完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內如實(shí)記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時(shí)內有主治醫師及以上職稱(chēng)醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時(shí)，應隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關(guān)數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的`影像學(xué)數據或病理學(xué)數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關(guān)科室醫生進(jìn)行會(huì )診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，并保存在醫院住院病歷中。

　�。ㄋ模┏鲈翰�歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報病案室登記備案。

　�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時(shí)，醫務(wù)人員應陪同或病案室專(zhuān)人復印。

　�。�六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。

病歷管理制度2

　　一、病案室應嚴格執行院內病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得借出病案室。

　　二、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。

　　三、借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經(jīng)病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。

　　四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時(shí)，需征得病案室批準，同時(shí)借閱3份以上病案時(shí)，需經(jīng)醫務(wù)科批準。

　　五、新出院或死亡患者的`病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。

　　六、借閱病案要辦理借閱手續，閱后借閱人在1周內歸還病案，特殊情況可延長(cháng)至1個(gè)月。

　　七、借閱者應妥善保管和愛(ài)護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。

　　八、除公、檢、法、醫保、衛生行政部門(mén)外，其他單位及個(gè)人一般不予外借，必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準后，可摘錄病史。

　　九、病案借閱歸還應及時(shí)登記簽名。

　　十、借閱病歷歸還率必須達100%。

　　十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì )根據情節輕重予以處理。

病歷管理制度3

　　一、基本要求

　　(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

　　(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

　　(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。

　　二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(yè)(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間

　　4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:

　�、潘幤访�稱(chēng)、劑量、總量、用法

　�、七M(jìn)一步診治的措施

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh

　　9、醫師簽全名(楷書(shū))

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現的陽(yáng)性體征。

　　4、需要補充的.輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。

　　7、處理措施:

　�、潘幤访�稱(chēng)、劑量、總量、用法。

　�、七M(jìn)一步診治的措施。

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。

病歷管理制度4

　　一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血

　　前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。

　　六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度5

　　一、住院病人病歷應由護士長(cháng)進(jìn)行管理，護士長(cháng)不在時(shí)由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行

　　二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

　　三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

　　四、病歷一般不允許出病區，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶�；颊叱鲈夯蛩劳龊�，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

病歷管理制度6

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條

　　醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，書(shū)寫(xiě)病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫師負責病歷書(shū)寫(xiě)，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習醫師不能代替住院醫師書(shū)寫(xiě)入院記錄，其書(shū)寫(xiě)的病程記錄及進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的病歷內容須本院上級醫師審核簽字�？浦魅问遣�歷管理的責任人。醫務(wù)科負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時(shí)反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書(shū)寫(xiě)情況，加強病歷書(shū)寫(xiě)管理。

　　第五條

　　醫務(wù)科組織專(zhuān)家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書(shū)寫(xiě)檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱(chēng)的依據。

　　第六條

　　病歷檢查的.重點(diǎn)

　�。ㄒ唬┎�歷書(shū)寫(xiě)是否真實(shí)、清晰，表達是否準確。

　�。ǘ�）各項記錄是否在規定時(shí)限內完成

　　1各項記錄完成時(shí)間

　　入院記錄在患者入院后24小時(shí)內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時(shí)內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內完成。

　　手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　2病程記錄時(shí)間

　　病�；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

　　有手術(shù)前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結。

　　患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，須寫(xiě)交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時(shí)內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見(jiàn)。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

　　病�；颊呙刻煲�有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應有知情同意書(shū)。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫務(wù)科要認真做好環(huán)節病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應加強對環(huán)節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫(xiě)檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務(wù)科組織專(zhuān)家對病歷進(jìn)行檢查評估。

　　第八條

　　醫務(wù)科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元�？浦魅胃鶕�當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個(gè)人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當月進(jìn)行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

　�。ㄒ唬┦醉�(yè)醫療信息未填寫(xiě)。

　�。ǘ�）傳染病漏報。

　�。ㄈ�）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。

　�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

　�。�六）缺手術(shù)記錄。

　�。ㄆ撸┧劳霾±�缺死亡前的搶救記錄。

　�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。

　�。ň牛╅_(kāi)展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　�。ㄊ�）缺有創(chuàng )檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)、病情知情同意書(shū)或缺患者（委托人）簽字。

　�。ㄊ�一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　�。ㄊ�二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　�。ㄊ�三）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。

　�。ㄊ�四）有明顯涂改。

　�。ㄊ�五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環(huán)節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點(diǎn)環(huán)節的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規定自20xx年2月16日修訂通過(guò)并執行。

　　第十九條

　　本規定由醫務(wù)科負責解釋。

病歷管理制度7

　　為切實(shí)維護患者的合法權益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng )建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實(shí)際,進(jìn)一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時(shí)間:

　　根據我院工作實(shí)際情況,我院住院病人復印病歷的時(shí)間為患者出院48小時(shí)后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點(diǎn):院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據相關(guān)法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無(wú)權復印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫院提供以下有關(guān)證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的`法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　五、病歷復印的內容:

　　醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門(mén)查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續,由醫務(wù)科開(kāi)具證明到病案室進(jìn)行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀(guān)病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導、負責人或當班工作人員直接與醫務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規定辦理。

　　九、發(fā)生醫療事故爭議時(shí),死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。

　　十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。

病歷管理制度8

　　(一)病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

　　(三)病歷書(shū)寫(xiě)內容應客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點(diǎn)符號正確;文字不超過(guò)格線(xiàn);若出現錯別字時(shí),應在錯字(句)上用雙橫線(xiàn)劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

　　(四)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國家規定和國際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫(xiě)的醫療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫務(wù)人員有審查、修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責任,修改時(shí),應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應符合《國際疾病分類(lèi)》(icd―10)的`規范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并注明搶救完成時(shí)間和補記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

　　(九)對按照有關(guān)規定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí),應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應當由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實(shí)習醫生、試用期住院醫師、未經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢(xún)�；�驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱(chēng),正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開(kāi)出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫師應及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應及時(shí)收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng )性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。

　　(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫療文書(shū)中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發(fā)行的《中醫病歷規范》要求書(shū)寫(xiě)。

病歷管理制度9

一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。

　　二、住院病案保存期限為30年。

　　三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。

　　四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。

　　五、病案上架時(shí)要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。

　　六、上架的.病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。

　　七、掃描保存后歸檔的病案儲存在庫房，做好標識，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。

　　八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。

　　九、嚴格執行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。

病歷管理制度10

　　一、監控組織

　�。ㄒ唬┰O立醫院病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，分管院長(cháng)任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

　�。ǘ�）各科室成立病歷質(zhì)量監控小組,科主任任組長(cháng)，3—4名高年資主治及以上醫師任質(zhì)控醫師,科室護士長(cháng)或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監控小組名單報醫務(wù)科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

　　二、病歷書(shū)寫(xiě)規范

　�。ㄒ唬﹪栏駡绦行l生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的有關(guān)要求.

　�。ǘ�）醫師在規定時(shí)限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實(shí)性簽字認可.

　�。ㄈ�）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的住院病歷質(zhì)

　　量評價(jià)標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：門(mén)（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質(zhì)量全程監控流程

　�。ㄒ唬┗�礎教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的教學(xué)課程。

　　2．各科室由教學(xué)秘書(shū)或主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

　　3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規范講座。

　�。ǘ�）環(huán)節質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監控小組負責。病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵�？剖覒�加強病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　�。�1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷.

　�。�2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量.

　�。�3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量；

　　認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準"進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的`病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監控小組的工作.

　　5．醫院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　�。ㄈ�）終末質(zhì)量控制

　　1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專(zhuān)職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作,有效地避免各種醫療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時(shí)通知責任人�？剖裔t師在接到病案室電話(huà)通知后，應在3個(gè)工作日內完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。

　　3．各科室病歷質(zhì)量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì )，針對存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

　　4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì )每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

　�。ㄋ模┳o理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》有關(guān)要求。

　　2．護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě).

　　3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作�！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.

　　4．護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組，由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長(cháng)或護理文書(shū)質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書(shū)送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員"負責護理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護士長(cháng)簽收，科室應在簽收3個(gè)工作日內完成護理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書(shū)知識講座，不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

　　六、醫療、護理病歷獎懲辦法

　�。ㄊ�）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱(chēng)晉升掛鉤.

　�。ㄊ�一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達100％扣款1600元）。

　�。ㄊ�二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關(guān)科室責任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問(wèn)題,科室責任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責任人。

　�。ㄊ�三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。

　�。ㄊ�四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　�。ㄊ�五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度11

　　一、基本要求

　�。ㄒ唬┎�歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

　�。ǘ�）醫師應當嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　�。ㄈ�）病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

　�。ㄋ模┎�歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

　�。ㄎ澹┦謱�(xiě)的病歷文書(shū)出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫療文書(shū)出現錯字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級醫務(wù)人員應在規定時(shí)限內審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷資料。

　�。�六）病歷應當按照規定的內容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽字。實(shí)習醫務(wù)人員、進(jìn)修醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)醫院注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　�。ㄆ撸┎�歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　�。ò耍�對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

　�。ㄒ唬┮�簡(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記錄于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。

　�。ǘ�）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應當寫(xiě)明“初診”字樣。

　�。ㄈ�）每次診察，均應當填寫(xiě)日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　�。ㄋ模╅T(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　�。ㄎ澹┘痹\留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。

　�。�六）請求他科會(huì )診，應當將請求會(huì )診目的`及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

　�。ㄆ撸┍谎�請的會(huì )診醫師應當在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

　�。ò耍╅T(mén)（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ň牛╅T(mén)（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。

　　三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

　�。ㄒ唬┳≡横t師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)簽字。

　�。ǘ�）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時(shí)內完成，急診應當即刻檢查填寫(xiě)。

　�。ㄈ�）住院醫師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。

　�。ㄋ模┤舨》吭O有實(shí)習醫師，亦可由實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。

　�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞�當寫(xiě)再次入院病歷。

　�。�六）患者入院后，必須于24小時(shí)內進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　�。ㄆ撸┎〕逃涗洶�括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄，上級醫師應當及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

　�。ò耍┛苾然蛉�院性會(huì )診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會(huì )診者，由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽字。

　�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術(shù)記錄單。

　�。ㄊ�）凡移交患者均需由交班醫師寫(xiě)出交班小結于病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。

　�。ㄊ�一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄊ�二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。

　�。ㄊ�三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。

　�。ㄊ�四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應當記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

病歷管理制度12

　�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。

　�。ǘ�）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的.化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　�。ㄈ�）住院病歷因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。

　�。ㄋ模┎�區醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。

　�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。

　�。�六）嚴禁我院醫務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　�。ㄆ撸┎�歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

病歷管理制度13

　　一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》）。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰�歷質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的'第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定

　　1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。

病歷管理制度14

　　為了解決轉科病歷在交接、保管過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定本制度。

　　一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現象的發(fā)生。

　　二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負責。

　　三、病歷轉科前，轉出科室應當依據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的'要求，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)、上級醫師審核等，并及時(shí)將病歷資料交于歸檔科室（或轉入科室）。

　　四、當發(fā)現轉科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉入科室）有責任提醒轉出科室完善病歷資料，轉出科室應當積極配合，并做好交接。若轉出科室不予配合，歸檔科室（或轉入科室）應書(shū)面報告醫務(wù)科，特別是對涉及醫療糾紛或存在醫療糾紛風(fēng)險的病歷，應立即報告醫務(wù)科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫(xiě)報告。

　　五、經(jīng)醫務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節輕重按有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

病歷管理制度15

　　一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求

　　1、病歷書(shū)寫(xiě)應符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（20xx版）》和山東省衛生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（ 20xx 年版）》的相關(guān)規定，并在此基礎上實(shí)施下列規范。

　　2、病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

　　3、病歷書(shū)寫(xiě)應該按照規定的格式和內容在規定的時(shí)限內由符合資質(zhì)的相應醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。

　　4、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

　　5、病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

　　6、上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

　　7、病歷應當按照規定由相應的醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。各級醫務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

　　8、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫囑下達時(shí)間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院號等），標注頁(yè)碼，排序正確。每一內容從起始頁(yè)標注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規定填寫(xiě)完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入病歷。

　　11、對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　12、因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

　　1、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　　錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　　二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

　　1、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　　5、門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　6、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。

　　三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

　�。ㄒ唬┎“甘醉�(yè)

　　準確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項

　�。ǘ�）入院記錄

　　1、要求入院24小時(shí)內由經(jīng)治醫師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫(xiě)齊全。

　　3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間；能導出第一診斷。

　　4、現病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語(yǔ)準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

　　7、有專(zhuān)科情況的應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應項目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。專(zhuān)科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線(xiàn)、CT、磁共振等特殊檢查。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查編號。

　　9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規范、書(shū)寫(xiě)全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　10、醫師簽名：經(jīng)治醫師（執業(yè)醫師）書(shū)寫(xiě)簽名

　�。ㄈ�）病程記錄

　　1、首次病程記錄應當在患者入院8小時(shí)內由經(jīng)治醫師或值班醫師完成，內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　�。�1）對病�；颊邞�根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘；

　　對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　�。�2）會(huì )診當天、輸血當天應有病程記錄。

　�。�3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。

　�。�4）病程記錄內容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀(guān)察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況；各種診療操作的詳細過(guò)程（誰(shuí)操作、誰(shuí)記錄）；重要醫囑的更改及其理由；會(huì )診意見(jiàn)及執行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。 c 醫師查房意見(jiàn)(體現三級醫師查房)、會(huì )診意見(jiàn)等

　　d 要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調整必須由高級職稱(chēng)醫師負責評價(jià)并核準簽字。

　　4、上級醫師首次查房記錄：

　　應當在患者入院后48 小時(shí)內完成，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫師日常查房記錄要求：

　�。�1）上級醫師查房記錄時(shí)限

　　病�；颊邞�每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應每周1-2次。

　�。�2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng )診療操作記錄：

　　有創(chuàng )診療操作記錄應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)�？闪砹�單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。

　　7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：

　�。�1）手術(shù)前一天應有病程記錄。

　�。�2）術(shù)前小結：術(shù)前24小時(shí)內完成。術(shù)前小結內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　�。�3）急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結，但相關(guān)內容應記錄在首次病程記錄中。

　�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在術(shù)前72小時(shí)內完成。

　�。�5）手術(shù)記錄應當由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)（僅限一人），應于術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。

　�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時(shí)完成，應特別注意術(shù)后的觀(guān)察事項及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。

　�。�7）術(shù)后連續記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　�。�8）一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。

　�。ㄋ模┹o助檢查

　　1、住院48 小時(shí)以上要有血尿常規化驗結果。

　　2、輸血前要求查血常規、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時(shí)有分析記錄。

　　4、對屬醫院規定的醫技科室發(fā)出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

　�。ㄎ澹┽t囑單的基本要求

　　1、不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規定。

2、醫囑執行與停止均須有簽全名及時(shí)間。

　　3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。

　�。�六）知情同意書(shū)

　　1、手術(shù)同意書(shū)應于手術(shù)前完成雙方簽署；內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患方簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和手術(shù)者簽名等。

　　2、麻醉同意書(shū)應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書(shū)應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的'、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時(shí)簽署知情同意書(shū)，但需向患者說(shuō)明并注明以后特殊檢查治療時(shí),不再簽署特殊檢查治療同意書(shū)。

　　6、根據《侵權責任法》第55條規定，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫務(wù)人員除了及時(shí)向患者說(shuō)明醫療風(fēng)險，還應該說(shuō)明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書(shū)在患者病情危、重時(shí)雙方進(jìn)行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。

　�。ㄆ撸┏鲈河涗�

　　1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　�。ò耍└鞣N討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術(shù)前討論：

　�、蠹壖耙陨�、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應在術(shù)前72小時(shí)內完成。內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　�。ň牛┳≡翰�歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內完成所有項目的填寫(xiě)，包括各級醫師對病案首頁(yè)的簽字。

　　1、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成；

　　2、搶救記錄應在搶救結束后6小時(shí)內完成；

　　3、患者入院不足24小時(shí)出院的，應于患者出院后24小時(shí)內完成24小時(shí)內入出院記錄；超過(guò)8小時(shí)的，需在入院8小時(shí)內完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時(shí)死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時(shí)內入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應在規定的時(shí)間內完成。

　�。ㄊ�）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個(gè)工作日內，最遲七個(gè)工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。

　　五、醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應當遵守《醫療機構病歷管理規定20xx版》規定，要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核�？梢詾樯暾埲藦陀〉牟�歷資料包括：門(mén)（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫務(wù)科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時(shí)，應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封病歷復制件。醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

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