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病案室工作制度
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，制度在生活中的使用越來(lái)越廣泛，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。擬定制度需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編精心整理的病案室工作制度，希望對大家有所幫助。
病案室工作制度1
首診負責制度
1、門(mén)診首診負責制度
�。�1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負責”，不得相互推諉。
�。�2）首診醫師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現該病人為非本科疾病患者，應認真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。
�。�3）對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療。必要時(shí)，可請有關(guān)科室會(huì )診。
�。�4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉科的護送及交接病人的工作。
�。�5）需轉院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報醫務(wù)科同意后與轉入醫院聯(lián)系或電話(huà)邀請會(huì )診。
�。�6）若發(fā)現醫師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫師的責任。
2、急診首診負責制度
�。�1）一般急診病人，參照門(mén)診首診負責制度執行，由急診科護士通知有關(guān)科室值班醫師應診。
�。�2）危重病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫師，在接診醫師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫師負責。
�。�3）如遇到復雜病例，需兩個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫師應首先實(shí)行必要的搶救，并逐級上報醫務(wù)科或總值班人員，以便立即調集各有關(guān)科室值班醫師、護士等有關(guān)人員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務(wù)或職稱(chēng)最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫院有關(guān)規定追究責任。
三級醫師查房制度
一、科主任、正副主任醫師查房制度
科主任、正副主任醫師查房每周1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長(cháng)、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師和有關(guān)人員參加。
�。�1）查房?jì)热莅▽彶楹蜎Q定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì )診。
�。�2）抽查醫囑、病歷、護理質(zhì)量、發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實(shí)踐、不斷提高醫療水平。
�。�3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。
�。�4）對所查病人，應親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。
�。�5）聽(tīng)取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。
二、主治醫師查房制度
�。�1）主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師、責任護士參加，新入院病人24小時(shí)內查房完畢。
�。�2）對所分管病人分組進(jìn)行系統查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。
�。�3）對危重病人應每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。
�。�4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
�。�5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時(shí)向科主任匯報并安排主任醫師查房。
�。�6）對常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結合實(shí)際，系統講解，不斷提高下級醫師的業(yè)務(wù)水平。
�。�7）檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應檢查診療進(jìn)度及醫囑執行情況，治療效果，發(fā)現問(wèn)題，糾正錯誤，避免和杜絕醫療差錯事故發(fā)生。
�。�8）決定病人的出院、轉科、轉院?jiǎn)?wèn)題，簽發(fā)會(huì )診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
�。�9）注意聽(tīng)取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護士長(cháng)搞好病房管理。
3、住院醫師查房制度
�。�1）住院醫師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數，發(fā)現病情變化及時(shí)處理，并報告上級醫
師。
�。�2）對新入院病人24小時(shí)內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級醫師匯報。
�。�3）及時(shí)修改實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)的各種醫療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習醫師處方、化驗檢查、會(huì )診申請單等醫療文件。
�。�4）向實(shí)習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結果的臨床意義。
�。�5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對醫療、護理和管理方面的意見(jiàn)。
�。�6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
分級護理制度
一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑
分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書(shū)規范》要求標記。
二、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專(zhuān)人護理，嚴密觀(guān)察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時(shí)嚴密觀(guān)察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。
三、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀(guān)察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀(guān)察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強營(yíng)養，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
四、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。
2.注意觀(guān)察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。
3.做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛生保健咨詢(xún)指導。
5.進(jìn)行衛生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
術(shù)前討論制度
一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應報醫務(wù)科備案或醫務(wù)科派人參加討論。
二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術(shù)醫師、護士及有關(guān)科室醫務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請家屬或單位領(lǐng)導參加。
三、討論內容：診斷和診斷依據；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應討論。
四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
疑難病例討論制度
一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時(shí)組織討論；對診斷不明或治療無(wú)效且住院時(shí)間超過(guò)3天的患者，應及時(shí)向科主任匯報，并由科主任組織院內有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。
二、若經(jīng)院內專(zhuān)家會(huì )診后仍未能明確診斷的，須上報醫務(wù)科，由醫務(wù)科邀請并組織院外專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診。
三、討論前，主管醫師應積極準備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內容在病歷中記錄。
死亡病例討論制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過(guò)2周。
二、討論由科主任主持，醫、護及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn)題，可請醫務(wù)科派人參加。
三、主要討論內容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當；死亡原因或性質(zhì)；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問(wèn)題。
四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。
危重病人搶救制度
一、搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫師和護士長(cháng)組織，重大搶救應由科主任或院領(lǐng)導參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。
二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應及時(shí)請示，迅速予以解決。如需會(huì )診者，應本著(zhù)先科內、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì )診，院內大會(huì )診應報醫務(wù)科協(xié)助組織，各類(lèi)醫務(wù)人員接到急會(huì )診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時(shí)間。
三、醫護人員要密切合作，醫師的口頭醫囑護士須復述一遍，無(wú)誤后方可執行。
四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。
五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。
六、新入院或突變的危重病人，應及時(shí)電話(huà)通知醫務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
七、危重病人搶救結果，應電話(huà)報告醫務(wù)科和科主任。
手術(shù)分級分類(lèi)管理審批制度
為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫療事故發(fā)生，加強我院和各級醫師的手術(shù)管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》和《醫療事故處理條例》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。
一、手術(shù)分類(lèi)
主要根據手術(shù)過(guò)程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
�。ㄒ唬┘最�(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
�。ǘ┮翌�(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。
�。ㄈ┍�(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
�。ㄋ模┒☆�(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。
注：微創(chuàng )（腔內）手術(shù)根據其技術(shù)的復雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。
二、手術(shù)醫師分級
根據其取得的衛生技術(shù)資格及其相應受聘職務(wù)，規定手術(shù)醫師的分級。所有手術(shù)醫師均應依法取得執業(yè)醫師資格。
�。ㄒ唬┳≡横t師
1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以?xún)�，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫師工作2年以?xún)日摺?/p>
2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執業(yè)醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。
�。ǘ┲髦吾t師
1、低年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以?xún)�，或臨床博士生畢業(yè)2年以?xún)日摺?/p>
2、高年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
�。ㄈ└敝魅吾t師
1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以?xún)日摺?/p>
2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以上者。
�。ㄋ模┲魅吾t師
三、各級醫師手術(shù)范圍
�。ㄒ唬┑湍曩Y住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)。
�。ǘ└吣曩Y住院醫師：在熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)的.基礎上，在上級醫師指導下逐步開(kāi)展丙類(lèi)手術(shù)。
�。ㄈ┑湍曩Y主治醫師：熟練掌握丙類(lèi)手術(shù)，并在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展乙類(lèi)手術(shù)。
�。ㄋ模└吣曩Y主治醫師：掌握乙類(lèi)手術(shù)，有條件者可在上級醫師指導下，適當開(kāi)展一些甲類(lèi)手術(shù)。
�。ㄎ澹┑湍曩Y副主任醫師：熟練掌握乙類(lèi)手術(shù)，在上級醫師指導下，逐步開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)。
�。└吣曩Y副主任醫師：在主任醫師指導下，開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)，亦可根據實(shí)際情況單獨完成甲類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。
�。ㄆ撸┲魅吾t師：熟練完成甲類(lèi)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權限
手術(shù)審批權限是指對各類(lèi)手術(shù)的審批權限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
�。ㄒ唬┱Ｊ中g(shù)
1、甲類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見(jiàn)后報醫務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(cháng)審批。
2、乙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
3、丙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
4、丁類(lèi)手術(shù)由主治醫師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
5、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需提交專(zhuān)題報告至醫院經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì )討論后，由醫院上報市衛生局經(jīng)衛生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫學(xué)倫理委員會(huì )評審后方能在醫院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì )環(huán)境的項目還需按規定上報國家有關(guān)部門(mén)批復。
�。ǘ┨厥馐中g(shù)
凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著(zhù)名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人。
3、各種原因導致毀容或致殘的。
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時(shí)內需再次手術(shù)的。
6、高風(fēng)險手術(shù)。
7、應邀到外院會(huì )診參加手術(shù)者或邀請外院醫師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫必須按執業(yè)醫師法有關(guān)規定執行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術(shù)，須科內討論，科主任簽字報醫務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長(cháng)或院長(cháng)審批，由副主任醫師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執業(yè)醫師，異單位，異地行醫手術(shù)，需按《執業(yè)醫師法》及
《醫師外出會(huì )診管理暫行規定》的要求辦理相關(guān)審批手續。外籍醫師的執業(yè)手續按國家有關(guān)規定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時(shí)機。
五、管理要求
1、各科室和各級醫師要嚴格執行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展規定范圍外的手術(shù)由所在科室根據其實(shí)際工作能力和水平提出書(shū)面報告，上報醫院醫務(wù)科審核，經(jīng)分管院長(cháng)簽發(fā)并上報市衛生局批準后執行。對連續兩年發(fā)生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術(shù)資格，并報市衛生局備案；重新恢復手術(shù)級別，須經(jīng)醫院和市衛生局考核后裁定。
2、超范圍手術(shù)需根據醫護人員結構、技術(shù)水平、基礎設施、設備條件、現場(chǎng)操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫師超范圍開(kāi)展與職、級不相稱(chēng)的手術(shù)，需應邀請上級醫院會(huì )診并電話(huà)報請市衛生局批準后進(jìn)行，術(shù)畢一周內補辦書(shū)面手續�？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫院學(xué)術(shù)委員會(huì )討論同意后，由醫務(wù)科匯總材料，上報市衛生局批準。
申請批準時(shí)需提供以下材料：①《醫療機構執業(yè)許可證》原件和復印件；②醫院相關(guān)科室、醫護人員學(xué)歷、職稱(chēng)、技術(shù)開(kāi)展情況，設備、基礎設施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫療過(guò)失行為、醫療事故爭議、醫療事故發(fā)生情況統計；④開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級醫師未按本規范執行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負責人及相關(guān)人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。明確各科室、各級醫師手術(shù)范圍，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫師必須嚴格遵照執行。
注：臨床各科手術(shù)具體分類(lèi)（另發(fā)）。
病案室工作制度 1、病案管理制度 �。�1）病案室負責全院（門(mén)診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據病案管理規定住院病案必須在患者出院三日內送至病案室，特殊死亡病案在七日內送到。 �。�2）門(mén)診病案在患者每次診療活動(dòng)結束后24小時(shí)收回至病案室。復診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護士安排就診，如患者同時(shí)在多個(gè)科室就診時(shí)，由各科護士送達后續就診科室。 �。�3）根據《醫療事故處理條例》規定，患者有權復印衛生部規定的部分病案資料，住院患者申請復印病區未歸檔的病案時(shí)，必須經(jīng)科主任同意簽字后方可到病案室復印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復印服務(wù)。特殊情況例外。 �。�4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫療糾紛，由醫務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門(mén)及保險機構需要病案只能按照相關(guān)規定出具有效的.合法證件后方可在病案室查閱或復印，跨科室查閱病案時(shí)需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。 �。�5）為保護患者和醫療機構及醫務(wù)人員的合法權益，維護醫療秩序、保障醫療安全，同時(shí)保證醫療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或搶奪病案資料。 �。�6）根據相關(guān)規定住院病案保留三十年，門(mén)診病案保留二十年。 2、封存病歷程序 根據《醫療事故處理條例》有關(guān)規定，在醫療護理服務(wù)過(guò)程中，發(fā)生醫療爭議，家屬要求封存病歷時(shí)，值班人員可參照一以下程序執行： �。�1） 家屬或患者本人要求封存病歷時(shí)，當班醫護人員迅速補齊醫護相關(guān)記錄，同時(shí)請科主任、護士長(cháng)到場(chǎng)審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。 �。�2） 值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復印相關(guān)規定復印病歷。 �。�3） 在病案室清點(diǎn)復印件頁(yè)數并將復印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號、科室、床號、頁(yè)數、時(shí)間、醫患雙方簽字。 �。�4） 封存件由病案室保存。 �。�5） 值班人員將原始病歷帶回科內。 �。�6） 非正常上班時(shí)間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來(lái)院完成病歷封存全過(guò)程。 �。�7） 醫、護人員必須在6小時(shí)之內據實(shí)補充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護理文書(shū)整理完畢。 一.病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢(xún)、復印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書(shū)寫(xiě)水平。 二.觀(guān)察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫師按規定的`格式填寫(xiě)，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。 三.歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫務(wù)部批準方可進(jìn)行。 四.按醫院規定對各科室病案進(jìn)行評審、判分。反映存在問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系。監督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。 五.認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機錄入。 六.查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。 七.提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫務(wù)部批準給予復印。 八.保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災。 九.病案裝訂崗位職責： �。ㄒ唬┴撠煂γ糠莩鲈翰“高M(jìn)行整理，按省“病案書(shū)寫(xiě)規范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。 �。ǘ⿲θ睋p病案，進(jìn)行修補，不能修補的通知該病區進(jìn)行更換。 �。ㄈ┮炀�、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱(chēng)，進(jìn)行編碼，同時(shí)做好損傷、形態(tài)及補充編碼。 �。ㄋ模┳舟E工整、清晰、清潔、不準涂抹。 �。ㄎ澹獒t療、科研、教學(xué)迅速準確提供資料。 1、科主任崗位職責 2、主治醫師崗位職責 3、住院醫師崗位職責 4、骨傷科工作制度 5、傳染病報告管理制度 6、會(huì )診、轉診制度 7、院內感染檢測登記報告制度 8、醫療廢棄物的'管理制度 以上制度上墻于外科住院部醫生辦公室。 內科上墻制度 9、科主任崗位職責 10、主治醫師崗位職責 11、住院醫師崗位職責 12、傳染病報告管理制度 13、會(huì )診、轉診制度 14、院內感染檢測登記報告制度 15、醫療廢棄物的管理制度 以上制度上墻于內科住院部醫生辦公室。 針灸科上墻制度 針灸科上墻制度 16、科主任崗位職責 17、主治醫師崗位職責 18、住院醫師崗位職責 19、傳染病報告管理制度 19、會(huì )診、轉診制度 20、院內感染檢測登記報告制度 21、醫療廢棄物的管理制度 22、針灸理療室工作制度 23、熏蒸室工作制度 24、針灸推拿室工作制度 25、艾灸室工作制度 26、物品器材管理制度 以上制度上墻于針灸理療科住院部醫生辦公室。 檢驗科工作制度 27、醫療廢棄物的管理制度 28、檢驗科工作制度 29、檢驗人員崗位職責 30、檢驗查對及報告單審核簽發(fā)制度 31、檢驗科安全管理制度 32、檢驗科標本采集與管理制度 33、檢驗科化學(xué)危險品管理制度 34、物品器材管理制度 以上制度上墻于檢驗科醫生辦公室。 放射科工作制度 1、放射診療工作場(chǎng)所輻射防護安全管理工作制度 2、放射設備操作規程 3、放射科崗位職責 4、報告單審核簽發(fā)制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墻于放射科醫生辦公室。 門(mén)急診工作制度（各做4個(gè)） 1、首診負責制 2、傳染病報告管理制度 3、門(mén)急診醫師崗位職責 4、會(huì )診制度 以上制度分別上墻于內科門(mén)診、外科門(mén)診、婦產(chǎn)科門(mén)診、兒科門(mén)診 “治未病”科工作制度 1、“治未病”科工作制度 2、“治未病”科主任工作制度 3、“治未病”專(zhuān)家出診工作制度 4、“治未病”中心護士工作制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墻于門(mén)診“治未病”科醫生辦公室 B超室 1、B超室工作制度 2、“嚴禁B超作胎兒性別鑒定”標識牌 3、物品器材管理制度 以上制度上墻于B超室醫生辦公室 心電圖室 1、心電圖室工作制度 2、物品器材管理制度 以上制度上墻于心電圖辦公室 1.病案管理制度 (1)在分管院長(cháng)或醫療組長(cháng)領(lǐng)導下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。 (2)出院病案按江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》中所規定的排列次序逐頁(yè)排序整理、裝訂成冊，在完成編頁(yè)、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫生修補、計算機錄入后，放入病案袋。 (3)按病案號順序依次上架存檔。 (4)在規定時(shí)間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。 (5)依照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》第53條規定，出院病案應至少保存30年。 (6)嚴格遵守防火、防盜等安全制度，確保病案萬(wàn)無(wú)一失。 2.病案借閱制度 (1)本院醫務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習人員可在病案室內閱讀、摘錄。 (2)患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、“公檢法司”機構等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫療組批準，可以閱讀、摘錄(或復印)病案的客觀(guān)部分，包括：住院病歷或入院錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。 (3)上述第(1)類(lèi)人員持醫療組同意書(shū)至病案室辦理有關(guān)借閱手續，方可把病案借出病案室。 (4)病案室管理人員應將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數，并注明用途。 (5)病案外借時(shí)，借方應妥善保管，不得涂改、換頁(yè)、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時(shí)歸還。 (6)病案管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條，歸檔入庫。 3.病案復印制度 (1)可提出申請復印或復制病案的人員及機構有： ◆患者本人或其代理人。 ◆死亡患者近親屬或其代理人。 ◆保險機構，律師事務(wù)所。 ◆本院醫務(wù)人員用于醫療、教學(xué)、科研時(shí)。 (2)醫療組受理申請后按有關(guān)規定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續。 (3)病案室根據醫療組意見(jiàn)提供有關(guān)病案資料，復印或復制的內容須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關(guān)規定執行。 (4)病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規定時(shí)間內送至指定地點(diǎn)，并在申請人及院方人員共同在場(chǎng)的情況下復印或復制。 (5)發(fā)生醫療爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表在場(chǎng)的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。 (6)復印或復制病案可以按照有關(guān)規定收取工本費。 4.病案管理人員崗位職責 (1)負責全院病案的'收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。 (2)按規定及時(shí)回收病案（病人出院后次日回收），保證病案回收率達100%。 (3)負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)ICD—10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類(lèi)按ICD—9—CM3原則編碼，正確率應達95%以上。 (4)負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。 (5)負責病案相關(guān)信息的檢索、查詢(xún)工作。 (6)負責以病案為資料統計源的各項統計工作。 (7)在規定時(shí)間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進(jìn)行核對，使病案歸還率、完整性達100%。 (8)不斷學(xué)習業(yè)務(wù)知識，不斷提高病案管理水平。 (9)完成醫院下達的其他各項工作。 1、在院長(cháng)領(lǐng)導下負責病案管理評審工作 2、貫徹執行國家衛生部、衛生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規、貫徹執行本單位病案管理工作的.各項規章制度，制定崗位責任制。 3、及時(shí)完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲、借閱、分類(lèi)、編碼、索引、登記、隨訪(fǎng)等工作。 4、按照河北省《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》執行，對歸檔病案做出評估，并將結果上報主管院長(cháng)及病案管理委員會(huì )。 5、為醫療、教學(xué)、科研及滿(mǎn)足社會(huì )需求提供信息服務(wù)。 6、負責醫療使用的各種醫療記錄表格的管理，嚴格掌握新表格的審核，保障醫療工作順利進(jìn)行。 7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò )，開(kāi)展病案管理的科學(xué)研究。 8、負責病案管理人員的專(zhuān)業(yè)培訓，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。 9、定期向主管院長(cháng)及病案管理委員會(huì )匯報工作。 病案科工作制度 一、科室所有人員要以為醫院管理服務(wù)、為臨床第一線(xiàn)服務(wù)、全心全意為病人服務(wù)為宗旨，盡職盡責地做好病案管理的各項工作，準確及時(shí)的為臨床、教學(xué)、科研、醫院管理等提供病案。 二、認真執行醫院、科內的各項規章制度及工作職責。 三、病案科的任何人，均不能以工作之便向他人泄露病案內的資料，如有發(fā)現嚴肅處理。 四、工作時(shí)間堅守崗位，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)上報科主任。 五、工作崗位衣、帽、鞋整齊，不穿拖鞋、不留胡須。不大聲喧嘩、吵鬧。 六、接待各類(lèi)人員要做到服務(wù)熱情、主動(dòng)，做好耐心解釋工作，不與病人發(fā)生爭吵。 七、服從科主任的管理。認真履行崗位職責，執行責任追究制度，全體人員要做到：不利于團結的話(huà)不說(shuō)，不利于團結的事不做，嚴于律已，寬以待人，互相理解，團結協(xié)作。對工作嚴謹、求實(shí)、求精、對人真誠、理解、合作、樂(lè )于助人。 病案管理制度 一、住院病歷和門(mén)（急）診建立的病歷檔案，門(mén)診病歷手冊由患者自行保管；住院病歷和急診病歷由病案科負責保管，住院病歷保存三十年。 二、病案科具體負責病歷的整理、裝訂、編碼、歸檔、保存、錄入、利用等。 三、病歷資料應當嚴格管理，妥善保存嚴禁任何人將病歷交給患者本人或其近親屬，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷，不得泄露患者隱私。 四、病歷的利用嚴格按照醫院相關(guān)規定執行，除涉及實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，任何科室、部門(mén)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)等需要必須查閱病歷時(shí)，經(jīng)批準同意后辦理借閱手續，閱后應立即歸還。 五、在患者住院期間，住院病歷由所在病區集中、統一保管。住院病歷在患者出院結賬時(shí)由所在科室交記賬室，次日由病案科人員負責收回。 六、病案管理委員對病歷質(zhì)量進(jìn)行管理和監督，質(zhì)控科應建立完善病歷書(shū)寫(xiě)規范和病歷質(zhì)量控制等管理制度，并定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查，檢查結束后出病歷簡(jiǎn)報進(jìn)行反饋，對存在問(wèn)題限期整改，并給予相應處罰。 住院病案借閱制度 一、除涉及實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員以及科研、教學(xué)等需要必須借閱病歷外，任何科室、部門(mén)和個(gè)人不得擅自借閱患者的.病歷。 二、借閱病案首先由相關(guān)醫務(wù)人員填寫(xiě)借閱登記本說(shuō)明借閱原因，并提供患者姓名、住院號、疾病名稱(chēng)由病案科負責辦理，各級醫師不準私自上架抽取病歷，以防丟失和上錯架排錯號。 三、一般病案借閱時(shí)間不得超過(guò)7天，再入院病人病案借閱24小時(shí)歸還，借閱因特殊原因到期未用完者，經(jīng)病案科同意，可酌情再延期。 四、科研、教學(xué)需借閱病案超過(guò)十五份，必須提前與病案科商定供應時(shí)間，以便提前準備，超過(guò)三十份則分期分批供應。 五、臨床討論會(huì )、病理討論會(huì )、死亡討論會(huì )所借閱的病案，應經(jīng)科主任簽字后，由本院醫師到病案科辦理借閱手續，各種討論會(huì )借閱的病案每次不能超過(guò)五份，如需要再借應將原來(lái)所借的病案歸還病案科。 六、凡實(shí)習、進(jìn)修醫師一律不準將病案借出病案科。 七、借用的病案應妥善保管和愛(ài)護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。如丟失，借閱者本人除負擔經(jīng)濟賠償和接受相應嚴肅處理外，還應負責由此病案丟失而引起的一切后果。 病案復印管理制度 一、病案科負責受理患者病歷資料復印復制的申請。復印前應嚴格審查申請人下列證明材料： �。�1）、患者本人：提供本人有效身份證明。 �。�2）、患者代理人：提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 �。�3）、死亡患者近親屬：提供死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 �。�4）、死亡患者近親屬代理人：提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； �。�5）、保險機構：提供保險機構合同復印件，承辦人員的的效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險機構合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料；合同或者法律另有規定的除外。 �。�6）、公、檢、法機關(guān)：因辦理案件需要，應出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明。 �。�7）、外單位因特殊原因，需要讀閱或復印病案的，一律持本單位正式介紹信，有效身份證件，經(jīng)我院醫務(wù)科批準同意。 二、現住院病歷復印由科室經(jīng)管醫師送至病案科，復印完畢后再由該醫師帶回病房；已出院病案、急診病案由病案科直接復印，任何人不得將病歷交給病人或家屬攜帶。 三、復印內容一般為客觀(guān)病歷部分，包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定的其他病歷資料。 四、復印病歷資料時(shí)，應當有復印申請人在場(chǎng)。復印后的病案資料加蓋病歷復印專(zhuān)用章，并按規定收取相應費用。 五、當發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，要求在醫患雙方在場(chǎng)的情況下對主觀(guān)病歷資料進(jìn)行封存，封存的主觀(guān)病歷資料可以為復印件，包括：病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì )診意見(jiàn)、上級醫師查房記錄等病歷資料。復印主觀(guān)病歷資料時(shí)，要求醫務(wù)科人員監督。 崗位職責 部門(mén)：病案科崗位名稱(chēng)：科主任 工作概要：負責病案管理全面工作，使之符合各項法律法規規定并為醫院管理、醫療、教學(xué)、研究、社會(huì )各界服務(wù)；并且管理所有病案科的工作人員。工作職責： 1、制定病案管理的各項規章制度，建立規范的病案工作流程，設計各崗位工作職責、考核標準；協(xié)調病案科的各項工作，督促檢查病案科各項工作的質(zhì)量，并使之不斷提高。 2、運用掌握的病案管理專(zhuān)業(yè)理論知識和醫學(xué)基礎知識，指導本科室工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習，建立健全病案質(zhì)量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，確保醫院宏觀(guān)調控和科室管理的實(shí)施。 3、建立并發(fā)展病案服務(wù)系統，開(kāi)展病案研究工作，使病案管理很好的為醫院管理、醫療、教學(xué)、研究、社會(huì )各界服務(wù)。 4、負責保護病案和信息的安全，以及防火、防盜的監督工作。 5、負責疾病編碼工作。 6、積極參加學(xué)會(huì )學(xué)習，樹(shù)立病案管理的超前意識，采用現實(shí)的科學(xué)管理方法，促進(jìn)病案管理工作的迅速發(fā)展。 崗位職責 部門(mén)：病案科 崗位名稱(chēng)：病案整理、編碼 工作概要：負責病案的回收、整理、裝訂、編碼、錄入工作工作職責： 1、在病案科主任領(lǐng)導下進(jìn)行工作。 2、負責每天到記賬室回收出院病案，并仔細核對應收病案數量，做到應收病案回收率100%。對于未歸檔病歷要詳細記載相關(guān)內容。 3、嚴格按照出院病案排列順序整理整理好病案、并裝訂、登記。 4、采用ICD— 10、TCD、ICD—9—CM—3對出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。 5、負責病案首頁(yè)錄入工作，熟練掌握病案管理軟件的各項操作，充分發(fā)揮電腦作用。 6、認真學(xué)習專(zhuān)業(yè)知識，積極參加院內院外專(zhuān)業(yè)培訓，不斷改進(jìn)工作。 崗位職責 部門(mén)：病案科 崗位名稱(chēng)：病案利用、庫房管理 工作概要：負責病案的供應、庫房管理、病案錄入工作工作職責： 1、在病案科主任領(lǐng)導下進(jìn)行工作。 2、負責病案歸檔工作，牢固樹(shù)立為醫療、教學(xué)、研究、社會(huì )各界服務(wù)的思想。保證病案的供應，辦理病案的借閱、復印手續并將相關(guān)信息錄入電腦。 3、保證庫房的清潔、干燥，防止病案霉爛、蟲(chóng)蛀和火災。 4、負責病案首頁(yè)錄入工作，熟練掌握病案管理軟件的各項操作。 5、認真學(xué)習專(zhuān)業(yè)知識，積極參加院內院外專(zhuān)業(yè)培訓，不斷改進(jìn)工作。 一、 嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。 二、 醫院有病案室負責全院住院病歷的收集、整理、保存和管理工作。門(mén)診病歷由患者自行保管。 三、 患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中統一保管。病區在收到住院患者的.化驗單、檢查單等檢查結果后24小時(shí)內收入住院病歷。住院病歷在患者出院后48小時(shí)內完成后由病案室派人收取，統一歸檔保存和管理。 四、 受理病案的查閱，個(gè)人和機構復印或復制病歷資料時(shí)，應嚴格按照衛生部頒發(fā)的《醫療機構病歷管理規定》有關(guān)規定執行。 五、 可以為申請人復印或復制病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單、檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。 六、 發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，由醫務(wù)處或法制辦有關(guān)人員，在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下，封存疑難病例討論記錄、死亡病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由法制辦專(zhuān)人保管。封存的病歷可以是復印件。 1. 醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。 2. 醫院必須設置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負責全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀(guān)與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。 3. 對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。 4. 醫院要求醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改進(jìn)提供支持。 5. 病員出院（死亡）時(shí)，由醫師按規定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。 6. 除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛(ài)護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫療管理部門(mén)核準，可以摘錄病史，7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務(wù)應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。 8. 本院醫師經(jīng)醫療管理部門(mén)批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應永久保存，門(mén)診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的'內容應按照《統計法》予以保密。 10. 二級甲等及以上醫院專(zhuān)門(mén)從事住院病歷管理的人員與醫院病床位比不得少于1：50；專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員與醫院日均門(mén)診量的比不得少于1：300。 備注：黑色字體為藍色書(shū)籍里面的內容，紅色字體是呂姐在OA網(wǎng)里面下載的一些內容 1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展四級病例質(zhì)量監控體系： �。�1）一級質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫師以上職稱(chēng)的醫師）、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病歷質(zhì)量檢查。 �。�2）二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行取職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、遠行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。 �。�3）三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。 �。�4）四級質(zhì)控組織由有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。 2 、貫穿執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)［20xx］190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發(fā)［20xx］193號）及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配，新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。 3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。 �。�1）病歷中的.首次病程記錄，術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須申本院醫師審查簽名。 �。�2）平診患者入院后，主管醫師應在4小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。 �。�3）新入院患者，48小時(shí)內應由主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。 �。�4）重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 �。�5）各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)黏貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容計入病程記錄，同時(shí)將醫療文件馥郁本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。 4、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報病案室登記備案。 5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送到病案室專(zhuān)人復印。 6、依據醫院的要求與規定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。 一．病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢(xún)、復印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書(shū)寫(xiě)水平。 二．觀(guān)察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫師按規定的格式填寫(xiě)，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機錄入、裝袋上架存檔。 三．歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫務(wù)科批準方可進(jìn)行。 四．按醫院規定對各科室病案進(jìn)行評審，反映存在問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系。監督檢查指導工作，保證病案質(zhì)量。 五．認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機錄入。 六．查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理、借閱手續。 七．提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫務(wù)部批準給予復印。 八．保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災。 九．病案室管理流程 十．病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項內容、形式符合標準、規范和要求，并與醫療過(guò)程和醫療質(zhì)量相一致的程度。醫院應成立病案質(zhì)量管理委員會(huì )，下設質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長(cháng)的領(lǐng)導下，在醫務(wù)科的直接負責下依照相關(guān)的法律、規章、規范開(kāi)展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫患雙方的合法權益，應實(shí)行“病案質(zhì)量三級管理制度” 。 一級管理：病房（專(zhuān)科）主治醫師（質(zhì)控醫師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書(shū)寫(xiě)格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫師查房制度的執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱(chēng)、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫囑單等全部進(jìn)行檢查、評估�？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的'病案都應為甲級病案。病房護士長(cháng)應認真檢查每份病案中與護理有關(guān)的各種記錄。 二級管理：病案室質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，三天內在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案室質(zhì)控人員的比例和組成必須規范和合理，質(zhì)控小組中應有一定數量的高級職稱(chēng)的醫師參加。 三級管理：醫務(wù)科負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數量的在院病案、出院病案和門(mén)診病案。對在院病案和門(mén)診病案及時(shí)發(fā)現并解決問(wèn)題，對出院病案進(jìn)行評價(jià)。及時(shí)歸納、總結本院病案質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，通過(guò)三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過(guò)部頒要求。建立相應的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結果要全院公示并進(jìn)行獎懲，定期進(jìn)行考評。 總結： 建立臨床醫護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來(lái)院的醫護人員一定要進(jìn)行嚴格的崗前病案書(shū)寫(xiě)培訓。上級醫師及科主任必須嚴格審簽以上人員書(shū)寫(xiě)的病案。 十一．病案存檔管理 病案室在醫務(wù)科科主任領(lǐng)導下，病案管理人員對病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中所規定的排列次序逐頁(yè)排序整理、裝訂成冊，在完成編頁(yè)、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規定時(shí)間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》，出院病案保存至少30年。病案室管理人員應嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內吸煙。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養。電器設備和供電線(xiàn)路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線(xiàn)須及時(shí)維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲(chóng)、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好門(mén)、窗，才能離開(kāi)。 病案借閱管理 病案室可借閱病案的人員有：本院醫務(wù)人員可在病案室內閱讀、摘錄�；颊弑救嘶蚱浯砣�、院外醫療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫務(wù)科批準，可以閱讀、摘錄（或復�。┎“傅目陀^(guān)部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫務(wù)科同意書(shū)至病案室辦理有關(guān)借閱手續，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應妥善保管，不得涂改、換頁(yè)、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時(shí)歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條，歸檔入庫。病案復印管理 可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務(wù)所；本院醫務(wù)人員用于醫療、教學(xué)、科研時(shí)。醫務(wù)科受理申請后按有關(guān)規定予以辦理同意復印或復制病案的相關(guān)手續。病案室根據醫務(wù)科意見(jiàn)提供有關(guān)病案資料、并復印或復制。復印或復制病案可以按照有關(guān)規定收取工本費。 病案室崗位職責 病案室管理人員職責 �。ㄒ唬┴撠煂γ糠莩鲈翰“高M(jìn)行整理，按省“病案書(shū)寫(xiě)規范”要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。 �。ǘ⿲θ睋p病案，進(jìn)行修補，不能修補的通知該病區進(jìn)行更換。 �。ㄈ┳舟E工整、清晰、清潔、不準涂抹。 �。ㄋ模獒t療、科研、教學(xué)迅速準確提供資料。 病案室主管職責 �。ㄒ唬┎“钢鞴茉卺t務(wù)科的直接領(lǐng)導下，負責病案室的各項行政管理工作。 �。ǘ┴撠熥龊门c臨床、醫技等各科室的溝通、交流等工作。 �。ㄈ┴撠煂θ胰藛T的考核和業(yè)務(wù)指導工作。 �。ㄋ模┙M織室人員定期學(xué)習業(yè)務(wù)知識，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。 �。ㄎ澹┱J真總結病案管理的經(jīng)驗，及時(shí)向醫院管理部門(mén)提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見(jiàn)和建議。 �。┩瓿舍t院下達的其他各項工作。 【病案室工作制度】相關(guān)文章： 病案室總結范文10-29 病案室工作總結08-12 病案室的工作總結10-12 病案室工作計劃01-13 病案室個(gè)人總結（精選16篇）04-12 病案室工作計劃范文06-29 [熱門(mén)]病案室工作總結10-16 病案室工作總結范文08-07 病案室工作總結范文系列07-06 醫院病案統計室工作總結08-10病案室工作制度2
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