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臨床護理文書(shū)制度
在當今社會(huì )生活中,制度起到的作用越來(lái)越大,制度是國家機關(guān)、社會(huì )團體、企事業(yè)單位,為了維護正常的工作、勞動(dòng)、學(xué)習、生活的秩序,保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開(kāi)展,依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。我們該怎么擬定制度呢?以下是小編為大家整理的臨床護理文書(shū)制度,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
臨床護理文書(shū)制度1
1、由秘書(shū)組明確專(zhuān)人負責本辦文書(shū)檔案管理工作。
2、建立收發(fā)文登記薄,對各種文件、資料及時(shí)做好登記、分發(fā)、歸集。堅持對密級文件和資料一月進(jìn)行一次清理,嚴格借閱登記手續。
3、起草、印發(fā)各種文件、資料,必須符合辦文程序和質(zhì)量要求。
4、加強密級文件、資料的保管,不準隨意帶走、散發(fā)、遺失、出售密級文件、資料。
5、對本辦在工作中形成的具有查考、利用價(jià)值的.各種文字、圖表、聲像、實(shí)物、電子文件、磁性載體等原始記錄,任何個(gè)人不得據為己有,丟失或者擅自銷(xiāo)毀。
6、年終對所有文件、資料進(jìn)行全面清收、整理立卷和歸檔。
7、檔案人員要加強對檔案庫房的管理,保持整潔衛生,定期檢查,做到防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防高溫等,對破損變質(zhì)的檔案材料要及時(shí)采取補救措施,確保檔案的完整與安全。
8、建立健全檔案借閱登記制度,檔案人員要對檔案的收進(jìn)移出等情況進(jìn)行統計,任何個(gè)人不得損毀、出賣(mài)、涂改、偽造檔案。
9、檔案人員在崗位發(fā)生變動(dòng)時(shí),應按規定辦理檔案交接手續。
臨床護理文書(shū)制度2
1)符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)規范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規范》的要求。
2)符合《護理工作管理規范》(廣東省衛生廳,xx)、《臨床護理技術(shù)規范(基礎篇)》(廣東省衛生廳,xx)等。
3)有利于保護醫患雙方合法權益,減少醫療糾紛。
4)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復記錄。
5)重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫療護理全過(guò)程。
6) 體現護理行為的科學(xué)性、規范性,體現護理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內涵和發(fā)展水平。
7) 調整護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護理記錄不是交接班記錄,不應在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護理文
書(shū)書(shū)寫(xiě)應當體現“實(shí)時(shí)性”,即在完成護理觀(guān)察、評估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。
8)調整護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應當隨著(zhù)“流動(dòng)護理工作站(車(chē))”前移到病房或任何護理工作的.場(chǎng)所。護士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀(guān)察、評估)隨時(shí)記。
9)護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10)明確權限和職責,誰(shuí)執行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負責。
11)健全臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。
12)在建立前瞻性護理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護理文書(shū)質(zhì)量評價(jià)的作用,促進(jìn)護理文書(shū)質(zhì)量持續改進(jìn)。
(2) 臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求
1)護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。
2)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
3)護理文書(shū)應當按照規定的格式和內容書(shū)寫(xiě),文字工整、字跡清晰、表述準確、語(yǔ)句通順、標點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí),應當畫(huà)雙線(xiàn)在錯字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。
4) 護理文書(shū)應由相應的護士簽全名,簽名應當清晰且容易辨認。實(shí)習期或試用期護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄,由持有護士執業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護士由護理部根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認定后方可書(shū)寫(xiě)護理記錄;認定前,進(jìn)修護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄必須由本院執業(yè)護士修改并簽名。
5)護理文書(shū)應當使用藍黑墨水筆書(shū)寫(xiě),體溫單中體溫、脈搏曲線(xiàn)的繪畫(huà)用藍色和紅色。
6)為確;颊甙踩O計的各種安全警示,如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等,提供給患者時(shí)要在護理記錄中注明起始時(shí)間。
7)實(shí)施特殊護理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。
8) 因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,有關(guān)人員應在搶救后6h內及時(shí)據實(shí)補記。
臨床護理文書(shū)制度3
(1)臨床護理文書(shū)管理的基本原則
1) 護理部根據廣東省《臨床護理文書(shū)規范》中的臨床護理文書(shū)質(zhì)量評價(jià)內容修改和完善本醫院的護理文書(shū)質(zhì)量評價(jià)標準,危重患者護理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄的真實(shí)性。
2)護理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級管理制度。要重視護士的書(shū)寫(xiě)和表達能力的培養。重視護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護理文書(shū)的質(zhì)量控制權限下放到組長(cháng)。高級責任護士專(zhuān)科護士護士長(cháng)要及時(shí)審查和修改下級護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄。
3)護士應熟悉首次護理記錄單護理記錄單專(zhuān)科護理單等各類(lèi)護理文書(shū)的使用范圍使用護士層級(權限)、書(shū)寫(xiě)內容和方法。
4)護理文書(shū)是解決醫療事故爭議的重要證據,每個(gè)護士要重視自己的.法律權利,做好住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖,注意防止病歷資料被偷竊搶奪。
5)護理文書(shū)是解決爭議過(guò)程中的重要舉證材料。護理文書(shū)或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理,健全相關(guān)資料的保存制度,嚴禁任何人涂改偽造隱匿銷(xiāo)毀搶奪竊取病歷。保持其準確性完整性真實(shí)性,納入病案資料一并保存。
、 住院病歷:一般由醫院管理,患者有權復印其中客觀(guān)部分的資料,主觀(guān)部分的資料在發(fā)生爭議時(shí),共同封存。
、 門(mén)診病歷:在醫療機構建成有病歷檔案的門(mén)診患者,由醫療機構保管,未建有病歷檔案的,由患者自己保管。
6)提供法律憑證的護理資料的復。嚎蓮陀◇w溫單護理記錄單手術(shù)專(zhuān)科護理記錄單,不可復印首次護理記錄單專(zhuān)科護理單交班本等。
7)各病區要妥善保管醫囑執行單,嚴格執行“誰(shuí)執行誰(shuí)簽名”的規定,各種執行單保管時(shí)間為一年,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢(xún)。
8)各護理單元科根據專(zhuān)科特點(diǎn),提出修改護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式的要求,經(jīng)過(guò)醫院護理部護理質(zhì)量管理委員會(huì )和專(zhuān)科護理委員會(huì )同意并備案后,方可在臨床使用。
(2)臨床護理文書(shū)質(zhì)量的分級管理
1)臨床護理文書(shū)質(zhì)量實(shí)施分級管理。
2)臨床護理文書(shū)質(zhì)量的層級管理組織是由責任護士護理組長(cháng)或護士長(cháng)護理質(zhì)量管理與持續改進(jìn)委員會(huì )和專(zhuān)科護理管理委員會(huì )及專(zhuān)科護理小組(由專(zhuān)科護士負責)共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書(shū)承擔不同的責任。
、 責任護士的職責是掌握患者病情,運用醫學(xué)護理學(xué)知識和技能,正確采取護理措施,對實(shí)際護理過(guò)程予以準確及時(shí)的記錄。
、 護士長(cháng)護士組長(cháng)要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷,分析影響護理文書(shū)的質(zhì)量因素是護士能力支持系統落實(shí)培訓或其他,特別要從臨床護理的實(shí)際效果或臨床護理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評價(jià)護理記錄。要根據護理文書(shū)出現的問(wèn)題,不斷審視護士對調整本專(zhuān)科核心制度的理解,調整工作流程,修改補充及完善工作指引。
、 醫院專(zhuān)科護理委員會(huì )要透過(guò)護理文書(shū),了解護理核心制度落實(shí)情況,批準修改補充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀(guān)調控護理質(zhì)量的現狀,做出包括對共性的護理文書(shū)管理相關(guān)制度的種類(lèi)和內容的調整。
3)各層級人員應對臨床護理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期的分析總結,并提出改進(jìn)的意見(jiàn)和跟進(jìn)實(shí)施效果。
4)各層級人員的職責應在護理實(shí)施中得到良好的體現,并反映在相應的護理文書(shū)上。
5)臨床護理文書(shū)由責任護士實(shí)時(shí)記錄,獨立完成,直接反映患者的病情轉歸和治療護理過(guò)程。護士記錄的質(zhì)量,取決于護理文書(shū)質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率,取決于各級護士能否清楚掌握護理文書(shū)管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施,并能否得到上級護士的適時(shí)指導,獲得充分的培訓和帶教。
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