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護理文書(shū)管理制度
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編整理的護理文書(shū)管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
護理文書(shū)管理制度1
一、按衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》及有關(guān)醫療配套文件規定進(jìn)行護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理。
二、護理文件包括體溫單、醫囑單、醫囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術(shù)護理記錄單等，均按本院護理部編寫(xiě)的護理文件書(shū)寫(xiě)格式要求填寫(xiě)。
三、護理文件書(shū)寫(xiě)必須有具備獨立執業(yè)資格的護理人員完成，實(shí)習、進(jìn)修、試用期護士書(shū)寫(xiě)后應有帶教老師簽字。
四、護理文件書(shū)寫(xiě)要求：字跡端正、清晰、無(wú)錯別字、眉欄填齊、頁(yè)面整潔。合格率達95%以上。
五、各種醫療護理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補充;病歷中各種表格應按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。
六、體溫單、醫囑單、護理記錄等應連同病歷隨病人出院或死亡后，按規定排列，及時(shí)送病案室保管。醫囑本的.保存期限一般不少于二年，病區交班本一般不少于三年，以備查閱。
七、因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護理病歷，當班護理人員應在搶救工作結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并注明時(shí)間，執行各項治療時(shí)間應記錄到時(shí)分。
八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì )診或轉院時(shí)攜帶病歷摘要。
九、護理部、科室定期對護理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監控、檢查、評價(jià)、反饋，促進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續改進(jìn)。
護理文書(shū)管理制度2
護理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應認真、細致地觀(guān)察和了解病情,運用醫學(xué)理論知識進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書(shū)質(zhì)量,做如下規定:
一、要求
1、護理病歷書(shū)寫(xiě)嚴格按照江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》實(shí)施細則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。
2、進(jìn)一步提高全體護理人員對護理文書(shū)重要意義的認識,要求護士長(cháng)組織學(xué)習,全面落實(shí)。
3、各種記錄規格項目符合護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內容及評價(jià)標準。
4、記錄內容真實(shí)、準確、及時(shí)、客觀(guān),項目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯別字,格式正確,無(wú)漏記,統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)。
5、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。
6、對于護理觀(guān)察病情描述時(shí),應突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ),各項記錄內容與記錄時(shí)間相互對應,能客觀(guān)地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急�；颊�,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),護理人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以說(shuō)明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長(cháng)或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋病區護士長(cháng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。
3、每月院護理文書(shū)質(zhì)控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價(jià)及反饋措施。
護理文書(shū)管理制度3
一、護理文書(shū)包括體溫單、臨時(shí)醫囑單、長(cháng)期醫囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、護理風(fēng)險評估單等。
二、護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
三、護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語(yǔ)句通順、標點(diǎn)符號正確，使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。
四、護理文書(shū)應當具有法定資格的護理人員按規范書(shū)寫(xiě)，學(xué)生書(shū)寫(xiě)的文書(shū)應當由老師審閱、修改并簽名。
五、高年護士有審核、修改低年護士書(shū)寫(xiě)的護理文書(shū)的責任。修改時(shí)應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清晰、可辨。
六、搶救記錄應當在搶救6小時(shí)內，由相關(guān)護士據實(shí)補齊，并加以注明。
七、手術(shù)護理記錄應當在手術(shù)結束之后及時(shí)完成，按規范要求填寫(xiě)，并放入病歷夾中。
八、護理文書(shū)應當在病人出院時(shí)歸入醫院病例中，交病案室保存。
九、制定并落實(shí)護理文書(shū)檢查考核標準及獎懲細則。
十、護理文書(shū)質(zhì)控組每月對護理文書(shū)進(jìn)行抽查，并按分數評出甲、乙、丙、三等，丙級病歷的書(shū)寫(xiě)者在評先、晉升等方面實(shí)行一票否決，并與績(jì)效考評掛鉤。
護理文書(shū)管理制度4
1、各項護理文件按規定及時(shí)、準確、真實(shí)書(shū)寫(xiě)，并妥善保存1年，測溫本保存3個(gè)月，以備查閱。
2、護理文件由病房護士長(cháng)和值班護士負責管理。
3、病區護理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。
4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規定順序排列，由病案室保存。
5、護士長(cháng)應每日檢查交班本，每周檢查各種護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
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