對于視覺(jué)忽視的研究論文
視覺(jué)忽視是病人不能對大腦損傷對側空間的刺激進(jìn)行報告、反應和定向的現象，尤其是嚴重的忽視病人，他們不能意識損傷對側的所有東西，就像他們的另一半世界中斷了，如不吃盤(pán)子中另一半食物、看不見(jiàn)另一側空間的人或物，身體姿勢和目光朝向腦損傷側空間。臨床上常見(jiàn)的單側忽視是右側忽視。它的臨床癥狀是:病人朝向右側，忽視損傷對側(左側)位置上的人或物。Corbetta和Shulman報告的一例忽視病人，這位病人是學(xué)校老師，55歲，有一天他突然感到不適，隨后將他送去醫院檢查，檢查后發(fā)現視野正常，但是讓他朝前看時(shí)，他的注視點(diǎn)卻偏向右側。當兩個(gè)物體同時(shí)呈現于他的左右視野區，他總是先看到右側的物體，并報告左側沒(méi)有物體。但是，經(jīng)醫生提醒，他能夠把注視點(diǎn)轉向左側，并報告看到了左側物體。
一、視覺(jué)忽視的檢測方法
在臨床中單獨一種測試無(wú)法檢測出所有病人的忽視癥，傳統的檢測方法主要有紙筆測試和報告法。隨著(zhù)計算機的普及與應用，視覺(jué)忽視檢測方法得到了較大發(fā)展，使用電腦檢測忽視是比較有前景的方法。
1.紙筆測試
紙筆測試包括臨摹畫(huà)圖、刪除法、線(xiàn)段對分，這些任務(wù)需要病人對腦損傷同側和對側的刺激進(jìn)行知覺(jué)和反應。
臨摹畫(huà)圖采用Benton視覺(jué)保留圖測試空間注意和構圖能力，若一側半個(gè)或整個(gè)圖形遺漏則判為忽視。比如臨摹各種幾何圖形和景物圖畫(huà)，或者抄寫(xiě)句子和漢字，如果圖畫(huà)或漢字的一邊缺失，那么就視為異常。雖然物體臨摹是目前臨床上常用的方法，但是這種方法對忽視的評估不敏感，并且不能對忽視癥狀進(jìn)行等級評定。
刪除法是傳統忽視檢測方法中較為有效的測驗方法，刪除法有不同的版本，所有的版本都要求病人找出并刪除位于其正前方A4紙上的目標項目。一些刪除任務(wù)只有一種目標項目，如Albert線(xiàn)段刪除任務(wù)。但是大部分的任務(wù)包括目標項目和干擾項目，目標項目分布于一系列不同種類(lèi)的干擾項目中，如喇叭測試和Mesulam的形狀刪除任務(wù)，許多右半球損傷的左側忽視病人只刪除任務(wù)中右側的項目，而忽視左側的項目。忽視還表現在搜索順序上，大多數病人從右側開(kāi)始搜索目標，然而正常人則習慣于從左到右進(jìn)行搜索。在具體實(shí)施過(guò)程中，有干擾項目的刪除任務(wù)通常比簡(jiǎn)單的沒(méi)有干擾項目的任務(wù)更敏感，結果也更準確。另一個(gè)廣泛使用的紙筆測驗任務(wù)是線(xiàn)段對分，在白紙上畫(huà)有若干不同長(cháng)度的平行線(xiàn)段，要求患者把每條線(xiàn)段二等分，根據患者二等分線(xiàn)試驗結果，計算出向左及向右偏離的百分數。
2.報告法
報告法是一個(gè)快速且實(shí)用的方法，讓病人報告房間里在他們周?chē)?0個(gè)物體，雖然病人處于房間的中間位置，然而忽視病人通常只報告位于腦損傷側的物體，忽視腦損傷對側的物體。此外日常生活中的忽視行為評估比傳統紙筆測試更敏感。Hasegawa等人報告了一個(gè)34歲婦女，雖然在忽視紙筆測驗中沒(méi)有表現出忽視，但是她在日�；顒�(dòng)中卻表現出持續的左側空間忽視，經(jīng)常碰到障礙物或者撞到墻壁。在紙筆測試和自然的日常生活中檢測了她的注視點(diǎn)，結果發(fā)現在紙筆測試中，把注視點(diǎn)轉向了左側以克服過(guò)度搜索右側空間的傾向。但是在自然情境中，卻沒(méi)有這種補償。這可能是因為在自然情境中缺乏恰當的參考框架。
3.電腦測試
電腦測驗是將測試項目呈現在電腦上來(lái)檢測忽視的方法。傳統的紙筆測試只能檢測到中等到嚴重程度的忽視，而電腦測試比紙筆測試在忽視的檢測上更為敏感，因此，它將會(huì )是一種有前景的忽視評估方法。Rahuffetti等人的研究證實(shí)了電腦測驗的敏感性，119個(gè)控制組被試和193個(gè)左半球或右半球單側腦損傷被試在電腦觸屏界面完成了刪除任務(wù)，結果表明，無(wú)視覺(jué)忽視的左半球腦損傷病人，在刪除任務(wù)中行為表現顯著(zhù)異常，處于控制組和患有單側忽視的右半球受損病人之間。這個(gè)電腦測試證實(shí)了在臨床上沒(méi)有被診斷為空間忽視的病人在空間探索中也存在障礙，電腦測試能夠檢測紙筆測試不能檢測到的東西。除了較高的敏感性，電腦測試還有其他的優(yōu)點(diǎn)，如較短的實(shí)施時(shí)間、花費少、較容易操縱刺激的特征等。但是電腦測驗也存在著(zhù)技術(shù)上的瓶頸，它的實(shí)施需使用具體軟件對刺激呈現時(shí)間進(jìn)行控制和記錄，目前還沒(méi)有開(kāi)發(fā)出能夠直接應用于臨床忽視檢測的電腦測試。
二、視覺(jué)忽視的成因
1.不同區域的腦損傷導致忽視
人的大腦雖然在解剖結構上是對稱(chēng)的，但是大腦功能卻是單側化的。這一事實(shí)得到單側腦損傷后的行為缺陷證實(shí):左半球中風(fēng)經(jīng)常會(huì )導致嚴重的語(yǔ)言損傷，而右半球的損傷則會(huì )導致空間和注意偏差。因此右半球腦損傷比左半球腦損傷更可能導致嚴重且持久的視覺(jué)忽視。視覺(jué)忽視通常由右半球中風(fēng)產(chǎn)生，那么究竟是右半球哪些部位的損傷導致了視覺(jué)忽視呢?
傳統的觀(guān)點(diǎn)認為右側頂葉下回或靠近枕頂葉聯(lián)合區的皮層損傷引發(fā)視覺(jué)忽視。Hassa等人發(fā)現視感覺(jué)網(wǎng)絡(luò )與右上頂葉皮層相關(guān)，右半球中風(fēng)的忽視病人右上頂葉皮層出現損傷。同時(shí)忽視也可能在額葉損傷后產(chǎn)生，Stos等人報告了一例被切除了右側額下小葉的病人，在手術(shù)后，他表現出左側空間忽視的癥狀。Urhanski等人使用了擴散張量示蹤成像方法，發(fā)現空間忽視是因為右半球額頂葉連結受損。 Karnath等人的解剖學(xué)研究則挑戰了傳統的觀(guān)點(diǎn)，認為中上顳葉回受損可能與忽視相關(guān)。但是隨后的研究發(fā)現，雖然中上顳葉回受損與許多病人的忽視癥有關(guān)系，但并不總是與忽視相關(guān)。如有研究發(fā)現了中部腦動(dòng)脈中風(fēng)后引發(fā)忽視的主要腦區是頂葉角回受損。
當前，關(guān)于視覺(jué)忽視，更為普遍的認識是:大腦中部腦動(dòng)脈中風(fēng)影響了頂葉和額葉的主要區域，從而導致嚴重且持久的忽視綜合癥，它對病人的日常行為產(chǎn)生了深遠的影響。雖然單側空間忽視通常是在右半球中動(dòng)脈受損后出現的，但是也有證據表明，忽視能夠在大腦后動(dòng)脈中風(fēng)后產(chǎn)生。Tomaiuolo等人通過(guò)對兩個(gè)病例的詳盡研究，發(fā)現大腦后動(dòng)脈損傷影響了臍服體壓部和臨近的右側初級視皮層，從而引發(fā)了嚴重的忽視。此外有證據表明慢性忽視與大范圍外側裂周區網(wǎng)絡(luò )的功能紊亂相關(guān)，這個(gè)密集的相互連接的外側裂周區神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )包括大腦右半球中的上/中顳葉、頂下小葉和腹外側額葉皮層，可能是包括空間定向在內的大腦加工的生理基礎，這些區域的神經(jīng)元在調整與外部空間有關(guān)的身體位置中發(fā)揮著(zhù)重要作用，因此外側裂周區網(wǎng)絡(luò )的功能紊亂也可能導致頭部和身體空間定向偏差，從而引發(fā)忽視。
除皮層損傷外，空間忽視也可能在皮層下區域受損后產(chǎn)生，尤其是尾狀核、尾狀殼和丘腦枕的損傷。此外，單光子發(fā)射計算機斷層掃描和核磁共振研究發(fā)現，中部腦動(dòng)脈區域的皮層下?lián)p傷包括右側基底神經(jīng)節或丘腦的損傷也可能產(chǎn)生忽視，但忽視也可能是因為上覆頂葉和額葉的神經(jīng)機能失去聯(lián)絡(luò )或灌注不足，具體的部位還有待進(jìn)一步研究確定、證實(shí)。
2.影響忽視的其他因素
視覺(jué)忽視通常表現為注意定向障礙。很多研究者認為視覺(jué)忽視的“核心”問(wèn)題是病人把注意定向于腦損傷對側(通常是左側空間)過(guò)程中存在的障礙，而不能注意損傷對側的空間。但是，視覺(jué)忽視究竟是因為忽視病人存在注意指向右側的本質(zhì)偏愛(ài)，還是因為右側的項目在選擇競爭過(guò)程中總是優(yōu)于左側，抑或是注意從右側刺激解脫并移向左側存在困難，這并沒(méi)有形成一致的結論。Schnider等人的研究發(fā)現支持了注意解脫困難，而另外幾個(gè)研究表明這種注意偏向是與對損傷對側空間加工的削弱相聯(lián)系，實(shí)際上忽視病人可能有其他的缺陷(如他們沒(méi)能意識到對腦損傷對側空間加工的削弱)。另外，維持注意缺陷、選擇注意的缺陷以及空間工作記缺陷都對忽視癥有影響。值得重視的是，雖然這些缺陷與視覺(jué)忽視同時(shí)存在，但都不是視覺(jué)忽視的具體癥狀或表現，這些缺陷可能在沒(méi)有忽視癥的人中獨立存在，即它們與忽視癥是分離的。但是，研究者證實(shí)，當忽視病人的注意定向缺陷與維持注意的缺陷、選擇注意缺陷以及空間工作記憶缺陷之間存在相互聯(lián)系時(shí)，則會(huì )加重病人的定向障礙，因此，它們對忽視癥有重要影響，它們減小了視覺(jué)忽視康復的可能性。
此外，刺激物的特征、外在視覺(jué)環(huán)境信息、視覺(jué)工作記憶負載以及酒精等因素也會(huì )影響忽視。刺激物的特征影響忽視。左側和右側物體的連通性影響忽視病人對物體的知覺(jué)，左右兩半物體的連通讓病人的空間忽視加重。相反，負性情緒的刺激項目能夠在一定程度上克服視覺(jué)忽視病人的注意缺陷，從而降低病人的空間忽視，Grahowska等人使用fMRI證實(shí)了忽視病人更能有意識地檢測到忽視半球的負性復雜情緒刺激，而不是相似的中性刺激圈。視覺(jué)環(huán)境也會(huì )影響空間忽視的測試成績(jì)。視覺(jué)環(huán)境信息的減少能夠提高忽視的測驗成績(jì)，但它只是在有限的程度上降低忽視。在某些條件下，即便是健康被試也可能表現出忽視癥狀。Emrich等人通過(guò)操縱工作記憶負載條件測試了對物體的`加工，發(fā)現在高視覺(jué)工作記憶負荷的情況下，尤其是當兩個(gè)物體同時(shí)呈現時(shí)，健康被試也會(huì )對左側視野的物體識別降低，引發(fā)短暫的左側忽視Czalo Leon。等人的研究結果表明過(guò)度飲酒也可能影響個(gè)體的視空間注意，使得健康被試在線(xiàn)段等分任務(wù)中表現出視覺(jué)忽視的特征。
三、視覺(jué)忽視的治療
1.藥物治療
多巴胺和溶栓治療能有效地改善視覺(jué)忽視。Gorgoraptis等人采用了隨機實(shí)驗組和對照組實(shí)驗設計發(fā)現，多巴胺能夠改善忽視病人的視覺(jué)搜索和選擇性注意，因此采用這類(lèi)藥物可能能夠緩解病人的忽視癥狀。Kettunen等人探討了溶栓治療對視覺(jué)忽視的作用，結果表明與經(jīng)過(guò)溶栓治療的病人相比，沒(méi)有經(jīng)過(guò)溶栓治療的病人更可能表現出視覺(jué)忽視。除藥物治療外，還有其他可選擇的治療技術(shù)。
2.視覺(jué)掃描
視覺(jué)掃描是由Diller和Weinherg于1977年提出，在視覺(jué)顯示器上呈現許多項目，要求病人在視覺(jué)顯示器上找出具體的目標項目。通過(guò)練習和治療師的指導與反饋，病人學(xué)會(huì )把眼睛注視在忽視損傷對側空間。視覺(jué)掃描迅速地被人所知，其原因在于它對忽視治療有較好的效果。但是，視覺(jué)掃描相當耗時(shí)且費用較高，至少40次的治療(每次50分鐘)過(guò)程才能達到穩定的結果。此外，這種治療方法還需要病人和治療師的積極配合，而病人的配合通常是難以保證的，而且這種治療方法很難把訓練后的行為泛化到其他情境中。
3.視動(dòng)刺激、脖子肌肉振動(dòng)和前庭刺激技術(shù)
過(guò)去，研究者認為大腦使用不同的線(xiàn)索來(lái)估計空間中身體的位置(如視覺(jué)的、本體感受的和前庭的信號)，因此可以使用不同形式的感覺(jué)信號來(lái)抵消忽視病人的右側偏差。其中三個(gè)較好的技術(shù)是視動(dòng)的刺激、脖子肌肉振動(dòng)和前庭刺激。
視動(dòng)刺激的技術(shù)利用了個(gè)體對自己身體的空間運動(dòng)知覺(jué)。它的原理是:如果我們觀(guān)看一個(gè)大的視屏顯示器，它占據了視野且把它置于左側，此時(shí)會(huì )感覺(jué)到身體是朝向右側的，因此會(huì )試圖旋轉身體使其朝向左側，視動(dòng)刺激技術(shù)便是利用這種現象來(lái)抵消忽視的右側定向偏差。脖子肌肉振動(dòng)的潛在原理和視動(dòng)刺激不同，如果來(lái)自脖子肌肉的本體感覺(jué)信號表明兩側的肌肉是相同程度的拉伸，則會(huì )感到我們的眼睛是直視的。對左側脖子肌肉的振動(dòng)刺激會(huì )引發(fā)肌肉拉伸的錯覺(jué)，只要振動(dòng)刺激施加于肌肉上，這種錯覺(jué)就會(huì )出現。脖子肌肉振動(dòng)能夠抵消右側定位偏向，從而降低忽視癥狀，可能會(huì )有人質(zhì)疑這個(gè)技術(shù)的重復使用是否會(huì )產(chǎn)生穩定的效果，不幸的是對此治療技術(shù)的研究很少。前庭刺激技術(shù)包括熱前庭刺激和電前庭刺激，研究表明二者對忽視有相似的效果，這兩種技術(shù)的重復應用會(huì )引起忽視改善。電前庭刺激是顱直流電刺激的變體，它的使用較廣，這種無(wú)創(chuàng )技術(shù)引發(fā)前庭皮層和顳頂葉鄰近區域的激活，有利于忽視的治療回。
4.棱鏡適應
Rossetti于1998年發(fā)明了棱鏡適應的方法[}z}在棱鏡適應中，忽視病人戴著(zhù)棱鏡，所有看到的東西都移向了右側，當要求被試指向目標刺激時(shí)，他們會(huì )注意到自己的手指向了目標位置的右側。在適應階段后，取下棱鏡將會(huì )觀(guān)察到所謂的棱鏡后效，被試總是指向視覺(jué)目標的左側。另一個(gè)評估棱鏡后效的方法是，讓被試閉上眼睛，伸出手臂指向他們感知到的正前方，發(fā)現經(jīng)過(guò)適應階段后他們的正前方轉向了左側。這個(gè)結果表明棱鏡適應也能用于抵消忽視病人的右側偏離。Nijboer等人檢驗了一例空間忽視病人在三個(gè)月內每日進(jìn)行棱鏡適應治療的效果，結果發(fā)現忽視病人對損傷對側刺激的檢測提高，這種忽視改善能夠持續到棱鏡適應治療24個(gè)月后這比視動(dòng)刺激、脖子肌肉振動(dòng)以及熱量和電的刺激治療效果持續時(shí)間更長(cháng)。由于棱鏡適應治療過(guò)程簡(jiǎn)單以及治療效果穩定，因此它比其他治療方法吸引了更多的研究。但是一個(gè)或幾個(gè)棱鏡適應療程都不足以產(chǎn)生穩定的效果，因此，從治療時(shí)間上來(lái)看，棱鏡治療并不比其他療法有較明顯的優(yōu)勢。
除了上述方法外，提高病人的機警水平也可降低忽視，如當左側刺激先于右側刺激呈現時(shí)，被試傾向于做出二者同時(shí)出現的判斷，而在呈現刺激前出現一個(gè)提示信號，這種情況就會(huì )消失。還可通過(guò)行為訓練的方法提高病人的持續注意水平來(lái)改善忽視。但是，由于視覺(jué)忽視的治療需要忽視病人完成許多需持久注意的任務(wù)，有時(shí)病人很難堅持，使得這種方法的使用受限。
四、小結與展望
在忽視的臨床測驗中，現在使用較多的仍為紙筆測驗，不同測驗方法的結合能夠更為有效地檢測出病人的忽視癥。傳統的紙筆測驗只能檢驗出中等到嚴重程度的視覺(jué)忽視，這就對忽視的臨床診斷與評估提出了更高的要求，而電腦測驗比傳統的紙筆測驗更為敏感，但是電腦測驗當下面臨著(zhù)技術(shù)上的瓶頸。因此，在今后的研究中需要編制電腦測驗的程序，以便能夠應用于臨床評估，更為有效地檢測忽視。
忽視的產(chǎn)生有多種原因，雖然不同的病人均表現出忽視癥，但是潛在的原因機制可能不同。不同的腦損傷是忽視產(chǎn)生的生理基礎，而注意缺陷、空間工作記憶障礙等則會(huì )加重忽視的程度，外部環(huán)境、刺激物的特征以及酒精等因素也會(huì )對忽視的產(chǎn)生有推波助瀾的作用。因此，在臨床中對具體忽視病例的成因分析需要進(jìn)一步探究，而這些探索也將有益于病人的治療。
雖然視覺(jué)忽視的治療取得了很大進(jìn)展，己經(jīng)有許多治療忽視的方法，但是現在面臨的主要難題是如何混合與匹配可用的治療方法。為了增強療效，除了療法與病人的匹配，還包括不同療法的混合使用。當前，治療方法的選擇主要依賴(lài)于臨床醫生的個(gè)人經(jīng)驗、習慣以及醫院可用的資源。這是不可避免的，因為還沒(méi)有更好的建議能夠幫助臨床醫生做出診斷。雖然目前在多種療法的結合上己經(jīng)有了進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步探究哪些療法的結合能產(chǎn)生更好的效果，并把不同的療法與病人進(jìn)行匹配，從而提高忽視治療的效果。
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