兒科學(xué)標準化病人培訓與應用初探論文
標準化病人（stHadized patient簡(jiǎn)稱(chēng)SP)也稱(chēng)模擬病 人（sinu丨ated patient)或者病人指導者（patient jnstructoi)
指從事非醫療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)培訓后能夠 扮演病人，并充當評估者和教師，在設計好的表格中記錄、 評價(jià)醫學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。1]近年來(lái)，我國醫學(xué)教育規模 逐漸擴大，在校生人數迅猛增長(cháng)，而隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展、法制 建設的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調的局面更加嚴峻。受 傳統教育思想的影響，醫學(xué)生習慣于背誦書(shū)本知識以應付 考試而輕視臨床技能的訓練，致使他們在畢業(yè)后很長(cháng)一段 時(shí)間里很難獨立勝任臨床工作。如何提高醫學(xué)生的臨床能 力已經(jīng)是醫學(xué)教育中的重要而棘手的問(wèn)題。因此，盡管有 各種爭議存在，SP的應用已經(jīng)是大勢所趨，也是更符合人文 關(guān)懷的選擇。
SP自20世紀70年代在國外醫學(xué)院校進(jìn)入臨床教學(xué)過(guò) 程以來(lái)，現已成為一種十分流行的做法，除了達到教學(xué)和評 估的目的之外，尚融合了商業(yè)運作理念，能夠獲得一定的經(jīng) 濟效益。SP應用在我國尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華 西醫學(xué)中心、中國醫科大學(xué)等少數院校開(kāi)辟了先河[4]，而在 兒科學(xué)教學(xué)中應用的經(jīng)驗有限。本文謹就北京大學(xué)第三醫 院兒科學(xué)SP培訓和應用的實(shí)踐進(jìn)行總結，希望對從事兒科 學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。
1SP在兒科學(xué)中的應用特點(diǎn)
1.1兒科學(xué)SP的應用僅限于問(wèn)診的教學(xué)及考核由于年齡和語(yǔ)言表達受限，直接培訓正常兒童作為體 格檢查對象在實(shí)際工作中尚不可行，因此，目前兒科學(xué)SP 主要是模仿患兒家長(cháng)進(jìn)行問(wèn)診訓練，而不像成人科室的SP 可以承擔問(wèn)診和查體兩項內容。許多兒科疾病的診斷相對 簡(jiǎn)單，通過(guò)詳細問(wèn)診及簡(jiǎn)單查體，并不需要復雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會(huì )心理問(wèn)題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語(yǔ)言等等。培訓SP家長(cháng)正是 為了滿(mǎn)足以上需求。經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮 扮演患兒家屬提供病史、充當評估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫患溝通的教學(xué)。這種方法效果逼真，可以 培養和評價(jià)學(xué)生問(wèn)診的技巧、對疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責及意義，熱愛(ài)該項工作，因為這一工作直接影響到醫 學(xué)生學(xué)習效果和考試成績(jì)，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責任感，表現穩定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的 文化素養和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內容及評 分標準，并有適當的表演才能和隨機應變能力。③沒(méi)有受過(guò) 專(zhuān)門(mén)的醫學(xué)教育，以避免先入為主的錯誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養育子女經(jīng)驗的父母或祖父母等，沒(méi)有養育經(jīng) 驗的SP很難體會(huì )孩子生病時(shí)的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語(yǔ)氣動(dòng)作，而已經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看 病的經(jīng)驗，表演起來(lái)輕松自如。⑤在工作時(shí)間上能夠充分配13培訓素材要兼顧重點(diǎn)疾病和問(wèn)診教學(xué)的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復雜的化驗檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓素材。合適的素材應當 能夠充分體現問(wèn)診技巧，同時(shí)又是兒科常見(jiàn)的重點(diǎn)疾病。 實(shí)際上，教學(xué)的目的并不是用罕見(jiàn)的病例刁難學(xué)生，而是營(yíng) 造一種真實(shí)的情景以訓練學(xué)生的應對能力。在評分標準 上，診斷是否正確也只占很小的`分值，而考查學(xué)生的診斷過(guò) 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當難度。
2兒科學(xué)SP志愿者的培訓方法
2.1培訓素材的撰寫(xiě)在確定培訓的內容之后，即組織有經(jīng)驗的醫生撰寫(xiě)相 關(guān)素材。撰寫(xiě)者必須具備足夠的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗。編 寫(xiě)形式為劇本，需要模擬醫學(xué)生與$的問(wèn)診對話(huà)及情景。 SP的語(yǔ)言應當口語(yǔ)化，貼近生活，避免使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，必要 時(shí)加入適宜的表情和動(dòng)作要求。醫學(xué)生的臺詞除了按照一 般問(wèn)診的思路設計外，還應當有一定的靈活度以訓練SP的 隨機應變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節 和對診斷有重要意義的內容在劇本中必須有明確的規定， 不允許隨意改動(dòng)。
2.2評分標準的制定評分標準包括兩部分：?jiǎn)?wèn)診內容評分，問(wèn)診技巧和綜合 表現評分。每一部分均有細化的評分項目、固定分值并制 成表格以便于操作。問(wèn)診內容評分按照診斷學(xué)的一般要 求，除了包括與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診 和用藥情況，以及體現兒科特點(diǎn)的既往史、個(gè)人史、家族史 以外，還應當包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計劃、回答病人家屬的簡(jiǎn)單問(wèn)題等。問(wèn)診技巧包括收集資料的技巧和交流的技巧，要求提問(wèn)有條理、有系統，時(shí)間安 排得當，不出現誘導性、詰難性和連續性提問(wèn)，引證核實(shí)資料并有小結。交流中要避免使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，言語(yǔ)得體、舉止 大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽(tīng)、尊重患者，能夠建立良好的醫患 關(guān)系。
2.3 SP志愿者的培訓步驟培訓步驟包括:①學(xué)習$的職責及意義，介紹醫學(xué)教 育的特點(diǎn)及目前培養SP的必要性、國內外現狀等，以調動(dòng) SP的學(xué)習積極性、培養其高度的責任感。②按照診斷學(xué)的 要求和兒科臨床工作的特點(diǎn)，要求SP熟悉問(wèn)診的一般程序 和思路以便很好地配合和評價(jià)醫學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個(gè)~ 2個(gè)病例，由高年資醫師向 其介紹該種疾病的來(lái)龍去脈，重點(diǎn)是疾病的臨床表現，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內容，背誦過(guò)程中可以由兒科專(zhuān)業(yè)醫師模擬 醫學(xué)生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門(mén)診實(shí) 習，體驗病例原型，交流體會(huì )等以增強感性認識。⑤背誦評 分標準。要求SP熟練掌握評分標準，能夠根據學(xué)生的不同 表現進(jìn)行相應的評分。訓練時(shí)可以由專(zhuān)業(yè)醫師模擬不同水 平的醫學(xué)生與SP反復演習劇本對話(huà)，由培訓者和SP分別評分并對比，經(jīng)過(guò)多次訓練后SP即可掌握評分尺度。⑥實(shí) 業(yè)醫師或不知情的醫學(xué)生與SP反復演習牢固掌握，SP之間 也可以互相觀(guān)摩以取長(cháng)補短。一般經(jīng)過(guò)一到兩個(gè)月左右SP 即能完成以上培訓步驟。
2.4考核和監督手段為保證$表現的穩定性和評分的準確性、公平性，已 經(jīng)完成培訓的SP需要經(jīng)過(guò)考核才能真正參與教學(xué)過(guò)程。 主要考核方法也是由專(zhuān)業(yè)醫師模擬不同水平的醫學(xué)生與SP 反復演習劇本對話(huà)，由培訓者和SP分別評分并對比，符合 率較高者可以應用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還可以采 用抽查學(xué)生反饋等方式監督SP的工作，以保證教學(xué)和考試 的質(zhì)量。
2.5培訓和應用中的注意事項在$的培訓和應用中，需要注意以下事項：①要注意 培養SP良好的隨機應變能力。因為醫學(xué)生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問(wèn)診的提問(wèn)有可能沒(méi)有條理、出乎意 料或與病例無(wú)關(guān)，SP需要做好準備應對各種提問(wèn)。所以，培 訓中就應該從實(shí)踐中汲取經(jīng)驗，擴充和完善劇本，設計各種 不同的場(chǎng)景以備用。另外，SP對病例需要有全面的和較為 深入的認識，不為學(xué)生的各種提問(wèn)所左右，忠實(shí)地根據病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專(zhuān)業(yè)化。雖然在 挑選SP時(shí)選擇的是無(wú)醫學(xué)背景的應試者，但在反復訓練之 后SP還是會(huì )出現一定的專(zhuān)業(yè)化傾向。比如，在回答問(wèn)題時(shí) 經(jīng)常出現醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，或不由自主地誘導學(xué)生而使考試難度 降低、簡(jiǎn)單化等。這就需要經(jīng)常加強SP的角色意識，發(fā)現 這種傾向后應當及時(shí)糾正。③要注意防止$水平波動(dòng)。 無(wú)論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必須穩定發(fā)揮。為 達到這一目的，在培訓中要關(guān)心SP注意他們的反應和要 求，反復強調這一工作的重大意義以不斷強化SP的責任 心，同時(shí)加強考核和監督工作。
3兒科學(xué)SP的應用體會(huì )
在兒科學(xué)教學(xué)中的應用剛剛起步，權衡利弊，我們認 為這一方式具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。
首先，SP的應用在一定程度上解決了長(cháng)期困擾兒科學(xué) 的臨床教學(xué)資源匱乏的問(wèn)題，讓每個(gè)學(xué)生都能夠有充足的 機會(huì )鍛煉問(wèn)診能力并及時(shí)得到評價(jià)和提高。這種能力在任 何書(shū)本上都很難學(xué)到。因為面對的是模擬病人，不涉及倫理 問(wèn)題，學(xué)生可以更專(zhuān)注于能力的學(xué)習掌握而不必擔心醫患 關(guān)系的問(wèn)題。
其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認同。多數學(xué)生對這種 教學(xué)和考試方式有極大的興趣，認為這種方法生動(dòng)而有效， 是書(shū)本以外能力學(xué)習的必要補充。而在實(shí)際工作中也發(fā)現， 一些平時(shí)筆試成績(jì)優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問(wèn)診考試中表現不 佳，實(shí)踐能力較差。通過(guò)SP的應用，能夠比較公平和穩定 地評價(jià)學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對性地加以改進(jìn) 和提高。
再次，在醫學(xué)院校中，臨床教師同時(shí)也是醫生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時(shí)間與精力尋找臨床 病例，監督學(xué)生考試，必然影響臨床工作。SP的培養雖然也 需要一定的時(shí)間，但一旦投入使用，即可以充當病人和教師 的雙重角色，反復使用，大大節約了臨床教師的時(shí)間，減輕了 工作量，醫生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優(yōu)點(diǎn)之外，在我們的教學(xué)實(shí)踐中也發(fā) 現了一些應用SP的局限性。比如，由于時(shí)間有限，能夠培 訓的病種也有限，SP反復使用之后考試內容難以保密，學(xué)生 可能有針對性地進(jìn)行準備，將很難考查學(xué)生掌握知識的全 面性。從我們使用SP的初衷出發(fā)，能夠達到提高和考核學(xué) 生的問(wèn)診能力即可，對于知識的全面掌握可以通過(guò)其他途 徑實(shí)現。
4展望
SP教學(xué)在國外的應用已達二三十年之久[5]，除了一般 病例的教學(xué)之外，還可以用于各種特殊場(chǎng)景的模擬訓練，如 向患者家屬宣告死亡噩耗等。對比國外的同行，我們的工 作尚有很多值得完善之處，如根據不同的教學(xué)要求模擬、再 現一些罕見(jiàn)病例、疑難病例、特殊場(chǎng)景等。同時(shí)，如何將兒科 患者的查體教學(xué)“標準化”也是臨床教學(xué)中的難題。目前，我們的S培訓以學(xué)校、醫院投入為主，但國外的做法是成 立營(yíng)利性的培訓中心，這種做法是否適合國情也值得進(jìn)一 步討論。
發(fā)現并幫助護生克服心理問(wèn)題�？傊�，臨床帶教教師應當 通過(guò)良好的師生關(guān)系，營(yíng)造一種輕松愉快的學(xué)習氛圍，增加 學(xué)生的自信和自尊，使學(xué)生在適度的應激下心身得以徤康地成長(cháng)。
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