新醫改政策下公立醫院績(jì)效薪酬體制構建分析論文
1公立醫院績(jì)效薪酬分配現狀
2006年以來(lái)，公立醫院作為事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jì)效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級工資、績(jì)效工資和國家規定的津貼補貼四部分組成，其中，崗位工資和薪級工資為基本工資，執行國家統一的工資政策和標準�？�(jì)效工資主要體現實(shí)績(jì)和貢獻，是收入分配中活的部分，而國家對績(jì)效工資 （獎金） 分配沒(méi)有統一政策指導。絕大多數醫院采取了與收支結余掛鉤的利益驅動(dòng)分配方式，這種以“利本位”為核心的績(jì)效薪酬分配模式，加劇了公立醫院的趨利行為，背離了醫學(xué)與醫療服務(wù)的本質(zhì)，與醫改要求、患者需求和醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值相違背。同時(shí)，醫院內部分配實(shí)行“平均主義”或“大鍋飯”,醫生、護理捆綁一起核算，不同技術(shù)崗位之間沒(méi)有拉開(kāi)分配差距，同類(lèi)技術(shù)崗位不同工作量、工作業(yè)績(jì)之間也沒(méi)有體現出差異，內部分配的不公平也嚴重影響了醫務(wù)人員積極性提高。
國家衛生計生委明確提出，“嚴禁將醫療衛生人員獎金、工資等收入與藥品、醫學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤”,“嚴禁醫療衛生機構在藥品處方、醫學(xué)檢查等醫療服務(wù)中實(shí)行開(kāi)單提成”.衛生主管部門(mén)在明令禁止“經(jīng)濟利益主導”分配方式的同時(shí)，并沒(méi)有對公立醫院績(jì)效薪酬改革提出明確的指導意見(jiàn)。全國各地公立醫院主動(dòng)改革，大膽嘗試，探索出了基于標化工作量、崗位系數法、出院病歷及勞動(dòng)價(jià)值等多樣化績(jì)效薪酬分配模式，為城市大型公立醫院薪酬制度改革貢獻了不同改革樣本。2012年，河南省人民醫院把握醫改政策要求，遵循醫學(xué)發(fā)展規律，學(xué)習借鑒現代績(jì)效管理理論和管理工具，建立了基于醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jì)效薪酬分配體系，醫務(wù)人員績(jì)效薪酬多少與醫療產(chǎn)出工作量及其技術(shù)難度、風(fēng)險程度、勞動(dòng)強度相關(guān)，與醫療服務(wù)的效率、質(zhì)量、成本、資源消耗等關(guān)鍵績(jì)效指標掛鉤[1-2].
2設計績(jì)效薪酬方案考慮的要素
薪酬激勵是公立醫院運行機制改革的核心，是推動(dòng)醫院發(fā)展與改革的原動(dòng)力。薪酬激勵導向決定著(zhù)醫院的發(fā)展方向和職工的行為取向，直接影響著(zhù)醫院的持續發(fā)展和員工積極性的提高，因此，績(jì)效薪酬制度設計要充分考慮醫改政策導向、社會(huì )及患者需求、醫務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值等要素[3].
2.1把握醫改政策導向
醫改政策決定著(zhù)公立醫院薪酬制度激勵方向，“三個(gè)轉變”和“三個(gè)提高”,要求公立醫院必須轉變傳統粗放發(fā)展方式，調整病種結構，優(yōu)化經(jīng)濟結構，建立重質(zhì)量、重薪酬的內涵發(fā)展模式，尊重和激發(fā)醫務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動(dòng)的要素價(jià)值，激勵導向要體現公益性、體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。在績(jì)效薪酬制度設計中，要切斷醫務(wù)人員薪酬與服務(wù)收入之間的'利益聯(lián)系，醫務(wù)人員薪酬應與醫療服務(wù)的“產(chǎn)出”數量及其效率效益、質(zhì)量安全、資源消耗等相關(guān)相連[3].
2.2體現社會(huì )及患者需求
社會(huì )及患者對醫療服務(wù)有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前兩者是政府的主導責任，近年來(lái)的醫改有很大成效，有效地緩解了“看病難、看病貴”問(wèn)題；而“看好病”則是公立醫院的主導責任，尤其是大型公立醫院，應把提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥為己任，要圍繞“看好病、看重病”下功夫，在績(jì)效工作量核算中，應將收治疑難急危重癥、新項目、新技術(shù)作為績(jì)效激勵重點(diǎn)。
2.3把握好持續發(fā)展與提高薪酬的關(guān)系
城市公立醫院改革既要提高職工積極性，也要保持醫院的持續發(fā)展。處理好“吃飯”與“建設”的關(guān)系，要統籌把握好三個(gè)核心指標，績(jì)效獎金總量增長(cháng)要不高于核心工作量（出院人次、手術(shù)臺次）的增長(cháng)幅度，績(jì)效獎金占醫療收入比重、人力成本占業(yè)務(wù)支出比重控制在合理水平之內。原則上，一個(gè)財務(wù)年度內，有結余才激勵，無(wú)結余不激勵，提高薪酬待遇要通過(guò)挖潛增效、開(kāi)源節流等精細化管理去實(shí)現。
2.4解決好薪酬分配內部公平問(wèn)題
公平是績(jì)效薪酬激勵的基準線(xiàn)，醫院薪酬分配內部公平主要體現兩個(gè)環(huán)節，首先是由醫院分配到核算單元，主要解決臨床醫生、護理、醫技、管理等不同技術(shù)崗位之間分配級差，合理體現不同技術(shù)崗位之間價(jià)值差異。臨床醫生因其成長(cháng)周期長(cháng)、價(jià)值貢獻大，其績(jì)效工資水平要高于其他技術(shù)崗位，分配級差應至少保持在2倍以上，同時(shí)要分類(lèi)建立醫療、護理、醫技等技術(shù)崗位的績(jì)效考評體系，實(shí)現分開(kāi)核算、分類(lèi)考核、同工同酬。其次是核算單元的二次分配環(huán)節，要解決相同技術(shù)崗位不同工作量、不同年資之間分配差異，科室二次分配要綜合考慮工作量、崗位責任、工作效率等因素，適當拉開(kāi)分配差距。
3建立基于醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jì)效薪酬核算模型
建立基于醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jì)效薪酬制度，關(guān)鍵要解決好兩個(gè)方面的問(wèn)題，一是醫務(wù)人員工作量如何科學(xué)計量與核算的問(wèn)題，也是績(jì)效薪酬制度設計的難點(diǎn)，更是績(jì)效改革操作的重點(diǎn)；二是醫務(wù)人員的工作績(jì)效如何科學(xué)考核的問(wèn)題。醫務(wù)人員績(jì)效獎金=∑績(jì)效工作量×績(jì)效單價(jià)× KPI考核%.
3.1科學(xué)核算工作量
目前，能夠科學(xué)反映醫療服務(wù)“產(chǎn)出”工作量的指標有出院病例、診療項目等，出院病例是一個(gè)整體性指標，能夠全面、準確反映醫務(wù)人員的勞動(dòng)產(chǎn)出，“診斷相關(guān)分組 （DRGs） ”可以將醫療服務(wù)產(chǎn)出標準化，并通過(guò)計算得到權重，確保區域、機構、專(zhuān)業(yè)和醫生之間進(jìn)行比較，使績(jì)效評價(jià)更加公平、客觀(guān)，但是，基于診斷相關(guān)分組對醫療服務(wù)產(chǎn)出--出院病例進(jìn)行科學(xué)計量與核算，需要借助“診斷相關(guān)分組（DRGs） ”管理工具推廣應用，此項工作目前還處于局部試點(diǎn)階段，以政府為主導的推廣應用還需要一段時(shí)日。診療項目也是反映醫療服務(wù)產(chǎn)出的一個(gè)客觀(guān)指標，國家發(fā)改委對醫療機構的診療項目有統一的規范要求，使用診療項目指標來(lái)計量醫務(wù)人員工作量，必須借助“以資源投入為基礎的相對價(jià)值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理論，對醫務(wù)人員執行的診療項目按照一定規則和標準進(jìn)行計量與核算，確定每個(gè)診療項目的相對價(jià)值點(diǎn)數，據此建立醫生、護理等主要崗位的工作量核算體系[4-7].
借鑒RBRVS理論研究成果，根據開(kāi)展診療項目的技術(shù)含量、人力成本、其風(fēng)險程度、勞動(dòng)強度等多種因素，通過(guò)比較醫療服務(wù)中投入的各類(lèi)資源要素成本高低來(lái)計算每次服務(wù)的相對值，即相對價(jià)值點(diǎn)數。診療項目點(diǎn)數核定原則是：急危重癥、新技術(shù)項目點(diǎn)數給予傾斜，對限制發(fā)展的病種或項目適當降低點(diǎn)數；設備、資源類(lèi)診療項目的點(diǎn)數相對較低，技術(shù)、勞務(wù)性執行項目的點(diǎn)數相對較高，技術(shù)難度高、勞動(dòng)強度大的診療項目點(diǎn)數相對較高；三級、四級手術(shù)的點(diǎn)數相對較高；高值耗材類(lèi)診療項目的點(diǎn)數為零 （表1）。
3.2績(jì)效單價(jià)測算與確定
在醫務(wù)人員執行項目點(diǎn)數及出院人次工作量點(diǎn)數確定之后，根據醫院近兩年來(lái)的歷史數據，基于績(jì)效獎金的預算總額，建立績(jì)效獎金測算模型，通過(guò)多輪回歸測算和模擬運算，確定某類(lèi)核算單元的績(jì)效單價(jià)�？�(jì)效單價(jià)即醫務(wù)人員單位工作量點(diǎn)數的績(jì)效獎金，績(jì)效單價(jià)確定要堅持公平與公正原則，相同或相近專(zhuān)業(yè)的績(jì)效單價(jià)一致，外科醫生績(jì)效單價(jià)高于內科醫生，護理單元同一護理分級、同一專(zhuān)業(yè)的績(jì)效單價(jià)一致�？�(jì)效單價(jià)隨著(zhù)醫院績(jì)效獎金總量的增減變化而同向調整。
3.3科學(xué)考評工作績(jì)效
平衡記分卡 （BSC） 與關(guān)鍵績(jì)效指標法 （KPI）結合應用，使醫務(wù)人員工作績(jì)效的考評成為可能、可行。關(guān)鍵績(jì)效指標法偏重關(guān)鍵流程和關(guān)鍵行為，而平衡記分卡法側重考核指標平衡與持續。借助績(jì)效管理工具，把醫院發(fā)展戰略、管理導向及年度績(jì)效考核指標有機結合，從質(zhì)量與安全、醫療效率、合理用藥、次均費用控制、成本節約、服務(wù)滿(mǎn)意度等多個(gè)維度，建立關(guān)鍵績(jì)效考核指標庫。關(guān)鍵績(jì)效指標可分為一級指標和二級指標，根據醫院管理導向和考核指標的重要性，統籌確定關(guān)鍵績(jì)效考核指標的權重，制定關(guān)鍵績(jì)效指標的標準值及考核辦法。關(guān)鍵績(jì)效指標考核重在執行、重在分析、重在改進(jìn)，每月考核通報，并與績(jì)效獎金掛鉤，每月運行評價(jià)，并督促科室改進(jìn)提高[1,5].
3.4科學(xué)分析評價(jià)績(jì)效運行
績(jì)效管理是一個(gè)持續優(yōu)化的過(guò)程，是醫院實(shí)施戰略管理的重要手段和指揮棒。因此，對于績(jì)效管理體系的實(shí)時(shí)監測和分析評價(jià)是確保分配制度平穩運行的重要保證。每月在績(jì)效獎金計算完成后，對核算單元的工作量與其績(jì)效獎金總量從縱、橫兩個(gè)不同視角進(jìn)行比對、分析、評價(jià)，確�？�(jì)效方案處于合理、可控狀態(tài)下運行。
肝膽外科12月手術(shù)臺次139臺，較胃腸外科 （101臺） 多38臺，項目總點(diǎn)數為8 762.84,較胃腸外科的7 258.14高出20.00%,肝膽外科績(jì)效獎金 （137 052.87元） 高于胃腸外科 （115 342.15元）19.00%,從數據來(lái)看績(jì)效獎金與工作量相匹配。
肝膽外科12月手術(shù)臺次139臺，較11月151臺減少8.60%,項目總點(diǎn)數12月為8 762.84,較11月的8 690.00增加約1.00%,其12月績(jì)效獎金為13 7052.87元，與11月的145 475.00元相比減少了6.00%,從數據來(lái)看績(jì)效獎金與工作量基本匹配。
4績(jì)效薪酬制度改革的成效
基于醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jì)效薪酬分配制度，反映了醫學(xué)發(fā)展的內在規律，充分體現了醫務(wù)人員技術(shù)、知識、勞動(dòng)的要素價(jià)值，實(shí)現了不同技術(shù)崗位分類(lèi)核算、分別考核，激發(fā)了醫務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。原衛生部醫院管理研究所2013年對全國112所優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫院的調查結果顯示，河南省人民醫院“績(jì)效考核制度激勵我全面履行護理職責”全國排名第3位，“績(jì)效分配調動(dòng)我的積極性”全國排名第5位、“合理收入使我愿意繼續在本院從事護理工作直至退休”全國排名第6位。 基于醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jì)效薪酬分配制度，體現了公立醫院的公益屬性，促進(jìn)了大型綜合醫院由診治常見(jiàn)病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉型和內涵發(fā)展模式的轉變，近3年來(lái)，醫院收治病種技術(shù)難度持續提高，醫療質(zhì)量與安全持續提升，醫療效率逐漸提升，平均住院日從2012年的11.90天下降到2014年的10天。
參 考 文 獻
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