圍術(shù)期麻醉規范化管理探討論文
外科療效改進(jìn)計劃(surgicalcareimprovementproject，SCIP)于2006年7月在美國啟動(dòng)推行。這項計劃事實(shí)上是全美國外科控制感染計劃的一部分［1］。該項目的初衷是爭取降低與傷口相關(guān)的術(shù)后感染率［2］。然而，該計劃提出后立刻被國家疾病控制中心(centersfordiseasecontrol，CDC)和醫療賠償機構(centersformedicareandmedicaidservice，CMS)所采納，并進(jìn)一步擴展了它的實(shí)施范圍和領(lǐng)域［3］。該計劃具體項目包括:(1)嚴格遵守術(shù)前和術(shù)后抗菌素的合理應用原則;(2)高�；颊邍g(shù)期繼續應用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥;(3)術(shù)前皮下注射肝素和術(shù)中應用壓縮襪帶預防深靜脈血栓;(4)控制餐后血糖水平＜200mmg/dL，促進(jìn)傷口愈合和避免感染;(5)腸道手術(shù)術(shù)中采取有效保溫措施降低傷口感染率等。并將這些考查內容設為總體評價(jià)臨床實(shí)踐管理質(zhì)量的標準［4］。該條例和要求公布之后，被制定為全美國所有醫院都必須遵守的規章和準則。嚴格實(shí)施這些制度的目的是通過(guò)5年的努力，要求全美最佳醫院將其外科包括感染的圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥降低1/4［5］。此項提議馬上得到了國家醫療監控機構和保險公司的關(guān)注和響應。他們甚至提倡應用這些標準和尺度作為衡量及評估醫院服務(wù)質(zhì)量?jì)?yōu)劣的尺碼，也作為指導患者和保險公司評判醫院高低級別的水準。SCIP在美國已經(jīng)實(shí)施超過(guò)10年，對于美國的醫療安全保障和質(zhì)量改善起到了巨大的推動(dòng)作用。
1推廣SCIP的必要性
美國疾病控制中心和醫療賠償機構為何極力在全美各地醫院推廣普及SCIP的理念?美國年手術(shù)量約1500萬(wàn)例，其中約75萬(wàn)例手術(shù)會(huì )合并傷口感染。因此會(huì )延長(cháng)住院時(shí)間和增加并發(fā)癥相關(guān)的花費，其結果造成國家年度花費超過(guò)20億美元［6－7］。雖然影響手術(shù)后傷口感染的因素很多，包括患者術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)技巧和無(wú)菌操作、麻醉術(shù)中操作和管理以及術(shù)后護理多個(gè)環(huán)節。然而沒(méi)有一個(gè)完全理想的方案可以降低手術(shù)后的傷口感染率，因此2006年包括CDC和CMS超過(guò)10家醫療和監管機構達成共識，決定推廣普及SCIP。首先采納了多個(gè)有循證醫學(xué)證據支持并且可以統一規范化實(shí)施的措施。目標是希望在2010年底能將術(shù)后與感染相關(guān)的并發(fā)癥降低25%［8］。事實(shí)上SCIP比原來(lái)減少傷口感染率的初衷有了更高的要求。目標集中在減少3類(lèi)并發(fā)癥:傷口感染率、心血管意外事件(心梗和房顫)發(fā)病率以及血栓和栓塞發(fā)生率［9］。SCIP的實(shí)施并非包羅萬(wàn)象，而是目標相對明確集中，并努力建立規范化的圍術(shù)期臨床實(shí)踐步驟和流程。該計劃的實(shí)施，也與當前圍術(shù)期深靜脈血栓預防指南相吻合，而且明顯降低了靜脈血栓栓塞癥導致的相關(guān)并發(fā)癥［9－10］。雖然患者圍術(shù)期繼續應用β受體阻滯劑降低心血管并發(fā)癥的討論仍然存在爭議，但是對于高�；颊呷匀粓猿质褂眠@個(gè)措施［11－12］。最近研究證實(shí)［13］控制術(shù)中血糖水平有利于傷口愈合并降低切口感染。盡管外科療效改進(jìn)措施中控制血糖也許對心臟手術(shù)后其他并發(fā)癥和死亡率沒(méi)有明顯影響［14］，但有證據表明［15］嚴格遵守藥劑科和護理部擬定的胰島素血糖控制流程有助于改善患者的預后。
2如何切實(shí)有效地實(shí)施
SCIP在全醫院范圍內推廣SCIP是醫院相關(guān)科室實(shí)施規范化管理的一部分。接受并遵照執行SCIP在各地醫院也存在著(zhù)不同的歷程。由于該措施要投入精力、人力和財力，又不能獲得立竿見(jiàn)影的效益。早期實(shí)施這個(gè)計劃遇到了多方的阻力和障礙。最初很多醫院的手術(shù)科室采取了觀(guān)望和等待的態(tài)度。相比之下，一些嚴格遵守此項計劃的醫院術(shù)后傷口感染率明顯下降［16］，同時(shí)患者受益于住院時(shí)間縮短［17］。哈佛大學(xué)附屬醫院通過(guò)教育和嚴格履行圍術(shù)期抗菌素應用方案，不僅醫院傷口感染率下降而且經(jīng)濟獲益明顯，抽查分析的2年當中都因此節約花費超過(guò)20萬(wàn)美元［18］。規章制度建立后不予嚴格遵守，將必然流于形式而逐漸被擱置和遺忘。在美國SCIP是要求參加的醫院根據所定指標自愿收集數據并且上報結果，如果參加醫院沒(méi)有定期上報相關(guān)SCIP監測指標，醫療賠償機構有權力減少醫院所需賠付的2%［3］。這些硬性指標也被美國醫療監管機構用于客觀(guān)評估醫院醫療管理質(zhì)量的標準［19］。醫院醫療監管機構和賠償機構同時(shí)也將SCIP實(shí)施情況和醫療質(zhì)量改進(jìn)狀況予以?huà)煦^，且通過(guò)檢查醫院外科并發(fā)癥的發(fā)生率，有效實(shí)施獎罰條例和相對客觀(guān)的經(jīng)濟賠付機制［4，6］。當今中國醫療行業(yè)蓬勃發(fā)展，醫療體制的改革也是大勢所趨。僅增加病例數量的模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足時(shí)代的要求。中國國家衛計委已經(jīng)開(kāi)始提倡和重視醫院工作的重點(diǎn)要落實(shí)在醫療質(zhì)量管理和患者安全保障，于2015年12月倡議成立中國患者安全聯(lián)盟，并通過(guò)7項具體舉措，進(jìn)一步提升醫療質(zhì)量，保障患者安全［20］。該項舉措包括降低醫院感染和加強手術(shù)安全管理。如何真正將這個(gè)理念融入醫院文化，需要多層面的教育、支持和監督。切實(shí)改變僅限于檢查表面工作，而缺乏深入核實(shí)客觀(guān)數據和實(shí)效的做法。提高醫療質(zhì)量管理，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，保障患者安全歷來(lái)就是醫院醫療服務(wù)的宗旨。而目前快速的經(jīng)濟和城市發(fā)展，醫院發(fā)展的重點(diǎn)仍然偏重于加大體量解決患者就醫困難的現狀。貫徹實(shí)施衛計委的.倡議，就需要在醫院建立圍術(shù)期安全意識的文化氛圍，提倡安全文化和職責管理。建立規范化的體制和流程，手術(shù)室內團隊緊密合作和互相監督，通過(guò)細致核查避免或降低圍術(shù)期環(huán)節中的系統和人為誤差。降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率［6，21］。如何將循證醫學(xué)證據用于臨床實(shí)踐，將規范化措施流程融入醫院日常工作仍然是醫療體制改革所面臨的挑戰。加強醫院信息化建設，使用各大醫院統一的或兼容的電子病例系統有利于即時(shí)提示，督促遵循規范化管理體系，及時(shí)糾正改進(jìn)管理方案，降低并發(fā)癥和改善患者預后［22］。通過(guò)醫療大數據的整合還可以從整體上動(dòng)態(tài)監控圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，及時(shí)干預和處理不良事件。醫院管理質(zhì)量理性的評估不能停留在傳統的模糊體驗，而需要通過(guò)對多方面數據的收集和綜合分析精確評判。醫學(xué)發(fā)展至今，提倡的安全目標是醫療服務(wù)的完美和降低失誤至接近零。醫務(wù)人員追求的改進(jìn)不是1/%的變化，而是1/‰甚至更細微的提升。
3規范化培訓要建立在規范化管理的基礎上
目前，麻醉學(xué)科正在向圍術(shù)期醫學(xué)轉型，同時(shí)也面臨著(zhù)新的機遇和挑戰。新的臨床實(shí)踐理念和模式層出不窮，包括精準醫療和轉化醫學(xué)［23－24］，快通道麻醉，以及加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)［25］。這些新型模式的出現除了反映了醫療體制改革對經(jīng)濟成本核算的要求，也體現了醫療改革對于保障圍術(shù)期的質(zhì)量和安全，注重改善患者預后的期待。中國為培養德才兼備的醫生群體已經(jīng)全面展開(kāi)醫師規范化培訓。麻醉行業(yè)也不例外。年輕麻醉醫生的規范化培訓應當建立在規范化管理的基礎上。麻醉學(xué)科需要借鑒國外成熟和有效的理念，結合國內和醫院現有體制建立行之有效的麻醉規范化管理方案。將圍術(shù)期循證醫學(xué)的科學(xué)理念應用于臨床實(shí)踐。當今，國內外醫學(xué)交流廣泛，盡管東西方文化和經(jīng)濟水平存在差異，國內外臨床實(shí)踐的差異和沖突在所難免。傳統醫學(xué)觀(guān)念和現代醫學(xué)思維及理念必然也會(huì )交叉和相互滲透(圖1)。如何整合不同的觀(guān)念并指導醫療體制改革走向正確的目標，需要臨床數據的支持，同樣需要建立簡(jiǎn)單、經(jīng)濟、有效的麻醉規范化管理平臺。改革需要有投入，創(chuàng )新必須有成本。單純強調提高麻醉管理質(zhì)量而不考慮經(jīng)濟成本核算的思路是無(wú)法長(cháng)久持續的目標。雖然傳統醫學(xué)和現代醫學(xué)思維理念存在分歧，但是我們沒(méi)有時(shí)間繼續徘徊觀(guān)望。麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)必須重新審視傳統的體制，求同存異開(kāi)拓創(chuàng )新的臨床管理模式。也許手術(shù)科室規范化管理是提高醫療質(zhì)量保障患者安全的第一步。
綜上所述，借鑒和應用SCIP的理念，有助于促進(jìn)和強化圍術(shù)期麻醉的規范化管理，從而改善手術(shù)患者的安全和醫療質(zhì)量，同時(shí)也有助于促進(jìn)麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫學(xué)轉型，實(shí)現學(xué)科發(fā)展的飛躍。
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