解讀大數據在成都醫保管理中的應用與拓展論文
一、醫保大數據警示教育的初步成效
(一)醫保監管能力和水平明顯提高
通過(guò)大數據的精準監控，實(shí)現了對全市基本醫療保險參保人員、“兩定”機構及其醫保醫生、醫保經(jīng)辦機構醫保行為的全過(guò)程監管，并為現場(chǎng)稽核提供精準靶向，提升了稽核的針對性和核查能力水平。
(二)切實(shí)規范醫療服務(wù)行為
醫保智能監管及時(shí)發(fā)現醫療保險制度運行中醫療服務(wù)存在的突出矛盾和傾向性問(wèn)題，促使醫保經(jīng)辦機構履職盡責，強化管理。違規、過(guò)度醫療等不規范醫保服務(wù)行為得到了有效遏制，醫療費用支出不合理增長(cháng)得到了有效控制。
(三)有效防控廉政風(fēng)險
醫保實(shí)時(shí)在線(xiàn)監控工作的開(kāi)展，用規則管權、管事、管人，最大限度地減少各環(huán)節的自由裁量權。對稽核工作進(jìn)行全程信息化、標準化管理和動(dòng)態(tài)跟蹤，促進(jìn)稽核工作的規范性、公正性，減少了人為因素，提升標準化水平。
二、醫保大數據警示教育基地的建設改革實(shí)踐
在建立完善目錄庫、規范定點(diǎn)機構信息傳輸標準基礎上，建成包括基礎庫管理、規則管理、監控預警、運行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助等6 大功能，涵蓋基礎信息維護、規則設置和運行計劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫療機構運行指標預警分析、基金收支監控與預測、稽核過(guò)程追蹤、統計報表等58 個(gè)功能模塊的實(shí)時(shí)在線(xiàn)監控系統，實(shí)現了對“兩定”機構及醫保醫生服務(wù)行為、參保人就醫購藥行為、醫保經(jīng)辦機構履職行為在線(xiàn)監控。
(一)持續開(kāi)展醫保大數據分析及運用
一是在宏觀(guān)層面，針對基本醫療保險主要支付內容的住院、門(mén)診特殊疾病進(jìn)行核心指標分析。根據醫院級別，通過(guò)歷年數據對比，定期對就醫總人次、總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進(jìn)行趨勢性分析，對住院就醫流向、基金支付流向進(jìn)行展示，對醫保住院政策和管理手段進(jìn)行評估，為決策層提供支持。
二是在中觀(guān)層面，對住院“次均支付情況”進(jìn)行分析。根據醫院級別，對各經(jīng)辦分中心的`次均支付情況管理進(jìn)行公示、排名，以此督促各經(jīng)辦機構加強對轄區內定點(diǎn)醫療機構的有效管控。對門(mén)診特殊疾病，針對認定和結算的定點(diǎn)醫院、病種及各病種費用聚集情況進(jìn)行分析，對部分費用占比較多的疾病進(jìn)行病種費用分析和排名，為經(jīng)辦機構加強門(mén)特監管和改革付費方式提供支持。
三是在微觀(guān)層面，根據宏觀(guān)層面的基礎數據，查找出離散數據，對同級同類(lèi)醫院的住院、門(mén)特的四項核心指標及其增速進(jìn)行縱橫對比并排名。對醫保管控中的難點(diǎn)即重復住院情況，通過(guò)人頭人次比(考核醫院有效服務(wù)的指標)進(jìn)行分析排名，找出醫保管控的重點(diǎn)“兩個(gè)異�！�(即人次、費用異常)的靶點(diǎn)，為經(jīng)辦機構提供管理和稽核重點(diǎn)。
(二)探索開(kāi)展醫保大數據警示教育
一是探索建立數學(xué)模型�；趯︶t保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)服務(wù)機構、醫保醫生和參保人的實(shí)時(shí)在線(xiàn)數據傳輸，中心運用機器學(xué)習及數據挖掘技術(shù)建立了同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費用偵測模型、超長(cháng)治療時(shí)間偵測模型和過(guò)度診療偵測模型。同質(zhì)人群就診流向分析模型能從海量的醫保就診信息中分析出具有多個(gè)同樣性質(zhì)人群的就醫行為;超高費用偵測模型、超長(cháng)治療時(shí)間偵測模型和過(guò)度診療偵測模型首先確定每個(gè)對象的特征，根據閾值假設找出正常和可疑案例，模型再根據關(guān)鍵字段形成預測值曲線(xiàn)展示出離群數據。數據模型的建立能為稽核監督部門(mén)發(fā)現和查證虛假住院的違規行為提供靶向性，實(shí)現傳統的“個(gè)案監督”向“大數據監督”的轉變。
二是通過(guò)公示、排名，實(shí)現警示教育功能。醫保智能監控系統建成后，共設置指標288 項, 支持醫保監控、預警、審核指標80 項，支持《關(guān)于加強公立醫療衛生機構績(jì)效評價(jià)的指導意見(jiàn)》公立醫院績(jì)效評價(jià)指標27 項，基層醫療衛生機構績(jì)效評價(jià)指標30項，支持《關(guān)于印發(fā)控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)的若干意見(jiàn)的通知》公立醫院醫療費用控制主要監測指標18 項。通過(guò)多維度、多層次的指標展示和排名，以最為直觀(guān)的方式警示醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)機構，督促其持續規范醫保經(jīng)辦和服務(wù)行為。
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