醫療申請書(shū)
在法律不斷完善的社會(huì )中,申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大,申請書(shū)不同于其他書(shū)信,是一種專(zhuān)用書(shū)信。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎?以下是小編為大家收集的醫療申請書(shū),希望能夠幫助到大家。
醫療申請書(shū)1
尊敬的衛生局領(lǐng)導:
你們好!
我是大通鄉衛生院,在市衛生局和鄉政府的領(lǐng)導下,我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫療定點(diǎn)醫療機構,多年來(lái)我院始終堅持:
1、遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)的法律、法規和標準,有健全和完善的.醫療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關(guān)新型農村合作醫療制度的有關(guān)政策規定,建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關(guān)醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策,建立健全控制醫藥費用的各項措施,專(zhuān)人負責,定期檢查,加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室,配備專(zhuān)職管理人員,配合新型農村合作醫療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫療機構管理工作。其主要職責是:依據新型農村合作醫療有關(guān)政策規定,對本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監督;負責對就診參合農民患者進(jìn)行管理,按照有關(guān)規定做好協(xié)調服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費用審核報銷(xiāo)等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作,及時(shí)、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門(mén)提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發(fā)展,也為廣大
我室在縣、鄉衛生部門(mén)引導支持下,將不斷完善硬件設施,規范軟件管理,合理處方配方,按規合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保,宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設施,加強軟件管理,提高業(yè)務(wù)水平,決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會(huì )、人民分憂(yōu)。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核,提出意見(jiàn),促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人:XXX
xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)2
xx縣民政部門(mén):
本人xxxx,男,漢族,現年51歲,系xxx村人。本人于20xx年9月發(fā)生車(chē)禍,腿部折斷,頭部重創(chuàng ),由于肇事者沒(méi)有找到,近3萬(wàn)的'醫療費用由家人東拼西湊全部承擔。在家里休養了一年多時(shí)間,終于能再次行走,勉強做點(diǎn)事情。然而不幸再次降臨,20xx年1月,我突然腦溢血,發(fā)現及時(shí),在廣東珠江醫院搶救保住了性命。然而,此次不幸又給本已風(fēng)雨飄搖的家庭雪上加霜。再度昂貴的費用家里已經(jīng)無(wú)力承受,雖然近3萬(wàn)的醫療費用由農村合作醫療解決了一部分,但是加之前車(chē)禍,已然是負債累累。
鑒于上述情況,特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人:xxx
申請日期:20xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)3
xx鎮民政股:
本人叫xx,53歲,平時(shí)體弱多病,無(wú)職業(yè),生活全靠低保維持。20xx年2月份患急性膽結石,到州人民醫院住院開(kāi)刀前后二十余天,一共花去醫療費10126.57元,當時(shí),去州醫院的一切費用都是跟親朋好友借的,希望民政部門(mén)根據本人的.實(shí)際困難給予救助,懇請審批為謝!
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
醫療申請書(shū)4
西河口鄉民政辦:
我叫張xx,今年66歲,系我鄉xx村盧院組村民,老兩口一起生活,現兩人年老體衰,均有病纏身。
我于xx年患腰椎第三、四節膨大,行走困難,喪失了基本的'勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫,靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療,效果都不理想。
家里的錢(qián)都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進(jìn)了合肥安醫第二附屬醫院,由于經(jīng)濟困難,在醫院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低,也花去醫療費近2萬(wàn)元。這對一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō),這無(wú)疑是一個(gè)巨大的開(kāi)支。
懇請民政部門(mén)領(lǐng)導,給予貧困醫療救助,對所花去的醫療費給予報銷(xiāo),為盼。
申請人:xx
xx年4月18日
醫療申請書(shū)5
xx縣民政局:
我叫xx,現年xx歲;家住xx縣、xx鎮、xx村xx二組山上。地處偏僻,交通閉塞,環(huán)境惡劣,自然災害頻繁。經(jīng)濟落后,生產(chǎn)單一,廣種薄收,家庭經(jīng)濟來(lái)源主要靠種植農作物。
我在20xx年2月7日因做闌尾炎手術(shù)住進(jìn)了xx醫院,先后將近花去醫療費xxxx元。手術(shù)后我體弱多病,需要長(cháng)期治療。我是家里的主要勞動(dòng)力。在這秋收季節里,我不能從事體力勞動(dòng),需要有人來(lái)關(guān)照我和孩子。老父老母還需要供養。一時(shí)之間,家里出現前所未有的困境,生活沒(méi)有了著(zhù)落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年3月16日
醫療申請書(shū)6
xxx市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人,于去年x月x日辦理了參保手續,并按時(shí)繳費。按照本市有關(guān)規定,本人應于#月開(kāi)始享受醫保住院統籌資格。在醫?I(lǐng)到手之前,本人因xxx疾病,在xxx醫保定點(diǎn)醫院住院治療,現申請予以審核報銷(xiāo)。后附本人身份證復印件、醫保定點(diǎn)醫院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人:
日期:
醫療申請書(shū)7
xx縣民政局:
我叫xx,女,漢族,農民,現年47歲,家住xx縣XX鎮XX村,家庭其他成員4人。
我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫院多次治療無(wú)效, 20xx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫療費5600多元,親人陪護住宿、生活花費1000多元,結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍,沒(méi)能報銷(xiāo)。
手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過(guò)度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內障,雙眼接近失明,痛苦萬(wàn)分,萬(wàn)般無(wú)奈之下,只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費用6900多元。
短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費近25000多元,農村合作醫療僅僅報銷(xiāo)20xx多元,目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫藥費用是從親戚朋友處籌借來(lái)的,此次花費猶如雪上加霜,我們家無(wú)力承擔償還巨大的的`醫治費用,因此我不得不向XX縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致!
敬禮!
申請人:xx
xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)8
xx 縣民政局:
我叫 xxx,女,漢族,農民,現年 47 歲,家住 xx 縣 xx 鎮 xx 村,家庭其他成員 4 人。 我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫院多次治療無(wú)效, XX 年 5 月下旬急性發(fā)作, 在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤 手術(shù),先后將近花去醫療費 5600 多元,親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元,結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍, 沒(méi)能報銷(xiāo)。 手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過(guò)度,引發(fā)先天性 眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內障,雙眼接近失明,痛苦萬(wàn)分,萬(wàn)般無(wú)奈之下,只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行: 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日,手術(shù)費用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日,手術(shù)費用 6900 多元。 短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費近 25000 多 元,農村合作醫療僅僅報銷(xiāo) XX 多元,目前還在不斷服藥 治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來(lái)的`,此次花費猶如雪上加霜,我們 家無(wú)力承擔償還巨大的的醫治費用,因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx 月xx 日
醫療申請書(shū)9
申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯(lián)系方式:xxx,單位或住址
被申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)法定代表人職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxx,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:xxx,單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況:
當事人申請事項:
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人:
xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)10
XX醫療保險管理局:
我系XX職工,家人在外地無(wú)人照顧,因此不得不回老家XX。我于XX年XX月XX日—XX日在XX院住院XX天,F申請外地就醫住院醫療費用報銷(xiāo),懇請批準。不勝感謝!
申請人:XX
20xx年XX月XX日
醫療申請書(shū)11
xx學(xué)校領(lǐng)導:
根據《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動(dòng)報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個(gè)人門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)的規定》的有關(guān)規定,本人醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù),特向學(xué)校申請補助金,請校務(wù)會(huì )予以審核批示。具體情況為:本人醫保個(gè)人帳戶(hù)為xx元,實(shí)際醫療費用為xx元,醫療費用已超出個(gè)人帳戶(hù)xx元,超出部分補助金報銷(xiāo)80%為xx元。
申請人(簽名):xx
申請時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)12
XX民政部門(mén):
本人XX,是哪里人,由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,并借了XX元,本人工作工資不高,且債務(wù)累累,因此向民政部門(mén)申請城鄉困難人員醫療救助,懇請希給予幫助為盼。
此致
敬禮!
申請人:XXX
xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)13
尊敬的鎮政府領(lǐng)導及社會(huì )事務(wù)辦:
我本人名叫羅鴻超(男,布依族,于1972年3月5日出生郊納鄉打朋村云上組)。于20xx年4月17日因肛痿病,總醫療費用去貳萬(wàn)玖仟貳佰柒拾柒元陸角(29277.60)整,新農合報銷(xiāo)貳萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元壹角玖分(27651.19)整。自付費用有玖仟叁佰貳拾玖元玖角(9329.90)整。
由于家庭經(jīng)濟困難,經(jīng)濟收入很低,現已出院,但還需要用藥治療。為此,特向鎮政府領(lǐng)導及鎮社會(huì )事務(wù)辦領(lǐng)導申請給予辦理醫療救助為謝。
此致
敬禮!
申請人:XX
20xx年XX月XX日
醫療申請書(shū)14
尊敬各位領(lǐng)導:
我叫xxx,今年28歲,是xx股份有限公司的一名普通員工,現因自身屬于過(guò)敏體質(zhì),經(jīng)過(guò)多次治療未果,且家中還有一位出于車(chē)禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟,給家庭經(jīng)濟造成嚴重的困難,得知單位正在給有困難的職工辦理困難補助,結合本人的實(shí)際情況,經(jīng)過(guò)再三考慮,特此申請職工困難補助。
我于20xx年2月進(jìn)入xx股份有限公司工作,因為曾對醋酸丁酯的嚴重過(guò)敏,多次在xx醫院治療后依然未果,久而久之便引發(fā)了嚴重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫),也因此耽誤了自己的終生大事,試過(guò)很多偏方后也收效甚微。后經(jīng)
同事介紹,有一位老中醫專(zhuān)門(mén)治療慢性支氣管哮喘,使用后效果不錯,但還是不能除根,只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復發(fā);不僅如此,即使是看似正常的時(shí)候稍微用點(diǎn)力氣便也會(huì )復發(fā),基本上不能從事一般人正常的體力活。中藥也是相當的貴,基本上每月僅醫藥費的開(kāi)支就接近1500元。但是由此帶來(lái)的問(wèn)題也出現了,出現了嚴重的副作用,飲食稍不注意就會(huì )導致整個(gè)身上出現了嚴重疹子,奇癢難忍,不得不接二連三的吃藥才能緩解,這又是一筆不小的負擔,這樣下去后果真的不堪設想。很想一次性治好,哪怕是花再多的錢(qián),但就是找不到能徹底治愈的醫院。附院每次開(kāi)的藥物只是治標不治本,而且藥費貴的嚇人,根本不是我現在能承受的了得,心理上也擔負了很大的'壓力。
家中現在還有一位85歲高齡的奶奶,20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng),肇事人雖然賠付了醫療費用,但出院后因留下后遺癥導致生活不能自理,現在依然在世,不僅生活上需要人照顧,而且也需要藥物來(lái)維持,也因此借了不少錢(qián)。弟弟現在還在上學(xué),每年的學(xué)費也是一筆不小的開(kāi)支。因父母都是農民,整個(gè)家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入?紤]到家里實(shí)在困難,特此向有關(guān)部門(mén)提出申請困難職工補助,希望予以審核批準!
此致
敬禮!
申請人:xxx
日期:
醫療申請書(shū)15
申請人:xxx
被申請人:xxx
法定代表人:xxx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩,于xx日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療,轉科診斷:
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療,在醫護人員告知后,申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無(wú)策,一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至3時(shí)05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時(shí)得到治療,二話(huà)沒(méi)說(shuō),亦當即簽字同意轉院?墒,直至4時(shí),被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后,由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時(shí),才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點(diǎn):一是固爾蘇價(jià)格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間,其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě),偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方,只是書(shū)寫(xiě)一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的`水劑,申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說(shuō),在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時(shí)內不能吸痰,被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄,實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到xx市人民醫院后,經(jīng)人民醫院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒(méi)有該設備,使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療,長(cháng)期處于低氧狀態(tài),最終導致肺出血死亡。這一損害結果,完全是被申請人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯,特向貴局提出醫療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛生局
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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