養老院行政查房的內容范文

　　護理記錄是具有合法的執業(yè)護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過(guò)程進(jìn)行的客觀(guān)記錄：

　　1、逐條理解醫囑意義和要求，并與各條醫囑對應，回答執行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫囑要及時(shí)詢(xún)問(wèn)，避免承擔錯誤的直接責任。

　　2、以病情、醫囑為記錄主體，同時(shí)體現各專(zhuān)科業(yè)務(wù)護理常規內容，并與醫生及時(shí)溝通，保持與醫囑的一致性，不僅有陽(yáng)性表現，還應有重要的.陰性表現。

　　3、根據病情、醫囑和護理常規，采用“問(wèn)題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對問(wèn)題，保持動(dòng)態(tài)連續，不得中斷。

　　4、記錄內容描述要客觀(guān)、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫(xiě)主觀(guān)推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統語(yǔ)言，不用護理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。

　　5、不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫生未處理、病情穩定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀(guān)、留觀(guān)、繼觀(guān)、一般、尚可、再觀(guān)、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)原因）病人不在病房等。

　　6、“八重視”：

　　重視專(zhuān)業(yè)知識和能力的提高（醫學(xué)知識、護理常規、操作規范等）；

　　重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；

　　重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時(shí)間、內容、執行時(shí)間、效果；

　　重視事件匯報時(shí)間、對象、事件和結果的及時(shí)妥當記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；

　　重視可能的危險、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當記錄（必要時(shí)另備記事本）；

　　重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；

　　重視簽字的嚴肅性；

　　重視各處記錄和醫療病歷在時(shí)間和內容上的一致性。

　　7、不涂改，錯字劃兩道，一頁(yè)上錯字少于2處，黑藍墨水，正確使用簡(jiǎn)寫(xiě)和外文，過(guò)敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。

　　8、病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調整書(shū)寫(xiě)順序，先緊急、后常規，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。

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