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病歷質(zhì)控總結（通用10篇）
總結就是對一個(gè)時(shí)期的學(xué)習、工作或其完成情況進(jìn)行一次全面系統的回顧和分析的書(shū)面材料，它有助于我們尋找工作和事物發(fā)展的規律，從而掌握并運用這些規律，讓我們一起認真地寫(xiě)一份總結吧。我們該怎么去寫(xiě)總結呢？以下是小編整理的病歷質(zhì)控總結，希望能夠幫助到大家。
病歷質(zhì)控總結 篇1
1、病歷書(shū)寫(xiě)上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫生或者護士都存在不同程度涂改。
2、護士質(zhì)控應該由一個(gè)護士質(zhì)控簽字。
3、護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫囑不相符合。
4、產(chǎn)科病歷存在問(wèn)題：
1、臨時(shí)醫囑寫(xiě)到長(cháng)期醫囑上。
2、醫患溝通：第四、風(fēng)險及防范措施與預后沒(méi)寫(xiě)好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說(shuō)那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個(gè)醫生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類(lèi)地進(jìn)行統計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門(mén)診登記也一樣。每個(gè)醫生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細記錄，發(fā)現每一個(gè)問(wèn)題都應有記錄，人家才得服。
其他醫生的.存在的問(wèn)題要一一改清楚，護士質(zhì)控存在的問(wèn)題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開(kāi)會(huì )時(shí)才好說(shuō)，下次人家才好改正。
病歷質(zhì)控總結 篇2
20xx年度，質(zhì)控科在院長(cháng)、分管院長(cháng)的領(lǐng)導下，積極開(kāi)展醫療質(zhì)量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質(zhì)量管理辦法，建立醫療質(zhì)量監控指標體系和評價(jià)方法，組織醫療質(zhì)量檢查、考核，評價(jià)醫療指標的完成情況。具體工作總結如下：
一、創(chuàng )建二甲等醫院工作
1、制定我院創(chuàng )建二級甲等醫院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，并認真組織實(shí)施。
2、組織召開(kāi)二甲專(zhuān)題會(huì )議，認真學(xué)習“海南省二級綜合醫院評審標準”，并對“標準”進(jìn)行責任分解分工。具體落實(shí)到責任領(lǐng)導和個(gè)人。3、指導全院各科室創(chuàng )二甲工作資料的收集、整理，制作統一的標簽。4、組織醫院創(chuàng )二甲中的二次自評，通過(guò)自評結果不斷完善科室工作，為二甲醫院創(chuàng )建成功提供保障。
5、協(xié)調各科室在創(chuàng )二甲的考核項目，督促創(chuàng )二甲工作按計劃推進(jìn)。
二、制定醫療質(zhì)量考核辦法
為全面落實(shí)醫療核心制度，保障醫療質(zhì)量，提高醫療質(zhì)量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫療(醫技)質(zhì)量考核方案》并且每月組織質(zhì)控科人員對全院臨床科室和醫技科室的考核方案進(jìn)行檢查評分，各項醫療質(zhì)量檢查結果與綜合目標考核進(jìn)行掛鉤。
三、環(huán)節質(zhì)量的監控
質(zhì)控科每個(gè)月定期對門(mén)診處方，全院臨床科室運行病歷的環(huán)節部分，申請單及報告單，開(kāi)展醫療質(zhì)量檢查，重點(diǎn)落實(shí)十三項醫療質(zhì)量核心制度。全年共檢查門(mén)診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發(fā)現丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份;對檢查中存在的問(wèn)題，按我院《住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施細則》規定的獎罰細則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問(wèn)題與護理部溝通反饋，并提出相關(guān)整改措施。
四、開(kāi)展“抗菌藥物專(zhuān)項整治工作”
根據衛生部《20xx年醫院抗菌素臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)方案》，質(zhì)控科制定了本院《20xx年醫院抗菌素臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)方案》，與各臨床科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，醫生簽署合理使用抗菌藥物承諾書(shū)。積極開(kāi)展抗菌藥物門(mén)診處方、住院醫囑專(zhuān)項點(diǎn)評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據醫院實(shí)際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應用獎懲制度》，對不合理用藥的醫生和科室進(jìn)行排名公示，扣發(fā)科室和個(gè)人當月績(jì)效工資，完成各項指標較好的科室和個(gè)人給予獎勵。
經(jīng)過(guò)一年多的'抗菌素臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)，已取得明顯的效果，各項安全指標大部分超額完成，個(gè)別指標接近完成。
五、檢查有關(guān)規章制度的落實(shí)
定期對全院臨床科室和醫技科室的醫療質(zhì)量實(shí)施登記并進(jìn)行檢查，對發(fā)現質(zhì)量登記本未按要求完成者按標準扣除分值。
六、終末質(zhì)量的監控
制定病歷歸檔制度及各項醫療指標，并按照相關(guān)規定進(jìn)行監控人，各項指標都能按規定完成。
七、定期通報醫療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況
每月定期對各項環(huán)節質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問(wèn)題進(jìn)行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫療質(zhì)量的提示。
八、存在的問(wèn)題
1、沒(méi)有每季度對醫療質(zhì)量指標進(jìn)行評估和原因分析。
2、沒(méi)有定期召開(kāi)質(zhì)控員會(huì )議，及時(shí)聽(tīng)取科室醫療質(zhì)量控制意見(jiàn)。
3、臨床路徑工作監管和督查工作不到位，對臨床路徑的實(shí)施情況沒(méi)有定期匯總、分析。
病歷質(zhì)控總結 篇3
一、病歷抽查方法及評分標準說(shuō)明
本次病歷質(zhì)量抽查由醫務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取20xx年歸檔病歷10份，原則上抽取醫院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》和《護理質(zhì)量考核評分標準》執行。
二、抽查結果
共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。
內科系統：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區平均得分94.30分。護理文書(shū)記錄準確、及時(shí)、詳盡、規范的有內科二病區、內科四病區。
外科系統：第一名婦產(chǎn)科一病區平均得分94.00分；第二名外科一病區平均得分93.3分；第三名外科二病區平均得分92.4分。
三、存在問(wèn)題及分析：
1、此次檢查發(fā)現多科室各種表格填寫(xiě)不全和醫生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。
2、病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。
3、抗生素應用不規范；如內科二病區張xx入院血常規正常，醫囑用泰能藥物，病歷中并無(wú)相關(guān)原因性分析及藥敏細菌培養等；其原因還是主管醫生沒(méi)有掌握好抗生素的應用原則。
4、上級醫師查房?jì)热莅ㄑa充的'病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于繁瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現上級醫師真實(shí)水平；有的還有復制病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒(méi)有從根本上認識三級查房的重要性
5、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀(guān)察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫療糾紛的隱患。
四、整改措施
1、切實(shí)提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫生認真學(xué)習并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規范實(shí)施細則》。
3、各科要加強交流，互相學(xué)習。組織學(xué)習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習、討論、虛心請教。
4、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強病歷環(huán)節質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。
病歷質(zhì)控總結 篇4
一、存在問(wèn)題：
1、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：病歷文書(shū)字跡潦草、難認，個(gè)別醫師簽字難辨醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)的病程記錄，各種知情同意書(shū)中的談話(huà)醫師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時(shí)發(fā)現病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。
2、入院記錄：病史過(guò)于簡(jiǎn)單，邏輯性不強，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料，既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫(xiě)不全。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專(zhuān)科檢查書(shū)寫(xiě)內容太簡(jiǎn)單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時(shí)間和單位，該查的`不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范，診斷簡(jiǎn)寫(xiě)現象存在。
3、首程辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分個(gè)別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據不充分有的無(wú)鑒別診斷或寫(xiě)“無(wú)需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng )縫合等。使用中藥未寫(xiě)明煎服法。
4、病程記錄：不能及時(shí)全面的記錄病情變化，三級查房不及時(shí)，流于形式，上級醫師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄，中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫(xiě)處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進(jìn)行辯證，個(gè)別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內容不全面，過(guò)于簡(jiǎn)單，個(gè)別病例討論無(wú)主持人簽名，部分科室無(wú)術(shù)前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書(shū)和申請單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄不全，個(gè)別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線(xiàn)和刀口愈合情況。實(shí)習、進(jìn)修及無(wú)執業(yè)醫師資格的試用期醫師寫(xiě)的病程記錄無(wú)上級醫師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫務(wù)人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進(jìn)行病情評估，但個(gè)別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進(jìn)行1次病情評估，個(gè)別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。
6、出院記錄；診療經(jīng)過(guò)內容簡(jiǎn)單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術(shù)治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡(jiǎn)單，未寫(xiě)明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過(guò)程中需注意事項，對需要復診的病人不寫(xiě)隨診期限等。
7、醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒(méi)有病理醫囑，醫囑修改不及時(shí)，如禁食醫囑未及時(shí)停止，手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫囑無(wú)執行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時(shí)間順序黏貼，個(gè)別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無(wú)相應的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術(shù)病人預防性用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)，超過(guò)24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒(méi)有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒(méi)有用藥分析等。
二、改進(jìn)措施
�。ㄒ唬┘訌娰|(zhì)控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫務(wù)人員要加強責任心。
�。ǘ┓e極加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執行國家有關(guān)診療規范和技術(shù)操作規程，嚴格按照《安徽省中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況按照《亳州市中醫醫院病歷質(zhì)量管理制度》對相應科室每月進(jìn)行醫療質(zhì)控扣分，對責任人進(jìn)行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進(jìn)一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒訌娍苾炔v三級質(zhì)控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關(guān)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
�。ㄋ模�、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。
�。ㄎ澹⿷訌娛中g(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴格執行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。
�。⿷凑铡犊咕幬锱R床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象。
病歷質(zhì)控總結 篇5
病歷質(zhì)量是醫療服務(wù)質(zhì)量的基礎，為加強病歷環(huán)節質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結果總結如下：
一、全院臨床醫生整體病歷書(shū)寫(xiě)水平較高，病歷書(shū)寫(xiě)較規范，均能?chē)栏癜凑铡恫v書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求書(shū)寫(xiě)。
二、病歷內容能充分反映醫師的臨床醫療行為及治療思路，三級醫師查房較詳細，能體現上級醫師對下一級醫師的臨床指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做為“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高，但存在問(wèn)題也不少。
�。ㄒ唬﹤�(gè)別臨床醫師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差，有以下原因：
1.病歷書(shū)寫(xiě)水平較低，對《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》掌握不全面。
2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷把關(guān)不嚴，容易出現錯誤。
�。ǘ╇娮硬v復制粘貼現象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。
�。ㄈ└骷夅t師普遍對病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限概念意識不強，存在醫療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續科室工作。個(gè)別醫師有“占空格”行為。
�。ㄋ模﹤�(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無(wú)物，對疾病治療、用藥、檢查等無(wú)分析，或連續幾天病程記錄內容基本一致，豪無(wú)臨床意義。
�。ㄎ澹┖侠碇委煼矫娲嬖趩�(wèn)題較多，個(gè)別病歷有用藥過(guò)度現象。尤其是營(yíng)養輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類(lèi)藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。
�。┛股厥褂貌灰幏�，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無(wú)相應的實(shí)驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高，量大，療程長(cháng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對抗生素的'使用及更換記錄不詳細。
�。ㄆ撸┖侠頇z查，本次檢查發(fā)現一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無(wú)病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨床醫師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強，對出現的問(wèn)題要集中整治。為進(jìn)一步規范醫師醫療行為，完善醫療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個(gè)別科室以及存在問(wèn)題較多的環(huán)節進(jìn)行專(zhuān)項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫師予以重視并認真對待。
病歷質(zhì)控總結 篇6
病歷是一個(gè)法律文書(shū)，真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程，既是一個(gè)維護患者合法權益的證據，也是一個(gè)保護醫務(wù)人員合法權益的證據。近年來(lái)，XX市人民醫院堅持不懈狠抓病歷質(zhì)量管理，使病歷書(shū)寫(xiě)、醫療行為更加規范，醫療質(zhì)量不斷提高，確保了醫院管理效益的穩步發(fā)展。
一、主要措施
1、建立了病歷質(zhì)量監控體系。醫院于20XX年以來(lái)，建立和不斷完善病歷質(zhì)量管理體系，即醫院成立了病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，辦公室設在質(zhì)控科，負責醫院病歷質(zhì)量的監控；臨床科室設有科主任為組長(cháng)，質(zhì)控醫師為成員的的病歷質(zhì)控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質(zhì)量的監控；醫務(wù)人員工作中對病歷質(zhì)量進(jìn)行自我監控等三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )。病案質(zhì)量管理委員會(huì )定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題，制定整改措施，為病歷質(zhì)量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病歷書(shū)寫(xiě)知識培訓。質(zhì)控科每年舉辦兩次病歷書(shū)寫(xiě)知識培訓，培訓對象為全院醫、技、護人員，每次培訓時(shí)間4個(gè)學(xué)時(shí)以上，培訓內容為《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《XX西省醫療機構病歷質(zhì)量評價(jià)標準》、《病歷質(zhì)量單項否決43條》以及醫院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題解析等，培訓結束當場(chǎng)考試，對考試不合格限期補考。通過(guò)不斷培訓、考核，提高了醫務(wù)人員的法律意識、病歷書(shū)寫(xiě)能力、病歷內涵質(zhì)量。
3、建立了病歷信息化管理系統。醫院于20XX年初投資建成病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理信息化系統，使醫務(wù)人員從繁復的書(shū)寫(xiě)中解脫出來(lái)，把更多的時(shí)間放在觀(guān)察病情變化，與病人溝通和學(xué)習科研中，提升了醫院服務(wù)的整體形象。
4、不斷完善病歷質(zhì)量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質(zhì)量問(wèn)題以及缺頁(yè)、丟失、破損等問(wèn)題，醫院質(zhì)控科、醫教科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)共同協(xié)商，制定《運行、歸檔病歷質(zhì)量評價(jià)標準》、《門(mén)診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質(zhì)量管理制度》及《病歷返修的有關(guān)規定》等，使病歷管理制度化、規范化，推動(dòng)了醫院管理的.的專(zhuān)業(yè)化、標準化。
5、加強病歷質(zhì)量檢查，獎罰分明。病案質(zhì)量管理委員會(huì )成員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《病歷質(zhì)量評價(jià)標準》，進(jìn)行全面檢查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時(shí)性、格式規范性，核心制度、診療常規執行情況，手術(shù)安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫患溝通等。質(zhì)控科將檢查結果分析、匯總，進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，定期編寫(xiě)《醫院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開(kāi)展病歷質(zhì)量評比活動(dòng)，以評促建。醫院每年舉辦一次病歷質(zhì)量評比活動(dòng)，評比內容有三級醫師查房制度、會(huì )診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度的落實(shí)和診療常規、技術(shù)操作規范、臨床合理用藥、手術(shù)安全、醫患溝通等實(shí)施情況等。12個(gè)臨床科室積極參與，病案質(zhì)量管理委員會(huì )按照標準集體打分，評出集體及個(gè)人一、二、三等獎，醫院給予上至2000元，下至500元的獎勵。病歷質(zhì)量評比，促進(jìn)了“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)不斷延伸，以評促建，進(jìn)一步規范了臨床醫師病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高了病歷質(zhì)量，保證了醫療安全。
二、取得成效
通過(guò)以上舉措，醫院醫務(wù)人員法律意識明顯增強，病歷書(shū)寫(xiě)能力、病歷內涵質(zhì)量不斷提高，醫療質(zhì)量持續改進(jìn)，醫療安全得到保障。目前醫院病歷甲級率從20XX年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫院要求。
病歷質(zhì)控總結 篇7
醫教科、質(zhì)控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進(jìn)行了全面的質(zhì)量控制檢查，現總結如下：
一、存在的主要問(wèn)題
1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話(huà)記錄。
2、缺大小便常規，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、會(huì )診記錄未單獨書(shū)寫(xiě)。
4、上級醫師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)。
5、缺病情告知談話(huà)記錄。
6、輔助檢查發(fā)現其它科別陽(yáng)性體征，沒(méi)有請會(huì )診。
7、中西醫鑒別診斷均欠妥。
8、上級醫師查房記錄，指導意見(jiàn)欠明確。
9、部份長(cháng)期醫囑、臨時(shí)醫囑缺上級醫師簽字。
10、上級醫師查房記錄無(wú)治療具體措施，內容千篇一律，無(wú)療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無(wú)指導意義。
二、整改意見(jiàn)
1、加強會(huì )診制度的`執行力度；對各種異常檢查結果，須及時(shí)作出處理。
2、注意主訴與現病史須相符，發(fā)現新的疾病應及時(shí)下補充診斷。
3、加強上級醫師查房的內涵質(zhì)量。
4、科室內應加強病歷質(zhì)量管理，質(zhì)控員、質(zhì)控組應認真負起責來(lái)。
5、加強中醫辨證分析，注重細節，保持病歷的嚴謹性、科學(xué)性。
6、加強電子病歷的管理，除及時(shí)打印外，注意語(yǔ)言通順及標點(diǎn)符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。
7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫療隱患。
病歷質(zhì)控總結 篇8
病歷是記錄患者就醫過(guò)程的重要資料，是醫療過(guò)程中形成的醫療文書(shū)，它要求客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫療質(zhì)量的重要反映形式。隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫、教、研活動(dòng)的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。因此，重視病歷書(shū)寫(xiě)的規范化、科學(xué)化和法律化是提高醫療質(zhì)量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書(shū)寫(xiě)到質(zhì)量監控的各個(gè)環(huán)節的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著(zhù)手，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓是提高病歷質(zhì)量的首要工作。
我院專(zhuān)門(mén)安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴培訓，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務(wù)人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專(zhuān)職質(zhì)控人員對新分配來(lái)院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規范化培訓，從病案書(shū)寫(xiě)的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時(shí)通過(guò)積極參加各類(lèi)病歷評比等活動(dòng)促進(jìn)醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷規范化和科學(xué)化。
二、加強醫務(wù)人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務(wù)人員進(jìn)行法律法規知識培訓，如《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規，做到合法執業(yè)。同時(shí)結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門(mén)通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫務(wù)人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動(dòng)中的重要證據作用，規范病歷書(shū)寫(xiě)，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動(dòng)之一，是各級醫師進(jìn)行醫療工作時(shí)必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質(zhì)量、貫徹各級規章制度和規范的重要環(huán)節，而病歷是臨床醫療工作過(guò)程的記錄。住院醫師是住院病歷的書(shū)寫(xiě)者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時(shí)也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專(zhuān)業(yè)性強，能及時(shí)提出針對性意見(jiàn)，并可監督病歷書(shū)寫(xiě)的'時(shí)效性。主任醫師對診療活動(dòng)提出指導性意見(jiàn)，對病歷內涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jì)热�、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
四、加強病歷質(zhì)量監控
我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監控。
一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負責本科室醫療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。
二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫療質(zhì)量管理的重要內容，每月對本科內各專(zhuān)業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專(zhuān)業(yè)組醫師對病歷書(shū)寫(xiě)規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書(shū)寫(xiě)評估標準不一致的問(wèn)題。
三級質(zhì)控由醫院醫務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專(zhuān)職質(zhì)控人員完成，醫院醫療質(zhì)量管理部門(mén)醫務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì )組織專(zhuān)職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷進(jìn)行環(huán)節質(zhì)控，對醫師規范書(shū)寫(xiě)病歷進(jìn)行督導。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫務(wù)科每月將科內運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì )上通報，并以書(shū)面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴重問(wèn)題的病歷先限期予以整改，并與病歷書(shū)寫(xiě)醫師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書(shū)寫(xiě)中出現的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績(jì)效的重要指標進(jìn)行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。通過(guò)以上措施加強管理，近年來(lái)，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達99.3%，杜絕了丙級病歷�？傊�，只有充分認識到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內在價(jià)值，促進(jìn)醫療質(zhì)量提高。
此次自治區病歷評比中我院雖然取得了優(yōu)質(zhì)病歷的殊榮，但是距離我們的目標還很遠，我們會(huì )再接再勵爭取更好的成績(jì)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
病歷質(zhì)控總結 篇9
病歷是記錄患者就醫過(guò)程的重要資料，是醫療過(guò)程中形成的醫療文書(shū)，它要求客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫療病歷的重要反映形式。隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫、教、研活動(dòng)的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發(fā)揮著(zhù)重要作用。因此，重視病歷書(shū)寫(xiě)的規范化、科學(xué)化和法律化是提高醫療病歷、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。我院主要從以下幾個(gè)方面著(zhù)手，提高病歷質(zhì)量。
一、加強醫師“三基三嚴”培訓
醫師“三基”水平和“三嚴”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專(zhuān)門(mén)安排業(yè)務(wù)技術(shù)過(guò)硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴培訓，通過(guò)業(yè)務(wù)講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務(wù)人員的.基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專(zhuān)職質(zhì)控人員對新分配來(lái)院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規范化培訓，從病案書(shū)寫(xiě)的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評。同時(shí)通過(guò)積極參加各類(lèi)病歷質(zhì)量評比等活動(dòng)促進(jìn)醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷規范化和科學(xué)化。
二、加強醫務(wù)人員法律法規培訓
定期對全院各級醫務(wù)人員進(jìn)行法律法規知識培訓，如《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規，做到合法執業(yè)。同時(shí)結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門(mén)通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問(wèn)題，警示醫務(wù)人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識xxx在醫療活動(dòng)中的重要證據作用，規范病歷書(shū)寫(xiě)，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執行三級醫師查房制度
查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動(dòng)之一，是各級醫師進(jìn)行醫療工作時(shí)必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療xxx、貫徹各級規章制度和規范的重要環(huán)節，而病歷是臨床醫療工作過(guò)程的記錄。住院醫師是住院病歷書(shū)寫(xiě)者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時(shí)也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專(zhuān)業(yè)性強，能及時(shí)提出針對性意見(jiàn)，并可監督病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性。主任醫師對診療活動(dòng)提出指導性意見(jiàn)，對xxx內涵xxx起到把關(guān)作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jì)热�、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房病歷質(zhì)量
四、加強病歷質(zhì)量監控
我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負責本科室醫療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室xxx從格式到內涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫療病歷質(zhì)量管理的重要內容，每月對本科內各專(zhuān)業(yè)組的病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同專(zhuān)業(yè)組醫師對病歷書(shū)寫(xiě)規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書(shū)寫(xiě)評估標準不一致的問(wèn)題。三級質(zhì)控由醫院醫務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專(zhuān)職質(zhì)控人員完成，醫院醫療病歷質(zhì)量管理部門(mén)醫務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì )組織專(zhuān)職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節質(zhì)控，對醫師規范書(shū)寫(xiě)進(jìn)行督導。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負責對歸檔xxx格式規范化及完整性以及病歷內容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫務(wù)科每月將科內運行xxx和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì )上通報，并以書(shū)面形式向各科室進(jìn)行反饋。對存在較嚴重問(wèn)題的xxx先限期予以整改，并與xxx書(shū)寫(xiě)醫師進(jìn)行溝通，共同探討其在xxx書(shū)寫(xiě)中出現的問(wèn)題，今后將如何改正等，如同樣的問(wèn)題再犯將予以重罰。xxx考核結果作為科室工作績(jì)效的重要指標進(jìn)行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。
通過(guò)以上措施加強管理，近年來(lái)，我院病案xxx有了較明顯的提高�？傊�，只有充分認識到xxx的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高xxx，最大限度發(fā)揮xxx的內在價(jià)值，促進(jìn)醫療xxx提高。我們會(huì )再接再勵爭取更好的成績(jì)。
病歷質(zhì)控總結 篇10
為加強醫院內涵建設，進(jìn)一步規范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，規范醫療行為，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，根據衛生部新頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，我院積極開(kāi)展“病歷質(zhì)量評比活動(dòng)”。病歷質(zhì)量管理是保障醫療質(zhì)量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質(zhì)控科為主導的專(zhuān)項領(lǐng)導小組及各科主任組成的'專(zhuān)家組，隨機抽查全院每位醫師的兩份病歷進(jìn)行評比。參加評比病歷要求：手術(shù)科室選擇術(shù)后3天以上病歷，非手術(shù)科室選擇住院7天以上病歷。參評醫生須具備執業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質(zhì)控科進(jìn)行二次評審，對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行考評，并將全院病歷質(zhì)量評比結果進(jìn)行通報。醫院對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jì)?yōu)秀的科室及個(gè)人予以表彰，對排序落后的科室及個(gè)人予以批評。
此次評出的優(yōu)秀病歷共同特點(diǎn)是格式規范，字體規整，語(yǔ)言通順，病程記錄準確及時(shí)，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現了他們的醫療水平和高度的責任感。各科室通過(guò)本次病歷質(zhì)量評比活動(dòng)，能夠對暴露出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行認真梳理和深入分析，針對存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節，及時(shí)改進(jìn)，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長(cháng)效機制。
通過(guò)此次活動(dòng)的開(kāi)展，以評促建，進(jìn)一步規范了臨床病歷書(shū)寫(xiě)行為，將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)與日常醫療工作密切結合起來(lái)，充分調動(dòng)廣大醫務(wù)人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，堅持以病人為中心，以醫療質(zhì)量為核心，規范醫療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫療服務(wù)。
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