臨床路徑管理制度

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多人會(huì )去使用制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線(xiàn)要求。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編精心整理的臨床路徑管理制度，歡迎大家分享。

　　第一章

　　總則

　　第一條

　　為提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，加強臨床路徑管理，持續改進(jìn)和提高醫療服務(wù)水平，特制定本制度。

　　第二條

　　臨床路徑是以循證醫學(xué)證據和疾病診療指南為指導，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時(shí)間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

　　第三條

　　臨床路徑管理應堅持：

　�。ㄒ唬┮曰颊邽橹行�，保證醫療質(zhì)量、醫療安全為第一原則；

　�。ǘ�）臨床工作標準化原則，責任落實(shí)到人；

　�。ㄈ�）院科兩級管理原則，多部門(mén)分層次監管；

　�。ㄋ模┏掷m改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書(shū)面文件。

　　第二章

　　臨床路徑的組織管理制度

　　第四條

　　臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會(huì )、臨床路徑指導評價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。

　　第五條

　　臨床路徑管理委員會(huì )由醫院院長(cháng)和分管醫療工作的副院長(cháng)分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負責人和臨床專(zhuān)家任成員。臨床路徑管理委員會(huì )履行以下職責：

　�。ㄒ唬┲朴喤R床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規劃和相關(guān)制度；

　�。ǘ�）協(xié)調臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

　�。ㄈ�）確定實(shí)施臨床路徑的病種；

　�。ㄋ模�審核臨床路徑文本；

　�。ㄎ澹┙M織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；

　�。�六）審核臨床路徑的評價(jià)結果與改進(jìn)措施。

　　第六條

　　臨床路徑指導評價(jià)小組由分管醫療工作的副院長(cháng)任組長(cháng)，相關(guān)職能部門(mén)負責人任成員。

　�。ㄒ唬┡R床路徑指導評價(jià)小組履行以下職責：

　　1、對臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導；

　　2、制訂臨床路徑的評價(jià)指標和評價(jià)程序；

　　3、對臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；

　　4、根據評價(jià)分析結果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

　�。ǘ�）各相關(guān)職能部門(mén)履行以下職責：

　　1、醫務(wù)科為臨床路徑管理委員會(huì )常設機構，負責臨床路徑執行情況的日常督導、檢查工作；對臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出改進(jìn)措施；定期向臨床路徑管理委員會(huì )報告。

　　2、醫務(wù)科負責協(xié)調解決臨床路徑執行過(guò)程中各科室間存在的問(wèn)題；負責臨床路徑實(shí)施中依法執業(yè)日常督導、檢查工作。

　　3、醫患溝通辦負責協(xié)調解決臨床路徑執行過(guò)程中醫患間存在的問(wèn)題；指導患者版臨床路徑告知事項，避免和預防醫患糾紛。

　　4、護理部負責組織開(kāi)發(fā)與修訂護理版臨床路徑表單；負責臨床路徑實(shí)施中護士執行臨床路徑情況日常督導、檢查工作；負責監管科室臨床路徑執行情況滿(mǎn)意度調查工作。

　　5、信息科負責配置和調試信息系統，以滿(mǎn)足臨床路徑管理工作的要求；負責臨床路徑相關(guān)信息的收集、統計工作；完成衛生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報工作。

　　第七條

　　臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(cháng)，該臨床科室醫療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組應履行以下職責：

　�。ㄒ唬┴撠熍R床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

　�。ǘ�）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì )同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；

　�。ㄈ�）結合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

　�。ㄋ模┐龠M(jìn)實(shí)施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫囑；

　�。ㄎ澹�對臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評價(jià)與分析，并根據臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫療資源進(jìn)行合理調整。

　　第八條

　　臨床路徑實(shí)施小組設立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱(chēng)的醫師擔任。個(gè)案管理員應履行以下職責：

　�。ㄒ唬┴撠煂�(shí)施小組與管理委員會(huì )、指導評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò )；

　�。ǘ�）牽頭臨床路徑文本的起草；

　�。ㄈ�）指導每日臨床路徑診療項目的實(shí)施，指導經(jīng)治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

　�。ㄋ模└鶕�臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實(shí)施小組報告。

　　第九條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中臨床醫師應履行以下職責：

　�。ㄒ唬﹨⑴c開(kāi)發(fā)與修訂臨床路徑文本；

　�。ǘ�）與個(gè)案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；

　�。ㄈ�）執行臨床路徑標準化醫囑，對變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；

　�。ㄋ模└鶕�臨床路徑實(shí)施情況提出修訂建議。

　　第十條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中護理人員應履行以下職責：

　�。ㄒ唬┮罁�操作規程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；

　�。ǘ�）監測并執行臨床路徑表單上應執行的項目；

　�。ㄈ�）負責患者的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護理措施；

　�。ㄋ模﹨f(xié)助和協(xié)調患者按時(shí)完成項目；

　�。ㄎ澹┴撠熖峁┗颊吲c家屬的健康教育；

　�。�六）制定和執行出院計劃，做好患者滿(mǎn)意度調查；

　�。ㄆ撸﹨⑴c討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

　　第十一條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中麻醉醫師應履行以下職責：

　�。ㄒ唬�實(shí)施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內容；

　�。ǘ�）對于進(jìn)入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；

　�。ㄈ�）參與臨床路徑文本中麻醉內容的開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十二條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中臨床藥學(xué)人員應履行以下職責：

　�。ㄒ唬┍O測合理用藥；

　�。ǘ�）在保證醫療質(zhì)量的基礎上，降低用藥成本；

　�。ㄈ�）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

　�。ㄋ模﹨⑴c臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十三條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中醫技科室人員應履行以下職責：

　�。ㄒ唬┌凑諘r(shí)限執行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；

　�。ǘ�）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

　�。ㄈ�）參與臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十四條

　　實(shí)施臨床路徑過(guò)程中經(jīng)營(yíng)管理人員應履行以下職責：

　�。ㄒ唬﹨⑴c臨床路徑文本開(kāi)發(fā)與修訂工作，為其提供衛生經(jīng)濟學(xué)成本核算建議；

　�。ǘ�）監測臨床路徑實(shí)施過(guò)程中衛生經(jīng)濟學(xué)指標變化情況，及時(shí)向實(shí)施小組提出建議。

　　第三章

　　臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂管理制度

　　第十五條

　　各臨床科室應結合本專(zhuān)業(yè)實(shí)際，優(yōu)先實(shí)施衛生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。

　　第十六條

　　各臨床科室自行開(kāi)發(fā)臨床路徑文本時(shí)應按下列條件選擇病種：

　�。ㄒ唬┏Ｒ�(jiàn)病、多發(fā)��；

　�。ǘ�）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過(guò)程中變異相對較少。

　　第十七條

　　臨床路徑診療項目包括醫囑類(lèi)項目和非醫囑類(lèi)項目。

　　醫囑類(lèi)項目應當遵循循證醫學(xué)原則，同時(shí)參考衛生部發(fā)布或相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )（協(xié)會(huì )）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術(shù)操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

　　非醫囑類(lèi)項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

　　第十八條

　　臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。

　�。ㄒ唬┽t師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)；

　�。ǘ�）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。

　　第四章

　　臨床路徑實(shí)施管理制度

　　第十九條

　　實(shí)施臨床路徑應具備以下前提條件：

　�。ㄒ唬┚邆湟曰颊邽橹行牡姆�務(wù)標準；

　�。ǘ�）臨床路徑文本中所列項目醫療技術(shù)服務(wù)可及性、連續性有保障；

　�。ㄈ�）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓練；

　�。ㄋ模╆P(guān)鍵環(huán)節具有質(zhì)控保障；

　�。ㄎ澹┯刑幹镁o急情況的能力。

　　第二十條

　　臨床路徑實(shí)施前應當進(jìn)行相關(guān)培訓。

　�。ㄒ唬﹨⒓优嘤柕娜藛T包括：

　　1、臨床路徑管理委員會(huì )委員及指導評價(jià)小組成員；

　　2、臨床路徑實(shí)施小組成員及個(gè)案管理員；

　　3、臨床醫護人員，藥學(xué)、醫技及其他相關(guān)人員；

　　4、各相關(guān)職能處室人員。

　�。ǘ�）培訓內容應包括：

　　1、臨床路徑基礎理論、管理方法和相關(guān)制度；

　　2、各級各類(lèi)人員職責；

　　3、臨床路徑主要內容、實(shí)施方法和工作流程；

　　4、科室級培訓內容為本專(zhuān)業(yè)實(shí)施病種的臨床路徑文本。

　�。ㄈ�）培訓形式和要求：

　　1、醫院通過(guò)講座、業(yè)務(wù)例會(huì )、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓；

　　2、臨床科室開(kāi)展內部講座學(xué)習本專(zhuān)業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實(shí)施方法；

　　3、實(shí)施臨床路徑的醫護人員應通過(guò)自學(xué)掌握本專(zhuān)業(yè)病種臨床路徑文本，并開(kāi)展臨床工作。

　　第二十一條

　　臨床路徑標準化醫囑管理

　�。ㄒ唬┡R床科室實(shí)施臨床路徑前應依據醫師版臨床路徑文本在醫生工作站按時(shí)間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫囑（套餐醫囑）；

　�。ǘ�）臨床路徑實(shí)施小組應對標準化醫囑進(jìn)行審核確認；實(shí)施小組組長(cháng)是標準化醫囑的第一責任人；

　�。ㄈ�）標準化醫囑由臨床路徑實(shí)施小組負責修改，未經(jīng)過(guò)實(shí)施小組同意任何醫師不得隨意修改；

　�。ㄋ模┽t院建立臨床路徑管理系統后，按相關(guān)規定權限管理。

　　第二十二條

　　進(jìn)入臨床路徑的患者應滿(mǎn)足以下條件：診斷明確、沒(méi)有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設計流程和預計時(shí)間完成診療項目。

　　第二十三條

　　臨床路徑實(shí)施流程：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)治醫師完成患者的檢診工作，會(huì )同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準入評估；

　�。ǘ�）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據醫師版臨床路徑表開(kāi)具診療項目，并將評估結果和實(shí)施方案通知相關(guān)護理組；

　�。ㄈ�）對于進(jìn)入臨床路徑患者應履行知情告知義務(wù)，根據患者版臨床路徑告知單內容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；

　�。ㄋ模┫嚓P(guān)護理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內容；

　　您

　�。ㄎ澹┙�(jīng)治醫師會(huì )同個(gè)案管理員根據當天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

　�。�六）醫師版臨床路徑表中的服務(wù)項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。

　　第二十四條

　　進(jìn)入臨床路徑的患者出現以下情況之一時(shí)，應當退出臨床路徑。

　�。ㄒ唬┰趯�(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉入其它科室實(shí)施治療的；

　�。ǘ�）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　�。ㄈ�）發(fā)現患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

　�。ㄋ模┢渌麌乐赜绊懪R床路徑實(shí)施的情況。

　　第二十五條

　　臨床路徑緊急情況警告值管理

　�。ㄒ唬┚�告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；

　�。ǘ�）經(jīng)治醫師或值班醫生應按規定查房，及時(shí)發(fā)現緊急情況警告值，護理人員應密切觀(guān)察入徑患者的病情變化，發(fā)現緊急情況警告值，應立即向值班醫生報告；

　�。ㄈ�）入徑患者出現緊急情況警告值時(shí)，經(jīng)治醫師或值班醫生應立即給予適宜的處理，同時(shí)向上級醫生報告，以確定或調整診療方案；

　�。ㄋ模┥霞夅t師根據病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；

　�。ㄎ澹┮呀�(jīng)退出臨床路徑的病例，當緊急情況警告值解除后，是否再進(jìn)入臨床路徑，應重新進(jìn)行入徑評估。

　　第二十六條

　　臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過(guò)程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

　�。ㄒ唬┯涗�:醫務(wù)人員應當及時(shí)將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實(shí)、準確、簡(jiǎn)明；

　�。ǘ�）分析:經(jīng)治醫師應當與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施；

　�。ㄈ�）報告:經(jīng)治醫師應當及時(shí)向實(shí)施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法；

　�。ㄋ模┯懻�:對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

　　第二十七條

　　各醫技科室做好配合工作，保證按規定時(shí)限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實(shí)施。

　　第五章

　　臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)制度

　　第二十八條

　　臨床路徑實(shí)施小組每月常規統計病種評價(jià)相關(guān)指標的數據，并上報指導評價(jià)小組；指導評價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報指導評價(jià)小組。

　　第二十九條

　　臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評價(jià)內容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。

　　第三十條

　　手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類(lèi)型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術(shù)室次數、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數、手術(shù)前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等；

　　第三十一條

　　非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)與分析應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等；

　　第三十二條

　　執行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入重點(diǎn)監測范圍。

　　第六章

　　臨床路徑信息統計與申報管理制度

　　第三十三條

　　信息統計管理

　�。ㄒ唬┘訌娕R床路徑管理與醫院信息統計系統的銜接；

　�。ǘ�）各科室臨床路徑實(shí)施小組每月常規統計病種評價(jià)相關(guān)指標的數據，由專(zhuān)人負責報送醫院信息科及臨床路徑管理委員會(huì )，醫院信息科按要求上報市衛生局；

　�。ㄈ�）醫院信息科根據相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關(guān)數據。

　　第三十四條

　　臨床路徑申報管理

　�。ㄒ唬└髋R床科室新開(kāi)發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實(shí)施前應申報；

　�。ǘ�）申報程序

　　1、各臨床科室將開(kāi)發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實(shí)施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會(huì )；

　　2、臨床路徑管理委員會(huì )對臨床路徑文本進(jìn)行審核；

　　3、臨床路徑管理委員會(huì )委員按要求進(jìn)行評估，提出是否同意在臨床科室實(shí)施的意見(jiàn)，并簽字；

　　4、臨床路徑管理委員會(huì )提出修改意見(jiàn)的臨床路徑文本，臨床科室應予以修改。

　�。ㄈ�）臨床路徑文本應標記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時(shí)作廢。

　　第七章附則

　　第三十五條

　　未按要求執行本制度的科室，將依據醫院相關(guān)規定予以考核。

　　第三十六條

　　本制度由醫務(wù)科負責解釋。

　　第三十七條

　　本制度自下發(fā)之日起執行

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