- 相關(guān)推薦
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度（通用21篇）
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，各種制度頻頻出現，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編收集整理的醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度，希望對大家有所幫助。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 1
1、嚴格按照規定及各級醫保經(jīng)辦機構的具體要求，做好醫�；颊吒黜椯M用的結算工作。
2、掌握各級各類(lèi)醫保政策，按照各級醫保經(jīng)辦機構審批的醫療項目及支付標準進(jìn)行審核結算。
3、切實(shí)做好醫保住院患者各項費用的`審核工作。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時(shí)與各級醫保經(jīng)辦機構聯(lián)系，協(xié)調解決醫保費用結算中出現的問(wèn)題。
6、按照各級醫保經(jīng)辦機構的要求及時(shí)報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 2
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的.醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 3
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的`綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 4
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的`主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 5
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的`醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 6
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的'醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 7
1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。
8、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。 ①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；②參保人員選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。
�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 8
一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的`監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 9
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作，規范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀腵品種范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
七、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。篇三：醫保刷卡規章制度及管理辦法(1)鐵路醫�？ü芾碇贫�
根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局（2004）26號文，（2005）57號文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學(xué)習，遵照執行。具體規定如下：
1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)規定，健全和完善藥品質(zhì)量保證制度，確保群眾用藥安全有效
2、嚴格按照文件精神，制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢(xún)處，執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時(shí)供藥。
3、嚴格執行國家及寶雞市規定的藥品價(jià)格政策，本著(zhù)價(jià)格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實(shí)價(jià)，保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。
4、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
5、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個(gè)別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。
6、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價(jià)格，贏(yíng)得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 10
一、計算機系統指定專(zhuān)人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作。
二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質(zhì)量工作職責，授予相關(guān)人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應人員把擬購藥品的廠(chǎng)商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業(yè)務(wù)人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經(jīng)營(yíng)方式或經(jīng)營(yíng)范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動(dòng)生成采購計劃。
五、藥品到貨時(shí)，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實(shí)物確認相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統錄入批號、數量等相關(guān)信息后系統打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收，對照藥品實(shí)物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統按照藥品的管理類(lèi)別及儲存特性，并依據質(zhì)量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動(dòng)生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進(jìn)行有序、合理的養護。
八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷(xiāo)表。
九、銷(xiāo)售藥品時(shí)，系統依據質(zhì)量管理基礎數據及庫存記錄打印銷(xiāo)售小票，生成銷(xiāo)售記錄，系統拒絕無(wú)質(zhì)量管理基礎數據或無(wú)有效庫存數據支持的任何銷(xiāo)售。
十、系統不支持對原始銷(xiāo)售數據的任何更改。
十一、采購退回藥品，由業(yè)務(wù)人員填寫(xiě)《采購退回通知單》，經(jīng)質(zhì)量部門(mén)負責人、財務(wù)部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。
十二、系統對經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現的質(zhì)量有疑問(wèn)的`藥品進(jìn)行控制。
十三、各崗位發(fā)現質(zhì)量有疑問(wèn)藥品，應當及時(shí)通知質(zhì)量管理人員， 質(zhì)量管理人員及時(shí)鎖定藥品，進(jìn)行質(zhì)量查詢(xún)，經(jīng)查詢(xún)如不屬于質(zhì)量問(wèn)題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；
十四、系統對質(zhì)量不合格藥品的處理過(guò)程、處理結果進(jìn)行記錄，并跟蹤處理結果。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 11
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。
3、應進(jìn)行非醫保支付病種的.識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確
10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 12
1 、對前來(lái)就醫的患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。
2 、要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。
3、 堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門(mén)診持《職工醫療保險特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的`適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的醫療服務(wù)，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 13
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí)，應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外，其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務(wù)人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛(ài)護病案，確保病案的`完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復�。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí)，由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 14
第一章總則
第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。
第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第二章定點(diǎn)零售藥店的確定
第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置。
第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn)：
�。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇�(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄈ┲辽儆�2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；
�。ㄋ模┌此幤方�(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
�。┚邆浞厢t保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；
�。ㄆ撸┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門(mén)規定的其他條件。
第六條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)零售藥店申請表；
�。ǘ┧幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；
�。ㄈ﹫虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄋ模┽t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復印件；
�。ㄎ澹┡c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；
�。┡c醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；
�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。
第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：
�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；
�。ǘ┖瞬閳虡I(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；
�。ㄈ┖瞬獒t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
�。ㄋ模┖瞬榕c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
�。┖瞬獒t保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。
第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。
第十條統籌地區經(jīng)辦機構向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。
第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
�。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；
�。ㄈ┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；
�。ㄎ澹┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；
�。┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
�。ㄆ撸┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。
第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理
第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫療保障政策提出意見(jiàn)建議等權利。
第十三條定點(diǎn)零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫保藥品銷(xiāo)售、醫保費用結算等服務(wù)。符合規定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門(mén)診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機構，相關(guān)規定由統籌地區醫療保障部門(mén)另行制定。
經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)零售藥店按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫保欠費處理。
第十四條定點(diǎn)零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。
第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。
第十六條定點(diǎn)零售藥店應當憑處方銷(xiāo)售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進(jìn)行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。
第十七條定點(diǎn)零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。
定點(diǎn)零售藥店應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著(zhù)位置懸掛統一格式的定點(diǎn)零售藥店標識。
第十九條定點(diǎn)零售藥店應按要求及時(shí)如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構上傳參保人員購買(mǎi)藥品的品種、規格、價(jià)格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫保目錄內藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對其真實(shí)性負責。
第二十條定點(diǎn)零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。
第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條定點(diǎn)零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門(mén)核查。
第二十三條定點(diǎn)零售藥店應做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十四條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)零售藥店的運行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十五條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十六條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十八條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫保藥品費用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點(diǎn)零售藥店申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規醫保費用，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十一條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。
第三十二條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十四條經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。
第三十五條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違反醫保協(xié)議約定情形的，可按醫保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
�。ǘ⿻和＝Y算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
�。ㄈ┮蠖c(diǎn)零售藥店按照醫保協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄋ模┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
第三十六條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理
第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。
第三十八條續簽應由定點(diǎn)零售藥店于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構和定點(diǎn)零售藥店就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議解除。
第三十九條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。
定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕粘z查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；
�。ǘ┪窗匆幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕t保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。
第四十條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，醫保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單：
�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
�。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
�。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c(diǎn)的'；
�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
�。ㄎ澹⿲⒎轻t保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的；
�。榉嵌c(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的；
�。ㄆ撸⿲⑨t保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場(chǎng)地的；
�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等，情節惡劣的；
�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
�。ㄊ┽t療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
�。ㄊ唬┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的；
�。ㄊ┪匆婪男嗅t療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議；
�。ㄊ澹┒c(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕t保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
�。ㄊ撸┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ钠渌麘斀獬那樾�。
第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫保協(xié)議、解除醫保協(xié)議或不再續簽的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)零售藥店的監督
第四十三條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。
醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫保協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監督。
第四十四條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第四十五條醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。
第四十六條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止或解除醫保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照協(xié)議處理。
醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第七章附則
第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。
第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。
定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。
第四十九條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。協(xié)議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)予以調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。
第五十條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)?021年2月1日起施行。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 15
一、入院管理
1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí)，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。
2.及時(shí)為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進(jìn)行相應業(yè)務(wù)處理。
3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結算時(shí)只負責個(gè)人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。
4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費用做到及時(shí)結算，特殊情況與醫保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院?jiǎn)螕芾?/strong>
1.收接外院?jiǎn)螕䲡r(shí)要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。
2.接單據時(shí)要隨時(shí)記好身份證號，電話(huà)，提醒報銷(xiāo)時(shí)間。
3.接單據時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據丟失。
三、結算管理
1.醫�；颊呓Y算時(shí)做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認真核對醫保結算單中的'各項指標。
3.每天將結算的醫�；颊呓Y算單進(jìn)行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類(lèi)整理。
2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 16
為確保我市醫療保險基金安全，進(jìn)一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會(huì )保障部國家衛生計生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規等規定，結合我局工作實(shí)際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線(xiàn)”的原則進(jìn)行管理，單獨建賬、單獨計息、專(zhuān)款專(zhuān)用。
(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)局機關(guān))統一管理，由市醫�；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導下開(kāi)展進(jìn)行。
(三)實(shí)行“集體研究”原則�；鸫箢~資金撥(支)付(≧5萬(wàn)元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì )議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負責人復核，并經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì )議上通報。
(四)實(shí)行“專(zhuān)賬(戶(hù))核算”原則。根據工作需要專(zhuān)門(mén)開(kāi)設基金收支專(zhuān)戶(hù)，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門(mén)上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時(shí)將收入專(zhuān)戶(hù)資金劃轉至財政專(zhuān)戶(hù)，收入戶(hù)原則上在月末、年末無(wú)余額;支出專(zhuān)戶(hù)根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后報送市財政部門(mén)審批撥款，財務(wù)部門(mén)根據資金劃入支出戶(hù)到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉。
二、基金支付類(lèi)型及審批程序
(一)按基金支付費用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門(mén)根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的'發(fā)票、市級兩定醫療機構提供的相關(guān)單據等進(jìn)行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進(jìn)行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點(diǎn)醫療機構在平臺提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫療機構和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后，財務(wù)部門(mén)方可辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)列支或沖減往來(lái)款的賬務(wù)處理依據;與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算，申報時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算，申報時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時(shí)間根據實(shí)際用款需求情況辦理。
2.與市級定點(diǎn)醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產(chǎn)生費用后應及時(shí)提出撥款申請，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負責人進(jìn)行確認，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核后，由醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意后支付。
3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進(jìn)行支付。支付依據須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導審核意見(jiàn)。
4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進(jìn)行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫療機構、區縣醫療保障部門(mén)和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務(wù)部門(mén)支付藥款的依據。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫療機構承擔購銷(xiāo)合同真實(shí)性的直接責任，各區縣醫療保障部門(mén)承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶(hù)支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫保險種進(jìn)行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產(chǎn)生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進(jìn)行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無(wú)誤后的相關(guān)單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點(diǎn)醫療機構相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進(jìn)行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門(mén)預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實(shí)行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續后，由經(jīng)辦人和科室負責人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門(mén)復核后報局黨組會(huì )議研究同意后預撥。預撥依據須經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實(shí)行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個(gè)人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門(mén)統一向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負責人審核確認后，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，局黨組會(huì )議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后由財務(wù)部門(mén)辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)瑥男形闹掌饒绦小?/p>
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 17
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”，由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)（以上）醫務(wù)人員負責醫保管理工作，設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員，信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。
四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的'冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別，及時(shí)在醫保系統中注冊，確保病人及時(shí)享受醫保待遇。
六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。
十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例，主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí)，必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意，并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn)，監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間，需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開(kāi)展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后，心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。
十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統，確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心，負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心，按時(shí)財務(wù)結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構，落實(shí)財務(wù)結算情況。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 18
一、總則
為確保醫保結算清單的準確性、完整性與規范性，保障醫�；鸷侠硎褂�，提升醫院醫保管理水平，特制定本制度。本制度適用于醫院內所有涉及醫保結算清單生成、填報、審核等環(huán)節的科室及人員。
二、組織管理
成立醫保結算清單質(zhì)控領(lǐng)導小組，由院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫保辦、醫務(wù)科、病案室、信息科、財務(wù)科等相關(guān)科室負責人為組員。領(lǐng)導小組負責制定質(zhì)控政策、協(xié)調部門(mén)間工作、監督制度執行及處理重大問(wèn)題。各科室設立醫保結算清單質(zhì)控專(zhuān)員，負責本科室清單的日常審核、數據修正及與醫院質(zhì)控小組的對接工作。
三、清單填報規范
嚴格依據國家醫保局《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》進(jìn)行清單填報，確保所有必填項目無(wú)遺漏，選填項目準確合理。
診斷編碼與手術(shù)操作編碼須采用國家統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼，編碼員應及時(shí)更新編碼知識庫，保證編碼的準確性與時(shí)效性。
費用明細錄入應清晰、準確，與實(shí)際診療服務(wù)一一對應，杜絕多收費、亂收費、重復收費現象。
四、審核流程
科室內部初審：各科室在患者出院前，由責任護士、管床醫生、科室醫保專(zhuān)員共同對本科室患者的醫保結算清單進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核病歷內容與清單信息的一致性、費用計算的準確性、診斷及操作編碼的合理性等，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
醫保辦集中審核：醫保辦每日對全院出院患者的醫保結算清單進(jìn)行集中審核，運用信息化審核工具，對清單中的規范性、完整性、邏輯性問(wèn)題進(jìn)行篩查，對疑點(diǎn)清單進(jìn)行人工復核，形成問(wèn)題清單反饋至相關(guān)科室。
終末審核：病案室在病歷歸檔前，對醫保結算清單進(jìn)行終末審核，重點(diǎn)審核病歷內涵質(zhì)量對清單填報的支撐作用，確保清單信息有詳實(shí)的病歷依據，審核通過(guò)后完成病歷歸檔與清單上傳。
五、質(zhì)量監控與反饋
定期開(kāi)展醫保結算清單質(zhì)量分析會(huì )議，由醫保辦匯總審核數據，分析清單填報中的常見(jiàn)問(wèn)題、科室差異及趨勢變化，提出改進(jìn)措施與整改期限。
建立醫保結算清單質(zhì)量通報制度，每月對各科室清單填報質(zhì)量進(jìn)行排名通報，對質(zhì)量?jì)?yōu)秀的科室予以表?yè)P，對問(wèn)題突出的`科室進(jìn)行批評，并納入科室績(jì)效考核。
鼓勵臨床科室及醫務(wù)人員對醫保結算清單填報過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)反饋，醫保辦聯(lián)合相關(guān)部門(mén)及時(shí)給予解答與指導，持續優(yōu)化清單填報工作流程。
六、培訓與教育
定期組織全院醫保結算清單相關(guān)知識培訓，內容涵蓋醫保政策解讀、清單填寫(xiě)規范、編碼規則、信息化系統操作等，確保醫務(wù)人員熟悉清單填報要求。
針對清單填報過(guò)程中出現的新問(wèn)題、新政策變化，及時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項培訓，提高醫務(wù)人員對政策的理解與執行能力。
將醫保結算清單填報知識納入新入職人員崗前培訓內容，從源頭提升醫務(wù)人員對清單質(zhì)控工作的重視程度。
七、附則
本制度自發(fā)布之日起施行，如有與國家、地方醫保政策法規相沖突之處，以國家、地方政策法規為準。醫院醫保辦負責本制度的解釋與修訂工作，根據醫保政策調整及醫院實(shí)際運行情況，適時(shí)對制度進(jìn)行優(yōu)化完善。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 19
一、目的
充分利用信息化手段，提高醫保結算清單審核效率與準確性，實(shí)現對醫保結算清單全流程、實(shí)時(shí)化的質(zhì)量控制，保障醫�；鸢踩侠碇Ц�。
二、信息化系統建設與維護
信息科負責搭建醫保結算清單信息化質(zhì)控平臺，確保平臺具備數據采集、傳輸、存儲、分析、預警等功能，且與醫院信息系統（HIS）、醫保信息系統無(wú)縫對接。
定期對信息化質(zhì)控平臺進(jìn)行維護與升級，及時(shí)修復系統漏洞，優(yōu)化系統功能，保障平臺穩定運行。根據醫保政策調整及清單質(zhì)控要求變化，適時(shí)更新系統中的審核規則庫、編碼庫等數據資源。
三、信息化審核規則設置
依據國家醫保局《醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范》、醫保支付政策、DRG/DIP 分組規則等，制定信息化審核規則，涵蓋規范性審核（如必填項完整性、編碼格式正確性）、合理性審核（如費用合理性、診療項目與診斷相關(guān)性）、邏輯性審核（如診斷與手術(shù)操作匹配性、住院天數合理性）等方面。
組織醫保辦、醫務(wù)科、病案室、臨床科室等相關(guān)部門(mén)對審核規則進(jìn)行論證與優(yōu)化，確保規則科學(xué)合理、切實(shí)可行。定期對審核規則的執行效果進(jìn)行評估，根據實(shí)際情況對規則進(jìn)行調整與完善。
四、數據采集與傳輸
醫院 HIS 系統實(shí)時(shí)采集患者診療過(guò)程中的各項數據，包括基本信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費用明細信息等，按照醫保結算清單數據標準進(jìn)行整理與規范，并及時(shí)傳輸至信息化質(zhì)控平臺。
確保數據傳輸的準確性與完整性，建立數據傳輸日志，對數據傳輸過(guò)程進(jìn)行記錄與監控，及時(shí)發(fā)現并解決數據傳輸中斷、錯誤等問(wèn)題。對傳輸失敗的數據進(jìn)行自動(dòng)或手動(dòng)重傳，保障數據的連續性。
五、信息化審核流程
實(shí)時(shí)審核：患者在院期間，信息化質(zhì)控平臺對 HIS 系統傳輸的診療數據進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，根據預設的審核規則，對異常數據進(jìn)行實(shí)時(shí)預警，如診斷信息缺失、費用異常增長(cháng)等。相關(guān)科室醫務(wù)人員收到預警信息后，及時(shí)核實(shí)并整改，確保診療數據的準確性與合規性。
出院前審核：患者出院前，信息化質(zhì)控平臺對該患者的醫保結算清單進(jìn)行全面審核，生成審核報告，詳細列出清單中存在的問(wèn)題及疑點(diǎn)�？剖裔t保專(zhuān)員根據審核報告，對清單進(jìn)行修改完善，經(jīng)科室負責人審核確認后，提交醫保辦進(jìn)行二次審核。
上傳前審核：醫保辦在醫保結算清單上傳醫保信息系統前，利用信息化質(zhì)控平臺再次進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核清單的完整性、規范性及與醫保政策的符合性。對審核通過(guò)的清單進(jìn)行上傳，對仍存在問(wèn)題的清單退回科室進(jìn)一步整改。
六、數據統計與分析
信息化質(zhì)控平臺定期對醫保結算清單審核數據進(jìn)行統計分析，生成各類(lèi)報表，如清單合格率報表、問(wèn)題類(lèi)型分布報表、科室清單質(zhì)量排名報表等，直觀(guān)反映醫院醫保結算清單整體質(zhì)量狀況及各科室存在的`問(wèn)題。
運用數據挖掘技術(shù)，對審核數據進(jìn)行深度分析，挖掘潛在的醫保違規風(fēng)險點(diǎn)及清單填報問(wèn)題規律，為醫院醫保管理決策提供數據支持。根據數據分析結果，針對性地制定改進(jìn)措施，優(yōu)化清單填報流程與審核機制。
七、安全管理
建立嚴格的數據安全管理制度，保障醫保結算清單相關(guān)數據的安全性、保密性與完整性。信息科采取數據加密、訪(fǎng)問(wèn)控制、備份與恢復等技術(shù)手段，防止數據泄露、篡改與丟失。
明確各科室及人員在數據使用過(guò)程中的權限，嚴格限制數據訪(fǎng)問(wèn)范圍，嚴禁未經(jīng)授權的人員訪(fǎng)問(wèn)、查詢(xún)、修改醫保結算清單數據。對數據使用情況進(jìn)行全程監控與記錄，定期對數據安全狀況進(jìn)行評估與檢查，及時(shí)發(fā)現并處理安全隱患。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 20
一、分級質(zhì)控架構
建立 “科室 - 醫保辦 - 醫院” 三級醫保結算清單質(zhì)控體系，明確各級職責與分工，層層把關(guān)，確保醫保結算清單質(zhì)量。
二、科室級質(zhì)控
科室主任為本科室醫保結算清單質(zhì)控第一責任人，負責組織本科室醫務(wù)人員學(xué)習醫保結算清單相關(guān)政策、規范與要求，督促本科室做好清單填報與質(zhì)控工作。
科室醫保專(zhuān)員具體負責本科室醫保結算清單的日常質(zhì)控工作，包括在患者出院前對清單進(jìn)行逐一審核，檢查病歷內容與清單信息是否一致，診斷、手術(shù)操作編碼是否準確，費用明細是否清晰合理等。對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)與管床醫生、護士溝通，督促其進(jìn)行整改。
科室定期組織內部醫保結算清單質(zhì)量分析會(huì )，針對本科室清單填報過(guò)程中出現的問(wèn)題進(jìn)行討論與分析，總結經(jīng)驗教訓，提出改進(jìn)措施，不斷提高本科室清單填報質(zhì)量。
三、醫保辦級質(zhì)控
醫保辦負責全院醫保結算清單的質(zhì)量監督與管理工作，制定全院醫保結算清單質(zhì)控計劃與標準，定期對各科室清單填報質(zhì)量進(jìn)行檢查與考核。
運用信息化審核工具與人工審核相結合的.方式，對各科室提交的醫保結算清單進(jìn)行集中審核。重點(diǎn)審核清單的規范性、完整性、合理性及與醫保政策的符合性，對審核中發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行詳細記錄，并及時(shí)反饋至相關(guān)科室要求整改。
對各科室醫保結算清單整改情況進(jìn)行跟蹤復查，確保問(wèn)題得到有效解決。定期匯總分析全院醫保結算清單審核數據，向醫院領(lǐng)導匯報清單質(zhì)量狀況，為醫院醫保管理決策提供依據。
組織開(kāi)展全院醫保結算清單相關(guān)知識培訓與業(yè)務(wù)指導，幫助科室解決清單填報過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題，提高全院醫務(wù)人員清單填報水平。
四、醫院級質(zhì)控
成立醫院醫保結算清單質(zhì)控領(lǐng)導小組，由院長(cháng)擔任組長(cháng)，分管副院長(cháng)擔任副組長(cháng)，醫保辦、醫務(wù)科、病案室、信息科、財務(wù)科等相關(guān)科室負責人為成員。領(lǐng)導小組負責統籌協(xié)調全院醫保結算清單質(zhì)控工作，制定醫院醫保結算清單質(zhì)控工作方針與目標，監督檢查各級質(zhì)控工作執行情況。
定期召開(kāi)醫院醫保結算清單質(zhì)控工作會(huì )議，聽(tīng)取醫保辦關(guān)于清單質(zhì)量情況的匯報，研究解決醫保結算清單質(zhì)控工作中存在的重大問(wèn)題，部署下一階段工作重點(diǎn)。
將醫保結算清單質(zhì)控工作納入醫院績(jì)效考核體系，對清單填報質(zhì)量?jì)?yōu)秀的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰與獎勵，對工作不力、清單質(zhì)量長(cháng)期不達標的科室及個(gè)人進(jìn)行問(wèn)責與處罰。
關(guān)注國家、地方醫保政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調整醫院醫保結算清單質(zhì)控工作策略與方法，確保醫院醫保結算工作符合醫保政策要求，保障醫�；鸢踩侠硎褂�。
五、溝通與反饋機制
建立各級質(zhì)控部門(mén)之間的溝通協(xié)調機制，定期召開(kāi)醫保結算清單質(zhì)控工作協(xié)調會(huì )，及時(shí)交流工作進(jìn)展，解決工作中存在的問(wèn)題，確保各級質(zhì)控工作協(xié)同推進(jìn)。
暢通信息反饋渠道，科室對醫保辦反饋的清單問(wèn)題整改情況及時(shí)向醫保辦反饋，醫保辦對科室反饋的問(wèn)題及建議及時(shí)進(jìn)行研究處理，并將處理結果反饋至科室。醫院質(zhì)控領(lǐng)導小組對醫保辦及科室提出的重大問(wèn)題及建議進(jìn)行決策，并將決策結果傳達至相關(guān)部門(mén)執行。
鼓勵全院醫務(wù)人員對醫保結算清單質(zhì)控工作提出意見(jiàn)與建議，對合理的建議予以采納，并對提出建議的人員給予適當獎勵，充分調動(dòng)全院人員參與醫保結算清單質(zhì)控工作的積極性。
醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度 21
一、考核目的
強化醫院醫保結算清單質(zhì)量管理，規范醫務(wù)人員清單填報行為，提高清單填報質(zhì)量，保障醫�；鸷侠碇Ц�，特制定本考核與獎懲管理制度。
二、考核主體與對象
考核主體：醫院醫保結算清單質(zhì)控領(lǐng)導小組負責統籌考核工作，醫保辦具體組織實(shí)施考核，醫務(wù)科、病案室、信息科、財務(wù)科等相關(guān)科室協(xié)同參與考核。
考核對象：全院各臨床科室、醫技科室及涉及醫保結算清單填報、審核、管理等工作的相關(guān)部門(mén)與人員。
三、考核指標與標準
清單填報準確性：考核診斷編碼、手術(shù)操作編碼的準確性，費用明細與診療服務(wù)的一致性，必填項目的完整性等。編碼錯誤率控制在 [X]% 以?xún)�，費用明細準確率達到 [X]% 以上，必填項目缺失率不超過(guò) [X]%。
清單填報及時(shí)性：考核患者出院后醫保結算清單的上傳時(shí)間，要求在規定時(shí)間內（如出院后 [X] 個(gè)工作日）完成清單上傳，上傳及時(shí)率達到 [X]% 以上。
問(wèn)題整改落實(shí)情況：對醫保辦及上級醫保部門(mén)反饋的清單問(wèn)題，考核科室整改的及時(shí)性與有效性。整改及時(shí)率達到 [X]% 以上，整改有效率達到 [X]% 以上。
醫保政策執行情況：考核科室及人員在醫保結算清單填報過(guò)程中對醫保政策的執行情況，如醫保支付范圍的把握、醫保報銷(xiāo)比例的計算等，違規率控制在 [X]% 以?xún)取?/p>
四、考核方式
日�？己耍横t保辦通過(guò)信息化審核系統及人工審核，對各科室醫保結算清單進(jìn)行日常審核，實(shí)時(shí)記錄清單填報過(guò)程中出現的問(wèn)題，作為日�？己艘罁�。
定期考核：每月或每季度由醫保辦牽頭，組織相關(guān)科室對各科室醫保結算清單質(zhì)量進(jìn)行全面考核。通過(guò)查閱病歷、核對清單數據、現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)等方式，對考核指標進(jìn)行量化評分。
專(zhuān)項考核：針對醫保結算清單填報過(guò)程中的重點(diǎn)問(wèn)題、難點(diǎn)問(wèn)題或上級醫保部門(mén)部署的專(zhuān)項工作，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項考核，深入檢查相關(guān)科室及人員的工作落實(shí)情況。
五、獎懲措施
獎勵
對于醫保結算清單填報質(zhì)量?jì)?yōu)秀，在定期考核中排名靠前的科室，給予全院通報表?yè)P，并在科室績(jì)效考核中給予加分獎勵，加分分值為 [X] 分。同時(shí)，對科室醫保專(zhuān)員及在清單填報工作中表現突出的醫務(wù)人員給予一定的物質(zhì)獎勵，如獎金、榮譽(yù)證書(shū)等。
對在醫保結算清單質(zhì)控工作中提出創(chuàng )新性建議或方法，并經(jīng)實(shí)踐證明有效提高清單質(zhì)量的科室或個(gè)人，給予專(zhuān)項獎勵，獎勵金額為 [X] 元。
懲罰
對于醫保結算清單填報質(zhì)量較差，在定期考核中排名靠后的科室，給予全院通報批評，并在科室績(jì)效考核中給予扣分處罰，扣分分值為 [X] 分�？剖倚柙谝幎〞r(shí)間內（如 1 周）提交整改報告，明確整改措施與整改期限。
對多次出現清單填報錯誤且整改不力的'醫務(wù)人員，由醫保辦進(jìn)行約談，并視情節輕重給予警告、扣除績(jì)效獎金等處罰�？�(jì)效獎金扣除比例為 [X]%。
如因醫保結算清單填報錯誤導致醫院醫�；鹁芨�、被醫保部門(mén)處罰等嚴重后果的，除按照醫院相關(guān)規定追究科室及相關(guān)人員責任外，還將根據損失金額大小，要求相關(guān)責任人承擔一定比例的經(jīng)濟賠償責任，賠償比例為 [X]%。
六、考核結果應用
將醫保結算清單考核結果與科室及個(gè)人的績(jì)效獎金、評先評優(yōu)、職稱(chēng)晉升等掛鉤，充分發(fā)揮考核的激勵與約束作用，提高全院人員對清單質(zhì)控工作的重視程度。
醫保辦根據考核結果，定期對全院醫保結算清單質(zhì)量狀況進(jìn)行分析總結，針對存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施與建議，提交醫院醫保結算清單質(zhì)控領(lǐng)導小組研究決策，不斷完善醫院醫保結算清單質(zhì)控管理體系。
【醫院醫保結算清單質(zhì)控的管理制度】相關(guān)文章：
醫保結算清單質(zhì)控的管理制度（通用25篇）11-27
醫保結算清單管理制度（精選18篇）12-13
醫保結算清單管理制度（精選19篇）11-26
醫院醫保費用結算的管理制度（精選19篇）09-21
醫保結算業(yè)務(wù)的管理制度10-25
醫保結算管理制度（精選19篇）12-29
醫院醫保的管理制度08-16
醫保費用結算的管理制度（精選20篇）11-26
醫院醫保管理制度12-12