醫保結算清單管理制度（精選18篇）
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度泛指以規則或運作模式，規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的醫保結算清單管理制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫保結算清單管理制度 1
1、嚴格按照規定及各級醫保經(jīng)辦機構的具體要求，做好醫�；颊吒黜椯M用的結算工作。
2、掌握各級各類(lèi)醫保政策，按照各級醫保經(jīng)辦機構審批的醫療項目及支付標準進(jìn)行審核結算。
3、切實(shí)做好醫保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的.利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時(shí)與各級醫保經(jīng)辦機構聯(lián)系，協(xié)調解決醫保費用結算中出現的問(wèn)題。
6、按照各級醫保經(jīng)辦機構的要求及時(shí)報送各項報表，定期與財務(wù)科進(jìn)行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫保結算清單管理制度 2
為確保我市醫療保險基金安全，進(jìn)一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會(huì )保障部國家衛生計生委關(guān)于印發(fā)《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規等規定，結合我局工作實(shí)際，制訂本制度。
一、基金管理總體原則
(一)實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線(xiàn)”的原則進(jìn)行管理，單獨建賬、單獨計息、專(zhuān)款專(zhuān)用。
(二)實(shí)行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)局機關(guān))統一管理，由市醫�；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導下開(kāi)展進(jìn)行。
(三)實(shí)行“集體研究”原則�；鸫箢~資金撥(支)付(≧5萬(wàn)元以上)必須經(jīng)局黨組會(huì )議研究同意后，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字，經(jīng)辦科室負責人復核，并經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會(huì )議上通報。
(四)實(shí)行“專(zhuān)賬(戶(hù))核算”原則。根據工作需要專(zhuān)門(mén)開(kāi)設基金收支專(zhuān)戶(hù)，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門(mén)上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時(shí)將收入專(zhuān)戶(hù)資金劃轉至財政專(zhuān)戶(hù)，收入戶(hù)原則上在月末、年末無(wú)余額;支出專(zhuān)戶(hù)根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導審核后報送市財政部門(mén)審批撥款，財務(wù)部門(mén)根據資金劃入支出戶(hù)到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉。
二、基金支付類(lèi)型及審批程序
(一)按基金支付費用實(shí)際發(fā)生情況劃分為預撥方式、直接
支付方式和代理支付方式。
1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實(shí)際發(fā)生后進(jìn)行結算的`支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。財務(wù)部門(mén)根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫療機構提供的相關(guān)單據等進(jìn)行支付。
2.直接支付方式是指直接對參保人員進(jìn)行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后撥付資金。
3.代理支付方式是指根據定點(diǎn)醫療機構在平臺提交的相關(guān)資料，代表定點(diǎn)醫療機構和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結算。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后撥付資金。
(二)醫療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。
1.與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算、與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門(mén)進(jìn)行審核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門(mén)、中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導等審核簽字同意后后，財務(wù)部門(mén)方可辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)列支或沖減往來(lái)款的賬務(wù)處理依據;與區縣醫療保障部門(mén)待遇支付結算，申報時(shí)間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結算，申報時(shí)間為每月15日前;與經(jīng)辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時(shí)間根據實(shí)際用款需求情況辦理。
2.與市級定點(diǎn)醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產(chǎn)生費用后應及時(shí)提出撥款申請，實(shí)際發(fā)生支付時(shí)由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負責人進(jìn)行確認，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核后，由醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意后支付。
3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進(jìn)行支付。支付依據須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導審核意見(jiàn)。
4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進(jìn)行支付。
三、代付藥品結算
全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點(diǎn)醫療機構、區縣醫療保障部門(mén)和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務(wù)部門(mén)支付藥款的依據。各配送企業(yè)和定點(diǎn)醫療機構承擔購銷(xiāo)合同真實(shí)性的直接責任，各區縣醫療保障部門(mén)承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶(hù)支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時(shí)，從其他醫保險種進(jìn)行抵扣。
四、市級醫療費用結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產(chǎn)生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進(jìn)行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無(wú)誤后的相關(guān)單據作為付款的依據。
(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出
由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點(diǎn)醫療機構相關(guān)費用。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進(jìn)行預撥或支付。
五、待遇支付結算
(一)城鄉居民基本醫療保險
市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門(mén)預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。
(二)城鎮職工基本醫療保險
職工基本醫療保險待遇支付實(shí)行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續后，由經(jīng)辦人和科室負責人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門(mén)復核后報局黨組會(huì )議研究同意后預撥。預撥依據須經(jīng)醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導審核簽字同意。
(三)大病保險和意外傷害保險支付
大病保險及意外傷害商業(yè)保險實(shí)行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個(gè)人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門(mén)統一向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負責人審核確認后，財務(wù)部門(mén)進(jìn)行復核，局黨組會(huì )議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門(mén)、醫保中心領(lǐng)導和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導審核簽字同意后由財務(wù)部門(mén)辦理支付或劃款手續。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據作為賬務(wù)處理依據。
六、本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)瑥男形闹掌饒绦小?/strong>
醫保結算清單管理制度 3
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》、《長(cháng)沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類(lèi)醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長(cháng)、書(shū)記任組長(cháng)的“全民醫保管理工作領(lǐng)導小組”，由負責醫療管理工作的院領(lǐng)導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門(mén)診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類(lèi)別設專(zhuān)干經(jīng)辦相關(guān)醫保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱(chēng)（以上）醫務(wù)人員負責醫保管理工作，設各病房護士長(cháng)和總住院為醫保聯(lián)絡(luò )員，信息中心配備專(zhuān)人進(jìn)行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實(shí)施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進(jìn)修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過(guò)醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過(guò)醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實(shí)施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進(jìn)行醫保綜合考評。
四、專(zhuān)科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實(shí)病人身份，及時(shí)遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關(guān)證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類(lèi)醫保類(lèi)別，及時(shí)在醫保系統中注冊，確保病人及時(shí)享受醫保待遇。
六、信息中心配備專(zhuān)人負責對醫保系統進(jìn)行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專(zhuān)人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進(jìn)行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
八、醫療保障中心設立專(zhuān)干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》進(jìn)行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無(wú)誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務(wù)設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類(lèi)藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說(shuō)明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書(shū)上簽字確認后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說(shuō)明理由。
十、醫療保障中心通過(guò)不斷升級大醫保智能監管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過(guò)大醫保智能監管服務(wù)平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務(wù)平臺的醫保專(zhuān)欄下載并填寫(xiě)“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )審核確定自付比例，主管醫生落實(shí)自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫(xiě)《長(cháng)沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書(shū)面報告醫保中心審核通過(guò)方能納入醫保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時(shí)，必須經(jīng)專(zhuān)科副主任醫師以上職稱(chēng)人員簽字同意，并有詳細查房或會(huì )診意見(jiàn)，監護時(shí)間一般不得超過(guò)7天。特殊情況延長(cháng)監護治療時(shí)間，需書(shū)面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)其醫保身份并認真審核，住院前72小時(shí)發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò )審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開(kāi)展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價(jià)部門(mén)和衛生行政部門(mén)批準收費標準后，心須及時(shí)通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網(wǎng)絡(luò )維護。
十七、病人出院時(shí)只能提供與疾病治療有關(guān)的'藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關(guān)規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質(zhì)量的同時(shí)，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應在病程記錄說(shuō)明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時(shí)將病人醫療費用導入相關(guān)醫保系統，確保費用及時(shí)傳輸到各醫保中心，負責每月按時(shí)報送醫保結算單至各醫保中心，按時(shí)財務(wù)結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協(xié)議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時(shí)報送各相關(guān)醫保經(jīng)辦機構，落實(shí)財務(wù)結算情況。
醫保結算清單管理制度 4
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的`醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
醫保結算清單管理制度 5
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的.有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量，慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫保結算清單管理制度 6
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的`綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
醫保結算清單管理制度 7
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的.對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
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1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。
4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。
5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的'要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫保結算清單管理制度 9
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的'記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保結算清單管理制度 10
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務(wù)。
六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的`運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；鹗罩Ш徒Y余情況的監督檢查工作
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一、入院管理
1.收到前來(lái)就診的患者就診單時(shí)，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。
2.及時(shí)為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進(jìn)行相應業(yè)務(wù)處理。
3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結算時(shí)只負責個(gè)人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。
4.本院門(mén)診慢病和特殊群體費用做到及時(shí)結算，特殊情況與醫保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院?jiǎn)螕芾?/strong>
1.收接外院?jiǎn)螕䲡r(shí)要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的`病種是否相符。
2.接單據時(shí)要隨時(shí)記好身份證號，電話(huà)，提醒報銷(xiāo)時(shí)間。
3.接單據時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據丟失。
三、結算管理
1.醫�；颊呓Y算時(shí)做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認真核對醫保結算單中的各項指標。
3.每天將結算的醫�；颊呓Y算單進(jìn)行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類(lèi)整理。
2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。
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根據《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于貫徹〈xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實(shí)施細則》，以及xx市人力資源和社會(huì )保障局、xx市醫療保險辦公室《關(guān)于本市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療有關(guān)事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算的經(jīng)辦管理
外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費的審核、結算經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各區縣醫保事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣醫保中心）具體辦理。
二、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇范圍及結算規定
�、遄≡横t療待遇范圍
1、在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院（含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。
2、在外省市醫療機構發(fā)生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時(shí)在本市行政區域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫保定點(diǎn)醫院或經(jīng)當地衛生行政部門(mén)批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。
�、孀≡横t療費用結算規定
1、外來(lái)從業(yè)人員本人或代辦人應在外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生住院醫療費后的三個(gè)月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來(lái)從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫療費用的，應按照發(fā)生醫療費時(shí)間順序申請結算。
2、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實(shí)際支付金額累計。
3、外來(lái)從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進(jìn)行審核結算。
4、區縣醫保中心審核、結算外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費時(shí)，應核驗其住院醫療費專(zhuān)用收據原件。如外來(lái)從業(yè)人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來(lái)從業(yè)人員簽收，并將收據復印件存檔。
5、區縣醫保中心自受理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算申請起的20個(gè)工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個(gè)工作日之內完成審核結算。
�、甾k理住院醫療費用結算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見(jiàn)附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
�、峭鈦�(lái)從業(yè)人員身份證復印件（需有外來(lái)從業(yè)人員簽名）；
�、瘸鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；
�、勺≡横t療費專(zhuān)用收據原件；
�、首≡横t療費清單；
�、似渌嚓P(guān)病史資料。
單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用結算時(shí)，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：?jiǎn)挝幻Q(chēng)、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開(kāi)戶(hù)行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。
用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區縣醫保中心應按照《關(guān)于加強參保單位代辦職工醫療費報銷(xiāo)管理的`補充通知》要求進(jìn)行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
�、磐鈦�(lái)從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見(jiàn)附表2）；
�、仆鈦�(lái)從業(yè)人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；
�、浅鲈盒〗Y（或急診觀(guān)察室留院觀(guān)察小結）原件及復印件；
�、茸≡横t療費專(zhuān)用收據原件；
�、勺≡横t療費清單；
�、势渌嚓P(guān)病史資料。
3、申請結算在外省市醫療機構發(fā)生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說(shuō)明（加蓋公章）。
三、外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用支付
�、鍏^縣醫保中心根據外來(lái)從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統提供的個(gè)人待遇、起付線(xiàn)累計及最高支付限額等信息進(jìn)行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過(guò)規定的方式支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位。
�、鎱^縣醫保中心支付給外來(lái)從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。
�、鐓^縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來(lái)從業(yè)人員住院醫療費用，根據有關(guān)資料填寫(xiě)《xx市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結算表，見(jiàn)附表3），報送市外地勞動(dòng)力就業(yè)管理中心。
�、枋型獾貏趧�(dòng)力就業(yè)管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個(gè)工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。
醫保結算清單管理制度 13
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實(shí)《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見(jiàn)的通知》精神，建立長(cháng)效機制，切實(shí)提升醫院統計工作的及時(shí)性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實(shí)、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門(mén)及社區衛生服務(wù)中心（站）。
第三條 統計工作堅持集體領(lǐng)導與個(gè)人分工負責相結合，按照誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實(shí)的責任體系。
第四條 統計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規，真實(shí)、準確、完整、及時(shí)地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門(mén)和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門(mén)、統計人員及其他部門(mén)、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。
第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統計工作實(shí)行“專(zhuān)人負責，歸口管理”制度，壓實(shí)責任，過(guò)錯追究。醫院統計管理部門(mén)為績(jì)效辦，負責制訂全院統計工作的有關(guān)規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協(xié)調，編制統計歷史資料。
第七條 各部門(mén)要明確數據來(lái)源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術(shù)規范，保證源頭數據質(zhì)量。
第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門(mén)主任、主管院領(lǐng)導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務(wù)科：負責衛生健康財務(wù)年報，醫療費用統計月報表等財務(wù)數據統計上報工作。
人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實(shí)時(shí)報表）等人力資源管理統計上報工作。
醫務(wù)部：負責衛生統計數據網(wǎng)絡(luò )直報及醫療相關(guān)數據統計上報工作。
醫保辦：負責與醫保有關(guān)的數據統計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關(guān)的數據統計上報工作。
公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。
醫改辦：負責自治區醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。
信息科：配合各部門(mén)從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。
績(jì)效辦：負責國家公立醫院績(jì)效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門(mén)對外上報的數據。
上述未提到的部門(mén)，上級有關(guān)部門(mén)要求上報的數據，按照部門(mén)職責分工進(jìn)行統計上報。各單位、部門(mén)整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績(jì)效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門(mén)規定的時(shí)間要求先報績(jì)效辦審核，再上報。
績(jì)效辦統籌協(xié)調各部門(mén)統計工作，加強部門(mén)間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時(shí)加強各種數據的.邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。
第三章 統計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實(shí)做好衛生資源、醫療服務(wù)、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務(wù)調查、醫改監測等專(zhuān)項調查統計工作。
第十一條 建立“數據質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機制，對相關(guān)數據進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數據要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實(shí)、準確、無(wú)誤。
第十二條 進(jìn)一步加強數據質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數據質(zhì)量評估體系，針對各項統計調查任務(wù)，建立數據質(zhì)量評估和反饋機制，推動(dòng)統計數據質(zhì)量提升。
第十三條 探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應用，創(chuàng )新數據采集、開(kāi)發(fā)、存儲方式，提升統計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數據說(shuō)話(huà)、用數據決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數據價(jià)值，創(chuàng )新展示方式，以科學(xué)、客觀(guān)的統計數據反映醫院發(fā)展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。
第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò )安全相關(guān)規定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業(yè)務(wù)數據庫及信息系統的可靠運行。
第十七條 強化對數據采集、管理、服務(wù)、開(kāi)放、共享、使用全過(guò)程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動(dòng)機制，有效保護個(gè)人隱私和信息安全。
第五章 監督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實(shí)防懲問(wèn)責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺(jué)接受上級主管部門(mén)的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。
第二十條 本辦法由績(jì)效辦負責解釋?zhuān)韵掳l(fā)之日起執行。
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一、店面行為規范
1、客戶(hù)到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動(dòng)迎接。前臺靠近自來(lái)水桶的人員提供倒水等服務(wù)。
2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無(wú)關(guān)的事。
3、前臺不允許放與項目無(wú)關(guān)的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。
4、有領(lǐng)導朋友來(lái)訪(fǎng)，由前臺人員負責引見(jiàn)并提供倒水服務(wù)。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺(jué)等。
5、業(yè)務(wù)、導購隨時(shí)作好接待客戶(hù)的準備，必須隨時(shí)有人在前臺，以免影響接待客戶(hù)。
6、工作時(shí)間內必須認真接待每一組到訪(fǎng)客戶(hù)（包括行業(yè)同行和參觀(guān)產(chǎn)品客戶(hù)）。
7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂(lè )和上網(wǎng)。
8、業(yè)務(wù)員在完成來(lái)電和來(lái)訪(fǎng)客戶(hù)的接待工作后，應及時(shí)做好相關(guān)工作記錄。
9、尊老愛(ài)幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。
二、店面管理
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1、根據店面新老員工的實(shí)際情況制定有針對性的培訓計劃。
2、培訓計劃應充分考慮：公司企業(yè)文化、專(zhuān)業(yè)知識、產(chǎn)品知識、服務(wù)禮儀、銷(xiāo)售技巧、顧客反對意見(jiàn)及疑議等。
3、根據店內銷(xiāo)售存在的問(wèn)題進(jìn)行針對性培訓，實(shí)際解決店內問(wèn)題，從而提高店面業(yè)績(jì)。
4、建立公司內部微信群，實(shí)行網(wǎng)絡(luò )在線(xiàn)的交流學(xué)習探討。
5. 當地政策法規的學(xué)習及了解。一般可根據當地對開(kāi)辦零售藥店許可的相關(guān)標準和GSP條款的相關(guān)要求。學(xué)習的步驟一方面是根據當地政策文件，另一方面主動(dòng)與相關(guān)監管部門(mén)的老師進(jìn)行溝通學(xué)習，再次可前往當地同等規模的藥店現場(chǎng)溝通學(xué)習
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1、符合GSP政策相關(guān)條款要求。經(jīng)營(yíng)管理角度需要配備ERP軟件，對門(mén)店商品的進(jìn)、銷(xiāo)、存、退進(jìn)行閉環(huán)管理，確保藥品的體內循環(huán)可追溯。
2、商品管理在符合GSP條款的基礎上，需要加強對貴重物品（零售價(jià)100元以上）進(jìn)行班次盤(pán)點(diǎn)交接，確保損失當班清理。
3、每月盤(pán)存措施，工作人員定柜、定品種進(jìn)行盤(pán)存數量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。
4、設置效期藥品(在入庫操作時(shí)即以錄入效期)管理功能，對效期在6個(gè)月，3個(gè)月和1個(gè)月內的藥品進(jìn)行三級預警。先來(lái)的藥先出。
5、在商品管理方面建議分組管理，責任到人，銷(xiāo)售時(shí)可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷(xiāo)售的連續性。
�。ㄈ┛蛻�(hù)管理
1、根據與客戶(hù)的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢(xún)和匯總，有可持續發(fā)展的客戶(hù)，要及時(shí)跟蹤反饋。
2、經(jīng)常對顧客檔案進(jìn)行分析整理，將顧客進(jìn)行等級區分，督促員工做好顧客的回訪(fǎng)工作，了解客戶(hù)的產(chǎn)品需求情況。
3、定期作顧客消費記錄查詢(xún)及分析，了解客戶(hù)的最終成交金額，分析客戶(hù)的消費能力，喜歡的產(chǎn)品款式、最終的暢銷(xiāo)品等，針對不同的客戶(hù)群體做針對性的產(chǎn)品促銷(xiāo)活動(dòng)。
4、建立產(chǎn)品微信交流群，與非同類(lèi)各行業(yè)合作伙伴及潛在客戶(hù)的網(wǎng)上交流探討，鞏固合作伙伴、培養潛在客戶(hù)。
�。ㄋ模╀N(xiāo)售管理
1、根據店面實(shí)際情況，制定合理的月、季、年銷(xiāo)售計劃及制定銷(xiāo)售目標。
2、根據銷(xiāo)售計劃，制定適應當地消費情況的促銷(xiāo)方案，報老板批準并執行。
3、根據方案，實(shí)施銷(xiāo)售計劃及促銷(xiāo)方案，對以上兩種銷(xiāo)售方案進(jìn)行最終總結，吸取經(jīng)驗，不斷提高店面的銷(xiāo)售業(yè)績(jì)！
�。ㄎ澹┴攧�(wù)管理
1.主要涉及營(yíng)業(yè)款、備用金、非現金支付方式對賬（醫保、銀聯(lián)、支付寶、微信以及其他聯(lián)營(yíng)卡等等）、相關(guān)稅費的核算和及時(shí)繳納。
2. 對整個(gè)藥店所有固定資產(chǎn)進(jìn)行編號，并錄入系統，同時(shí)匹配維護責任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。
三、店員職責及要求
1、嚴格遵守員工日常工作規范；上班不遲到、不早退、不無(wú)故請假、沒(méi)有特殊情況不能隨便調班或工休，需要調班或公休者須事前請示經(jīng)理批準。
2、熱情待客、禮貌服務(wù)，主動(dòng)介紹產(chǎn)品，做到精神飽滿(mǎn)，面帶微笑，有問(wèn)必答。無(wú)顧客時(shí)要保持好良好的心態(tài)，整理樣板或學(xué)習產(chǎn)品知識或互相交流銷(xiāo)售技巧。
3、每天對店面、店內地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進(jìn)行徹底清掃，做到任何地方均明亮無(wú)灰塵。
4、所使用的衛生清掃工具，應統一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。
5、全店人員要團結一致，齊心協(xié)力把各項工作做好。不準提前下班或提早關(guān)門(mén)停止營(yíng)業(yè)。下班時(shí)，切斷電源，鎖好保險柜和門(mén)窗，做好防火防盜工作。
6、每月填制銷(xiāo)售明細表，便于月底銷(xiāo)售統計。查看庫存表，了解現有的產(chǎn)品，對產(chǎn)品性能和優(yōu)勢有更多的學(xué)習，并針對庫存的產(chǎn)品進(jìn)行針對性的銷(xiāo)售。
7、努力學(xué)習產(chǎn)品知識，全面提高專(zhuān)業(yè)技能及嫻熟應用銷(xiāo)售技巧；深入領(lǐng)會(huì )我們的服務(wù)理念，引導顧客參觀(guān)展廳，詳細熱情介紹相關(guān)產(chǎn)品特點(diǎn)，要求專(zhuān)業(yè)、系統、自信、主動(dòng)協(xié)助店長(cháng)完成銷(xiāo)售工作。
8、強化個(gè)人數據分析能力，對重點(diǎn)經(jīng)營(yíng)指標結合對比區域兄弟門(mén)店綜合水平進(jìn)行比較，找出自身可提升的經(jīng)營(yíng)指標。并對目標提升指標列出改善方案并推行；強化員工學(xué)習能力：強化門(mén)店所有售賣(mài)商品的專(zhuān)業(yè)知識以及不同品類(lèi)和品種的關(guān)聯(lián)性學(xué)習。積極主動(dòng)與上級資源部門(mén)進(jìn)行溝通，爭取有利促進(jìn)銷(xiāo)售和對抗競爭的資源，最大化提升銷(xiāo)售額（市場(chǎng)占有率）和毛利額（盈利基礎）的基礎上，合理控制費用支出。
9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷(xiāo)售指標。
四、工作流程
�。ㄒ唬┙M織晨會(huì )的召開(kāi)
1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。
2、傳達老板重要文件及通知。
3、昨日營(yíng)業(yè)狀況確認、分析。
4、針對營(yíng)業(yè)問(wèn)題，指示有關(guān)人員改善。
5、分配當日工作計劃。
�。ǘ⿲Φ陜葼顩r的.確認及工作安排
1、店面、展柜、樣板的衛生清潔情況。
2、監督店員的工作情況，錯誤地方及時(shí)糾正。
3、檢查當天需送貨的客戶(hù)信息，與客服溝通好安排送貨事宜。
五、接單流程
接待客戶(hù)—分析客戶(hù)—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。
1、每接待一位客戶(hù)，由當事銷(xiāo)售人員在客戶(hù)來(lái)訪(fǎng)登記上記錄。
2、客戶(hù)、設計師和公司員工進(jìn)入公司前臺必須全體起立，以示尊重。
3、銷(xiāo)售人員接待完客戶(hù)并完成應做工作后應立即回前臺。
4、老客戶(hù)、電話(huà)預約客戶(hù)到店面詢(xún)問(wèn)相關(guān)事宜，都算先前職員接待客戶(hù)一次。
5、只要客戶(hù)詢(xún)問(wèn)有關(guān)事宜，即算接待客戶(hù)一次，認真填寫(xiě)客戶(hù)資料。
六、績(jì)效管理
�。ㄒ唬╀N(xiāo)售計劃制定
1、應根據當季到店人數、店面成交率、店面單筆成交金額制定當月銷(xiāo)售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。
2、該計劃必須包括總銷(xiāo)售額、上月的實(shí)際銷(xiāo)售額對比，分析差額。
3、應根據實(shí)際銷(xiāo)售情況對暢銷(xiāo)品、滯銷(xiāo)品進(jìn)行分析，并對促銷(xiāo)活動(dòng)提出建議。
�。ǘ╀N(xiāo)售計劃執行
根據銷(xiāo)售計劃認真執行，經(jīng)理應對每天計劃執行情況作出總結，分析各成員對進(jìn)店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導購員、業(yè)務(wù)員進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)或上門(mén)拜訪(fǎng)，確保與進(jìn)入店面留信息的顧客都能達成交易。
�。ㄈ﹫绦星闆r分析
1、每周、每月每位員工要對經(jīng)理就計劃執行情況進(jìn)行述職報告，分析差異原因，執行情況的好壞直接關(guān)系到自身的切身利益及有關(guān)店面的各種獎勵。
2、經(jīng)理對整個(gè)店的銷(xiāo)售負責，并要就每周、每月的執行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷(xiāo)售比例及和計劃的差異原因，執行情況的好壞直接關(guān)系到店面及自身的考核及評選。
�。ㄋ模┛�(jì)效考核及獎勵、處罰
1、可根據實(shí)際銷(xiāo)售情況對員工的銷(xiāo)售能力進(jìn)行分析，對完成銷(xiāo)售任務(wù)或超額完成任務(wù)的員工進(jìn)行合理獎勵；
2、對于長(cháng)時(shí)間銷(xiāo)售不達標或者管理、服務(wù)水平執行較差的員工，將給予自動(dòng)降薪或按公司相關(guān)規定處理。
�。ㄎ澹┢渌�。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會(huì )員管理制度、促銷(xiāo)活動(dòng)執行制度、質(zhì)量管理制度、突發(fā)事件處理制度、退換貨制度、培訓制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓，且所有人員簽字確認。
醫保結算清單管理制度 15
為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時(shí)地反映醫院各項工作基本情況，開(kāi)展統計分析，提供統計資料，為醫院科學(xué)決策提供信息服務(wù)，充分發(fā)揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》等法律法規，制定本制度。
第一條統計報表是按國家或主管部門(mén)統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時(shí)間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點(diǎn)。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業(yè)務(wù)部門(mén)統計報表、地方主管部門(mén)統計報表和內部統計報表組成。
第二條 統計信息網(wǎng)的構成
1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。
2.專(zhuān)業(yè)統計：包括醫務(wù)、護理、藥劑、院感、醫保、財務(wù)等統計。
3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。
第三條 統計人員要求
1.各部門(mén)應安排素質(zhì)好，責任心強的員工，擔任專(zhuān)職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學(xué)習，參加培訓，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。
2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門(mén)和人員應積極協(xié)助統計人員工作，及時(shí)提供真實(shí)可靠的資料和情況。
3.各部門(mén)統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進(jìn)行和連續性。
第四條 統計報表和統計臺賬
1.統計報表是各部門(mén)通過(guò)統計數字向上級機關(guān)報告本部門(mén)，在業(yè)務(wù)、經(jīng)濟等方面工作情況的主要形式，各級領(lǐng)導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門(mén)領(lǐng)導對上報報表均要簽名以示負責。
2.上級主管部門(mén)布置醫院填報的`統計調查表，由醫院相關(guān)部門(mén)統計人員及時(shí)準確的填制，并呈報主管院長(cháng)審核、簽字。個(gè)別上級專(zhuān)業(yè)部門(mén)直接布置的有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)的調查表，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)按照上級要求填寫(xiě)，同時(shí)抄送績(jì)效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。
3.醫院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領(lǐng)導所需要的系統性資料，以及有關(guān)部門(mén)所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經(jīng)院長(cháng)審批后統一下達，其他任何部門(mén)均不得向各自以外的部門(mén)制發(fā)統計調查表。
4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。
5.各部門(mén)務(wù)必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時(shí)進(jìn)行審核，如發(fā)現問(wèn)題及時(shí)責成有關(guān)統計人員予以核實(shí)和修正。
6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。
第五條 統計資料管理
1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質(zhì)，按醫院有關(guān)保密工作規定辦理，未經(jīng)批準不得向無(wú)關(guān)人員泄露。
2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門(mén)統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門(mén)上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專(zhuān)業(yè)統計人員保管本專(zhuān)業(yè)統計資料�；鶎硬块T(mén)保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門(mén)人員集中保管。
3.對外公開(kāi)發(fā)表統計數據，在醫院領(lǐng)導批準后，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門(mén)向上級部門(mén)匯報情況，在重要會(huì )議作報告或公開(kāi)發(fā)表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進(jìn)行核實(shí)，保證統計數據的真實(shí)性和一致性。
4.關(guān)于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。
第六條 統計人員職責
1.醫院統計人員的主要職責。
�。�1）全面組織醫院統計信息網(wǎng)，安排統計工作任務(wù)。
�。�2）及時(shí)準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。
�。�3）組織落實(shí)統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。
�。�4）開(kāi)展統計分析和調查研究，適時(shí)的提出統計綜合分析和調查研究報告。
�。�5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個(gè)時(shí)期的統計資料，定期公布各項技術(shù)經(jīng)濟指標和經(jīng)營(yíng)指標完成情況。
2.各部門(mén)統計人員的主要職責。
�。�1）全面組織本專(zhuān)業(yè)系統內的統計。
�。�2）及時(shí)準確的向醫院統計人員及上級主管部門(mén)報送有關(guān)報表和其他統計資料。
�。�3）深入基層部門(mén)檢查原始統計和統計臺賬的登記質(zhì)量，采取措施不斷改進(jìn)本專(zhuān)業(yè)登記統計工作。
�。�4）認真分析本專(zhuān)業(yè)統計資料，總結成績(jì)，發(fā)現問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，為主管領(lǐng)導提出分析報告，向醫院統計人員提供專(zhuān)業(yè)分析資料。
3.基層統計人員主要職責。
�。�1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時(shí)報送各種統計報表及完成各項調查任務(wù)。
�。�2）認真分析各項統計資料，及時(shí)向主管部門(mén)負責人提出部門(mén)中存在的問(wèn)題和建議，為開(kāi)好部門(mén)分析會(huì )提供高質(zhì)量數據。
�。�3）檢查原始記錄的真實(shí)情況，幫助指導有關(guān)人員填寫(xiě)好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。
醫保結算清單管理制度 16
一、醫保病人管理制度
1．住院病人管理辦法
�。╨）住院收費處在辦理入院手續時(shí)必須讓病人出示醫�？ê途驮\卡，核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符，根據住院證上病人或家屬填寫(xiě)的費用類(lèi)別辦理入院手續，對急診住院，病人未帶“醫�？ā钡牟∪�，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫保證（卡）到住院收費處更改醫保類(lèi)別。
�。�2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫生在住院證右上角寫(xiě)明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫院醫保辦聯(lián)系。
�。�3）收費項目必須與醫囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。
�。�4）住院期間需自費項目，在電腦系統中都有是否是醫保項目，醫生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱(chēng)替代收費。
�。�5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。
�。�6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過(guò)15天量(按藥品說(shuō)明書(shū)上的常規量計算)。
�。�7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。
�。�8）病人住院期間需轉上級醫院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續。醫院應事先開(kāi)具轉院申請表，由病人到醫保中心辦理核準手續。
2、各有關(guān)科室在執行醫保管理制度時(shí)對醫�；颊甙匆韵虏僮饕幎▓绦懈饔嘘P(guān)科室工作人員發(fā)現用他人的醫保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫保證（卡）轉借他人使用等違反醫保有關(guān)規定的騙保行為，立即報告醫保辦處理。
3．住院部人員辦理醫�；颊叱鲈簳r(shí)
�。�1）按醫保規定結帳。
�。�2） 醫�；颊咛峁┳≡横t療費用匯總清單（注：加蓋專(zhuān)用收費章）。
�。�3）聯(lián)網(wǎng)結算注意：取不到患者信息，無(wú)法結算，請與本院信息中心或與醫保辦聯(lián)系，查詢(xún)醫保病人信息。
4、病房護士
(1)．核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符。
(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用，查看患者有無(wú)漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術(shù)、醫技等科室通費；
(3)．醫�；颊咴瓌t上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫院醫保辦聯(lián)系確認后辦理結算。
(4)．出院病人對住院費用有疑問(wèn)時(shí)，請認真檢查核對，由科室說(shuō)明情況，如有疑義，及時(shí)和醫保辦聯(lián)系。
(5)．病人預結帳時(shí)，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；
(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問(wèn)時(shí)，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯(lián)系。
(7)．加強醫保知識的學(xué)習，更好地掌握醫保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
5、與我院有協(xié)議的異地醫保病人，已進(jìn)入醫保管理程序，也按此辦法管理。
二、醫保費用管理制度
1、我院應實(shí)行多層協(xié)調、上下監控、分級實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫療費用。醫院院領(lǐng)導授權，醫保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫、藥、護一線(xiàn)醫務(wù)人員以及財務(wù)部門(mén)和相關(guān)管理部門(mén),實(shí)行綜合性控制措施。
2、醫務(wù)人員在診療過(guò)程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫�！度齻�(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過(guò)度服務(wù)。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門(mén)診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門(mén)診、急診、及門(mén)診特定項目實(shí)施治療的病人收入住院。
3、醫保辦負責密切監控異常收費，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現有普通疾病高收費等“異動(dòng)”情況應立即進(jìn)行嚴格的審核，將檢查發(fā)現的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。
4、相關(guān)部門(mén)應充分利用醫院信息系統對醫療費用進(jìn)行合理控制。醫務(wù)科、醫保辦通過(guò)醫院信息系統全程實(shí)時(shí)監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務(wù)情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫生利用系統內部網(wǎng)掌握科室年度患者人均費用情況、月度患者人均費用現狀、人次人頭比、藥占比、科室統籌基金費用是否超標等情況。
5、經(jīng)管辦負責嚴格貫徹和執行國家物價(jià)政策及各項物價(jià)標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環(huán)節，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。
6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長(cháng)。通過(guò)藥品處方的`統計信息隨時(shí)了解醫生開(kāi)藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫保病人門(mén)診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門(mén)的限量管理規定。
7、醫保辦負責對合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負責加強培訓醫務(wù)人員，及時(shí)普及醫療保險政策和控費技巧。通過(guò)各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫生進(jìn)行各類(lèi)醫保管理知識培訓。
醫保辦必須對重點(diǎn)指標實(shí)行動(dòng)態(tài)監管，嚴格控制醫保中心給予我院的醫保統籌基金預算，控制各項下一年度統籌基金預算指標。對住院時(shí)間比較長(cháng)、費用比較高、超定額3倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監控，跟進(jìn)病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進(jìn)行重點(diǎn)監控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現多層協(xié)調、上下監控、分級管理的預期目的。醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監測全院醫保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實(shí)時(shí)查詢(xún)在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。
醫保辦通過(guò)院例會(huì )通報、書(shū)面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時(shí)反饋到科室負責人，使各科心中有數，
醫保結算清單管理制度 17
第一章 總 則
第一條 為加強和規范本市醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）的精神，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療機構管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等法律法規規章規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法用于保障我市醫�；鸬氖褂眯屎桶踩\行，適用于經(jīng)有關(guān)行政部門(mén)批準合法經(jīng)營(yíng)，自愿為我市及異地就醫參保人員提供醫療服務(wù)，并與我市醫療保障經(jīng)辦機構簽訂醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫療機構的管理。
第三條 醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，促進(jìn)醫藥機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。
第四條 市醫療保障局負責制定本市醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理政策，確定醫療機構申請定點(diǎn)應具備的基本條件、評估規則和程序，組織推動(dòng)本辦法的實(shí)施。
市醫療保障經(jīng)辦中心依職責組織實(shí)施定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，負責擬定經(jīng)辦服務(wù)規程、醫保協(xié)議文本和相關(guān)監督管理考核辦法，確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫�？�(jì)效考核及定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)結算醫療費用審核支付等工作。各定點(diǎn)醫療機構應當遵守國家和省市各項法律、法規、規章及醫療保障有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。
市醫�；鹬行氖苁嗅t療保障局委托，負責對定點(diǎn)醫療機構執行醫保法律、法規、規章情況以及各項監督制度落實(shí)進(jìn)行監督檢查。
各級醫療保障行政部門(mén)在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。
第五條 全市定點(diǎn)醫療機構實(shí)施協(xié)議管理，醫保經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。市醫保經(jīng)辦中心承擔全市定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理總職能，原則上，由市醫保經(jīng)辦中心與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向市醫療保障局備案，市醫保經(jīng)辦中心可根據實(shí)際工作需要委托各區縣醫保經(jīng)辦機構負責和確定準入后管理范圍內的醫療機構簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，指導、監督各區縣的協(xié)議管理工作。
第二章 定點(diǎn)醫療機構的確定
第六條 市醫療保障局根據本市參保人員健康需求、管理服務(wù)需要、醫�；鹗罩�、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等制定本市定點(diǎn)醫療機構布局規劃，促進(jìn)本市醫療服務(wù)資源的合理配置，保障參保人員公平、可及地享有基本醫療保障服務(wù)。
第七條 本市依法登記注冊，取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn)，具體包括：
�。ㄒ唬┚C合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；
�。ǘ⿲�(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
�。ㄈ┥鐓^衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、醫務(wù)室、村衛生室（所）；
�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；
�。B老機構內設的醫療機構。
互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由醫保經(jīng)辦機構按規定與其所依托的實(shí)體醫療機構進(jìn)行結算。
第八條 申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┱竭\營(yíng)至少3個(gè)月；
�。ǘ┲辽儆�1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)或中醫（專(zhuān)長(cháng)）醫師資格證書(shū)且第一注冊地在該醫療機構的醫師；
�。ㄈ┲饕撠熑素撠熱t保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；
�。ㄋ模┚哂蟹厢t保協(xié)議管理要求的醫保管理制度、財務(wù)制度、統計信息管理制度、醫療質(zhì)量安全核心制度等；
�。ㄎ澹┚哂蟹厢t保協(xié)議管理要求的醫院信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送就診人員相關(guān)信息，為參保人員（含異地就醫參保人員）提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；
�。┓戏煞ㄒ幒褪〖壖耙陨厢t療保障行政部門(mén)規定的其他條件。
第九條 醫療機構向醫保經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫療機構申請表；
�。ǘ┽t療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；
�。ㄈI(yíng)業(yè)執照（或事業(yè)單位法人證書(shū)、民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)）復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或中國人民解放軍出具的相關(guān)批準資料等主體資質(zhì)復印件；
�。ㄋ模┓ǘù砣�、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；
�。ㄎ澹┡c醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；
�。┡c醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；
�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
�。ò耍┌聪嚓P(guān)規定要求提供的其他材料。
第十條 醫療機構申請醫保定點(diǎn)辦理流程：
�。ㄒ唬┨峤簧暾垼鹤栽赋袚t療保障服務(wù)的醫療機構，可按照本辦法第五條原則向所對應的醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請并報送規定的相關(guān)資料。
�。ǘ┵Y料審查：醫保經(jīng)辦機構應即時(shí)受理醫療機構提交的申請并接受申請資料。對醫療機構提交材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審核。申請材料內容不全的，醫保經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。
�。ㄈ╅_(kāi)展評估：醫保經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：
1.核查醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；
2.核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度，衛生健康部門(mén)醫療機構評審的結果；
5.核查與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
6.核查醫療機構是否存在本辦法第十二條規定的不予受理情形；
7.核查醫療機構的信用報告；
8.核查醫療機構按相關(guān)規定應提供的其他材料。
評估結果分為合格和不合格。醫保經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單，并向社會(huì )公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
�。ㄋ模┕窘Y果：經(jīng)醫保經(jīng)辦機構評估后，評估結果合格的醫療機構，由市級醫保經(jīng)辦機構匯總向社會(huì )公示，公示期為5個(gè)工作日。
�。ㄎ澹﹨f(xié)議簽訂：公示期滿(mǎn)無(wú)意義的醫療機構，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。簽訂的醫保服務(wù)協(xié)議向同級醫療保障行政部門(mén)備案，市醫保經(jīng)辦中心按月匯總全市簽訂協(xié)議的定點(diǎn)機構名單，報市醫療保障局備案。
第十一條 市醫保經(jīng)辦中心應及時(shí)向社會(huì )公布全市新增定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址、醫療機構類(lèi)別和協(xié)議等級等，供參保人員選擇。每年將更新的全市醫保定點(diǎn)醫療機構名單向社會(huì )公布。
第十二條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
�。ㄒ唬┮葬t療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；
�。ǘ┗踞t療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；
�。ㄈ┪匆婪男行姓幜P責任的；
�。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；
�。ㄎ澹┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
�。┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；
�。ㄆ撸┓ǘù砣�、主要負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；
�。ò耍┓ǘù砣�、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；
�。ň牛┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌挥枋芾淼那樾�。
第三章 定點(diǎn)醫療機構運行管理
第十三條 定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。
第十四條 定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫療機構不得為非定點(diǎn)醫療機構提供醫保結算。
醫保經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)醫療機構按醫保協(xié)議約定支付的.違約金及被其扣除的質(zhì)量保證金等，定點(diǎn)醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第十五條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。不得將醫保支付范圍內的費用和醫保拒付的費用轉由參保人員承擔。
定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條 定點(diǎn)醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執行醫�？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者或強行要求未達到出院指征的患者出院。
第十七條定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行國家、省、市集中帶量采購政策，按時(shí)完成采購任務(wù)量，做到應采盡采，優(yōu)先采購和使用集中帶量采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在省級醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購，并真實(shí)記錄藥品和醫用耗材“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況。
第十八條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。
第十九條定點(diǎn)醫療機構應按要求參加醫療保障部門(mén)組織的宣傳和培訓。
定點(diǎn)醫療機構應組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第二十條定點(diǎn)醫療機構在顯著(zhù)位置懸掛國家統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識，并公布舉報投訴電話(huà)。
定點(diǎn)醫療機構標牌由各區縣醫保部門(mén)負責制作并發(fā)放，市級經(jīng)辦機構管理的定點(diǎn)醫療機構，由市級經(jīng)辦機構制作發(fā)放。
第二十一條定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機構申報醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其完整性、真實(shí)性負責。定點(diǎn)醫療機構應當按要求如實(shí)向協(xié)議管理經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價(jià)格和數量。
定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向醫療保障部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息，建立健全信息公開(kāi)制度，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點(diǎn)醫療機構應當配合醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)（含受其委托的基金監管機構）的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。
第二十三條定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務(wù)。參保人員按照有關(guān)規定可在定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店就醫購藥應按有關(guān)規定為需要外購藥品的參保人員提供處方，方便參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十四條 定點(diǎn)醫藥機構應當確保視頻監控、生物識別、藥品追溯系統等設施設備的正常運轉，無(wú)法正常運轉的，應及時(shí)在醫保協(xié)議約定的時(shí)間內，向醫保經(jīng)辦中心報備，原則上在5個(gè)工作日內，做好損壞設施設備的維修。
第二十五條定點(diǎn)醫療機構應當做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按要求及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。
第二十六條定點(diǎn)醫療機構應按要求開(kāi)展異地就醫直接結算工作，根據國家和省市醫療保障部門(mén)異地就醫直接結算信息系統規范，完成本機構信息系統改造，為異地就醫參�；颊咛峁┧璺⻊�(wù)。
第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十七條 經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)醫療機構運行管理情況，從定點(diǎn)醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構為本市和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。
第二十八條市級醫保經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十九條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。
第三十條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第三十一條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十二條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能+人工審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十三條經(jīng)辦機構可以按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。
第三十四條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢(xún)。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。
定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十五條市醫保經(jīng)辦中心向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十六條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十七條經(jīng)辦機構組織或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤。
第三十八條對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十九條 經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定單獨或聯(lián)合采取以下處理方式：
�。ㄒ唬┘s談醫療機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；
�。ǘ⿻和；虿挥钃芨顿M用；
�。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t保費用；
�。ㄋ模┮蠖c(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；
�。┲兄够蚪獬t保協(xié)議。
經(jīng)辦機構追回或者拒付醫�；饠殿~較大的，以及解除醫保協(xié)議的，應當進(jìn)行法制審核。
第四十條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。
第五章 定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理
第四十一條 定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向協(xié)議管理經(jīng)辦機構提出變更申請，經(jīng)辦機構確認變更信息后，向市級經(jīng)辦機構報備；逾期不辦理的，經(jīng)辦機構可終止服務(wù)協(xié)議。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。定點(diǎn)醫療機構的注冊登記發(fā)生注銷(xiāo)、撤銷(xiāo)的，經(jīng)辦機構原則上不再受理變更申請。
第四十二條 續簽應由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
對于績(jì)效考核結果好的定點(diǎn)醫療機構可以采取固定醫保協(xié)議和年度醫保協(xié)議相結合的方式，固定醫保協(xié)議相對不變，年度醫保協(xié)議每年根據具體情況調整，簡(jiǎn)化簽約手續。
第四十三條 醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：
�。ㄒ唬└鶕粘z查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；
�。ǘ┪窗匆幎ㄏ蚪�(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕t保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斨兄沟钠渌樾�。
第四十四條 醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)醫療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單：
�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c(diǎn)的；
�。ㄈ┙�(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；
�。ㄋ模榉嵌c(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
�。┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
�。ㄆ撸┒c(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構報告的；
�。ò耍┽t療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
�。ň牛┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的；
�。ㄊ┓ǘù砣�、主要負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；
�。ㄊ┒c(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；
�。ㄊ└鶕t保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的；
�。ㄊ模┓煞ㄒ幒鸵幷乱幎ǖ膽斀獬钠渌樾�。
第四十五條 定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。
第四十六條 定點(diǎn)醫療機構與各級經(jīng)辦機構要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約責任。定點(diǎn)醫療機構不經(jīng)協(xié)商，單方解約，不按協(xié)議為參保人員服務(wù)并造成惡劣社會(huì )影響的，經(jīng)辦機構可通過(guò)法律途徑追究其法律責任。
第四十七條 定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十八條 醫療機構與經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的`，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章 定點(diǎn)醫療機構的監督
第四十九條 醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。
醫療保障行政部門(mén)或受其委托的相關(guān)機構,依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務(wù)行為、購買(mǎi)涉及醫療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監督。
第五十條 醫療保障行政部門(mén)或受其委托的相關(guān)機構和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第五十一條 經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止和解除醫保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。
醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。
醫療保障行政部門(mén)及受其委托的相關(guān)機構依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第五十二條 醫療保障行政部門(mén)作出行政處罰決定的，應當按照規定將處罰決定向社會(huì )公示并納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，同時(shí)將行政處罰結果通報給同級衛生健康、藥品監管、市場(chǎng)監管等行業(yè)主管部門(mén)和監管部門(mén)，并對相關(guān)責任人，按有關(guān)規定向紀檢監察部門(mén)通報。醫療保障行政部門(mén)在監管中發(fā)現醫療機構涉嫌違法違規，涉及多部門(mén)職責的，可以會(huì )同相關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執法檢查。
第七章 附則
第五十三條 職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療補助保險、生育保險、城鄉居民大病保險、醫療救助等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。
第五十四條 本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。
定點(diǎn)醫療機構是指自愿與經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。
醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。
第五十五條 醫保協(xié)議文本由市醫療保障局在國家和省醫療保障局協(xié)議范本的基礎上，制定我市醫保協(xié)議文本，各級經(jīng)辦機構可根據各醫療機構的實(shí)際情況制定補充性協(xié)議。市經(jīng)辦機構負責在國家和省級經(jīng)辦規程的基礎上，細化制定我市協(xié)議管理的經(jīng)辦流程，并組織各級經(jīng)辦機構按規定簽訂協(xié)議。
第五十六條 醫保協(xié)議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。
第五十七條 本辦法與國家、省醫保局有關(guān)定點(diǎn)醫藥機構管理政策要求不一致的，按照國家和省局有關(guān)規定和要求實(shí)施。
第五十八條 本辦法由市醫療保障局負責解釋?zhuān)?0xx年1月1日起施行。
醫保結算清單管理制度 18
為加強對門(mén)診量、住院量、經(jīng)營(yíng)收入、成本支出等各項經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。
一、適用范圍
1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。
二、職責
2.1各部門(mén)(科室)負責根據要求向統計室(經(jīng)營(yíng)部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。
2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時(shí)地收集匯總統計資料，包括門(mén)診、病房及各醫技科室的`原始資料，進(jìn)行系統加工，整理分析，發(fā)布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發(fā)展作出科學(xué)的預測、預報;負責協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質(zhì)量，保證報表的準確性;及時(shí)完成院領(lǐng)導交辦的其它統計任務(wù)。
2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門(mén)診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類(lèi)分科收入以及對比、同比分析;滿(mǎn)足科室提出的各類(lèi)數據需求。
三、統計分類(lèi)與內容
3.1人事行政統計
3.1.1全院在職員工人數，各部門(mén)、各類(lèi)別員工人數;
3.1.2部門(mén)、科室負責人(含)以上重點(diǎn)崗位人員異動(dòng)情況;
3.1.3專(zhuān)家級、業(yè)務(wù)骨干級人員異動(dòng)情況，黨團員增減變動(dòng)情況(根據需要);
3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。
3.2醫療統計
3.2.1全院醫療門(mén)診、住院統計報表;
3.2.2開(kāi)展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;
3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;
3.2.4擔任各種學(xué)術(shù)團體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;
3.2.5進(jìn)修人員數，外出會(huì )診情況，重大社會(huì )搶救情況，外出醫療隊情況;
3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。
3.3教學(xué)、培訓、科研統計
3.3.1各類(lèi)實(shí)習(培訓)人員實(shí)習情況;
3.3.2教學(xué)大綱、實(shí)習(培訓)教材編寫(xiě)情況;
3.3.3各專(zhuān)業(yè)教學(xué)(培訓)講師情況;
3.3.4承擔科研課題的來(lái)源，計劃執行情況;
3.3.5申請專(zhuān)利項目，科技成果獲獎情況;
3.3.6論文、專(zhuān)著(zhù)出版情況，成果轉讓?zhuān)萍汲晒茝V情況;
3.3.7根據上級要求需要報送的'其它數據。
3.4設備與物資統計
3.3.1設備統計包括教學(xué)設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書(shū)資料等的增減變動(dòng)情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.5基本建設統計
3.4.1房產(chǎn)總面積及分類(lèi)增減變動(dòng)使用情況;
3.4.2新開(kāi)工項目投資計劃、計劃執行進(jìn)度、竣工交付時(shí)間、基建財務(wù)決算情況;
3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.6財務(wù)統計
3.6.1醫院資金投資情況、經(jīng)營(yíng)收入情況;
3.6.2年度預決算、月報表;
3.6.3各項經(jīng)費實(shí)際支出情況，成本核算情況;
3.6.4預算外資金來(lái)源、使用情況;
3.6.5固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況;
3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。
四、醫療登記和統計
4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。
4.2臨床科室應及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報《患者流動(dòng)日報》、門(mén)診科室應準確填寫(xiě)《門(mén)診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質(zhì)量登記。
4.3醫療質(zhì)量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。
4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進(jìn)行登記;統計員每天應將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫院業(yè)務(wù)公布欄》上。
4.5報表時(shí)間規定：
4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個(gè)月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類(lèi)年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發(fā)出。
五、附則
5.1統計人員要準確、及時(shí)、保質(zhì)、保量完成各種統計任務(wù)。
5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。
5.3各種醫療登記，要填寫(xiě)完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個(gè)人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。
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