質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案（通用19篇）

　　為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展，時(shí)常需要預先制定方案，方案的內容和形式都要圍繞著(zhù)主題來(lái)展開(kāi)，最終達到預期的效果和意義。那么優(yōu)秀的方案是什么樣的呢？下面是小編整理的質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 1

　　醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院整體實(shí)力的體現，為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規范診療，使醫療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續改進(jìn)，保障“三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)醫院”“抗菌藥物專(zhuān)項整治”等活動(dòng)進(jìn)一步深入開(kāi)展，醫院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究決定，開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。

　　一、指導思想及活動(dòng)目標

　　認真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿(mǎn)意為目標”的方針，通過(guò)開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)，進(jìn)一步提高我院醫務(wù)人員對醫療質(zhì)量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質(zhì)量管理和控制，建立長(cháng)效工作機制，保障醫療質(zhì)量持續提高。

　　二、組織領(lǐng)導

　　為確�；顒�(dòng)的順利進(jìn)行，成立“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)領(lǐng)導小組。

　　組 長(cháng)：

　　副組長(cháng)：

　　成 員：

　　活動(dòng)辦公室設質(zhì)控科

　　主 任：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　職 責：負責醫療質(zhì)量月活動(dòng)安排，各項活動(dòng)工作的協(xié)調，活動(dòng)進(jìn)展匯總、匯報，活動(dòng)總結。

　　三、活動(dòng)時(shí)間

　　20xx年3月18日-20xx年4月18日

　　四、重點(diǎn)活動(dòng)安排

　�。ㄒ唬╅_(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療質(zhì)量管理意識。

　　規范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫療質(zhì)量是醫院生存的基礎，醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質(zhì)量工作的重要性，統一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫院領(lǐng)導高度重視，全院職工人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺(jué)遵守規范，持之以恒，持續改進(jìn)。

　　召開(kāi)院長(cháng)辦公會(huì )、專(zhuān)題會(huì )安排部署醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月的'具體要求，保證活動(dòng)開(kāi)展的扎扎實(shí)實(shí)。

　�。ǘ�）加強全院質(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。

　　按照醫院20xx年醫療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實(shí)履行其應盡的責任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調動(dòng)起工作積極主動(dòng)性。

　　活動(dòng)月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓，培訓內容包括：質(zhì)控人員工作職責，病歷、處方等各項質(zhì)控標準、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。

　　責任部門(mén)：質(zhì)控科

　�。ㄈ�）細化安全管理，保障患者安全目標。

　　對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進(jìn)行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標實(shí)現。

　　責任部門(mén)：醫教科、護理部、感控科、藥劑科

　�。ㄋ模╅_(kāi)展質(zhì)量管理培訓，提高管理水平。

　　開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，使醫院領(lǐng)導班子、職能部門(mén)、各臨床與醫技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開(kāi)展持續質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)，為醫院全面開(kāi)展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。

　　責任部門(mén)：護理部

　�。ㄎ澹╅_(kāi)展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。

　　以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開(kāi)展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。

　　在醫院培訓，科室組織學(xué)習及自學(xué)基礎上，組織開(kāi)展臨床、藥劑部門(mén)參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：

　　1、競賽時(shí)間：20xx年4月14日-4月18日

　　2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。

　　3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見(jiàn)稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。

　　4、競賽形式：設必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現場(chǎng)競技。

　　責任部門(mén)：藥劑科、醫教科

　�。�六）開(kāi)展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。

　　為進(jìn)一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務(wù)人員的“三基”訓練，開(kāi)展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。

　　1、時(shí)間安排：20xx年3月24日-4月14日

　　2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。

　　3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。

　　4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。

　　責任部門(mén)：醫教科、護理部

　�。ㄆ撸┮幏对\療操作，提高醫療質(zhì)量。

　　各科室組織學(xué)習各專(zhuān)業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規范》、新版教材及衛生部發(fā)布的診療規范標準，科室開(kāi)展臨床路徑標準，對照標準規范落實(shí)，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質(zhì)量。

　　責任科室：各臨床、醫技科室

　�。ò耍┳袷睾诵闹贫�，加強醫患溝通。

　　各科室加強核心制度落實(shí)，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準確性、真實(shí)性、完整性、規范性和實(shí)效性。

　　全院醫務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，轉變服務(wù)作風(fēng)，加強醫患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關(guān)系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，流于形式，避免沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫患溝通或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛。

　　科室每周安排有針對性的醫療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導檢查，檢查考核結果及時(shí)反饋科室并提出整改意見(jiàn)。

　�。ň牛┛偨Y表彰

　　20xx年4月下旬進(jìn)行醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月總結表彰，對具體活動(dòng)獲獎?wù)哌M(jìn)行現場(chǎng)表彰獎勵，對各部門(mén)開(kāi)展工作進(jìn)行總結表彰。各科室部門(mén)工作開(kāi)展情況納入年終考核。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習文件內容，積極組織開(kāi)展醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。

　�。ǘ�）各部門(mén)、科室認真研究細化各項活動(dòng)具體實(shí)施方案，使各項活動(dòng)落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會(huì )到醫院醫療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉變。

　�。ㄈ�）各科室要認真組織理論技能、規范指南、規章制度的學(xué)習，科室、個(gè)人做好學(xué)習記錄，科主任、各職能部門(mén)要進(jìn)行檢查、考核。

　�。ㄋ模└骺剖�、部門(mén)要及時(shí)將工作進(jìn)展情況及工作總結向活動(dòng)辦公室匯報，活動(dòng)辦公室匯總后向院領(lǐng)導匯報。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 2

　　醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、實(shí)施依據：

　　1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南》

　　2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》

　　3、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求

　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。

　　1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。

　　2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。

　　3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

　　三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。

　　牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。

　　職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的`練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。

　　建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。

　　各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定，嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。

　　建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。

　　八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。

　　十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 3

　　為持續改進(jìn)護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論，對部分護理質(zhì)量標準進(jìn)行重新修訂，并制定了專(zhuān)科質(zhì)量標準，調整各條線(xiàn)質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

　　一、成立質(zhì)量管理組織

　�。ㄒ唬┏闪⑷�院性的護理質(zhì)量管理委員會(huì )

　�。ǘ�）各科室成立護理質(zhì)量管理小組，護士長(cháng)任組長(cháng)

　�。ㄈ�）職責

　　主任：全面負責護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標的實(shí)現。

　　組長(cháng)：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標準，對全院護理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

　　副組長(cháng)：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標準，不定期參加分管病區的護理質(zhì)控會(huì )議，指導各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。

　　組員：按分工定期做好所屬條線(xiàn)的護理質(zhì)量檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。負責本條線(xiàn)的合理質(zhì)量控制。

　　二、日常護理質(zhì)量控制：

　　采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的'方法控制，具體如下：

　　1.各條線(xiàn)組長(cháng)為進(jìn)行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)�？己私Y束后對資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護理部匯報考核情況。

　　2.考核辦法：條線(xiàn)考核每月進(jìn)行，組長(cháng)可自行選擇考核時(shí)間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長(cháng)�？己私M成員必須按要求內容進(jìn)行考核。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個(gè)病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個(gè)房間；病區安全管理、高�？剖颐吭卤夭椋�。

　　3. 各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護士長(cháng)或當班人員反饋。

　　4.各質(zhì)管小組在考核結束后，對所檢查的項目進(jìn)行書(shū)面評價(jià)、分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。

　　5.護理部在月底護士長(cháng)例會(huì )上，根據各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡(jiǎn)報。

　　6.護理服務(wù)滿(mǎn)意度有監察科發(fā)放的調查表未準。

　　三、夜間護理質(zhì)量控制：

　　1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長(cháng)每日巡查，護理部不定期檢查的方式進(jìn)行。

　　2.值班護士長(cháng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動(dòng)紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環(huán)境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。

　　3.值班護士長(cháng)在值班期間應保持手機通暢，及時(shí)發(fā)現并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

　　4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。

　　四、節假日護理質(zhì)量控制：

　　1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。

　　2.護士長(cháng)在節假日期間應指定專(zhuān)人負責本科室當天的護理質(zhì)量。

　　3.護士長(cháng)在節假日內應保持通信通暢，及時(shí)處理科室內突發(fā)事件。

　　4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規章制度執行情況。

　　五、各科室質(zhì)量控制

　　1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負責本科室護理質(zhì)量控制，護士長(cháng)任組長(cháng)。

　　2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續改進(jìn)方案。

　　3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，對存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。

　　4.護士長(cháng)應組織每月召開(kāi)護理工作質(zhì)量分析會(huì )，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時(shí)對整改后的情況進(jìn)行檢查。

　　5.護士長(cháng)將質(zhì)量分析會(huì )的具體時(shí)間告知科護士長(cháng)，科護士長(cháng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。

　　6.各科護士長(cháng)將每月考核結果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。

　　六、持續改進(jìn)方法

　　1.護理部條線(xiàn)質(zhì)控小組對每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，有考核情況的總評價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。

　　2.對本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現。對上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護士長(cháng)對違反規章制度、操作規范的人員進(jìn)行連續跟蹤，至少5次，督促改正。

　　3.護理部、科護士長(cháng)對護理工作中薄弱環(huán)節，不定期檢查。

　　4.護理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì )議，對存在問(wèn)題、考核標準、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續改進(jìn)會(huì )議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標準等，促使護理質(zhì)量不斷提升。

　　全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標準。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 4

　　為貫徹落實(shí)國家衛計委《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》和山東省衛計委關(guān)于印發(fā)《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務(wù)管理、持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，結合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

　　一、指導思想和總體要求

　　堅持以病人為中心，以問(wèn)題為導向，通過(guò)改善醫療服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫療服務(wù)流程、保障醫療質(zhì)量安全、加強醫患溝通協(xié)調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務(wù)需求，落實(shí)深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。

　　二、工作目標

　　自20xx年——20xx年，用3年時(shí)間，結合我院創(chuàng )建三級醫院的工作任務(wù)，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高，醫患關(guān)系更加和諧。

　　三、基本原則

　�。ㄒ唬┮再|(zhì)量為核心。始終堅持把提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全放在首位，確�；颊哚t療安全。

　�。ǘ�）以問(wèn)題為導向。對醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，有針對性地進(jìn)行整改，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。

　�。ㄈ�）以病人為中心。一切從病人的實(shí)際需求出發(fā)，端正服務(wù)理念，進(jìn)一步提高服務(wù)意識，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，體現人文關(guān)懷，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。

　　四、組織保證

　　醫院成立進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案領(lǐng)導小組。

　　組長(cháng)：

　　副組長(cháng)：

　　成員：

　　領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在醫務(wù)部，李強同志兼任辦公室主任。

　　五、推進(jìn)措施

　�。ㄒ唬┘訌姾诵闹贫嚷鋵�(shí)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量

　　1、健全醫療質(zhì)量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質(zhì)量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價(jià)和指導的職責。醫院質(zhì)量管理委員會(huì )至少每季度督導評價(jià)一次，職能部門(mén)每周至少深入科室檢查一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫療質(zhì)量督導評價(jià)一次。

　　2、落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。

　　3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實(shí)行病種規范化診療。從20xx年開(kāi)始，醫院將進(jìn)一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。

　　4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過(guò)35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門(mén)診患者抗菌素使用率不超過(guò)20%，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。開(kāi)展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實(shí)推進(jìn)處方、醫囑點(diǎn)評。進(jìn)一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實(shí)規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實(shí)《醫院處方點(diǎn)評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開(kāi)具的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。

　�。ǘ�）提升醫療服務(wù)水平，改善患者就醫感受

　　1、探索醫聯(lián)體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學(xué)北京安貞醫院、山東大學(xué)第二醫院耳鼻喉科結成技術(shù)合作關(guān)系，持續、深入推進(jìn)醫聯(lián)體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯(lián)體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術(shù)水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實(shí)處、取得成效。

　　2、優(yōu)化診室布局流程。全院推行首問(wèn)負責制，在門(mén)診大廳設置導醫臺，提供流動(dòng)導醫服務(wù)。確�；颊邟焯�、劃價(jià)、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，常規檢查項目出具結果不超過(guò)30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。

　　3、改善便民服務(wù)設施。在門(mén)診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術(shù)室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動(dòng)支付、自助繳費等收費結算服務(wù)。

　　4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務(wù)。完善無(wú)障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環(huán)節設立專(zhuān)門(mén)窗口，優(yōu)先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務(wù)隊隨時(shí)為老年患者、行動(dòng)不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務(wù)。

　　5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時(shí)（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場(chǎng)。

　　6、完善住院服務(wù)。改善住院條件，完善入、出、轉院服務(wù)流程，實(shí)現住院全程服務(wù)。落實(shí)出院患者隨訪(fǎng)制度，逐步達到出院患者一周內隨訪(fǎng)率≥60%。

　　7、改善急診服務(wù)。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類(lèi)急危重患者，先救治，后繳費。落實(shí)應急救助制度。

　　8、延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。不斷強化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，積極開(kāi)展體現科室服務(wù)特點(diǎn)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動(dòng)，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務(wù)，增強護理人員為患者提供專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀(guān)察、協(xié)助診療、預防保健、慢病管理、康復促進(jìn)等方面能力。各科室要開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的術(shù)后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長(cháng)期護理服務(wù)。

　　9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環(huán)節，針對季節性疾病易發(fā)、高發(fā)的時(shí)段特點(diǎn)，尤其是兒童季節性疾病多發(fā)、突發(fā)時(shí)間節點(diǎn)，及時(shí)調配門(mén)急診資源，確保季節性疾病高發(fā)出現就診高峰時(shí)門(mén)急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門(mén)協(xié)作，信息共享共用，縮短高峰時(shí)段窗口排隊時(shí)間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀(guān)念，不斷提高住院床位使用效率。

　　10、以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫院，全面推進(jìn)智慧醫療服務(wù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，緊密?chē)�繞患者醫療服務(wù)需求，加快信息化改造和升級，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，逐步為患者提供預約診療、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)；應用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，實(shí)現配藥發(fā)藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。

　　11、提升后勤服務(wù)能力和水平。不斷加強后勤服務(wù)管理，繼續改善醫院服務(wù)設施和就醫環(huán)境，進(jìn)一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無(wú)障礙設施，方便殘疾人、行動(dòng)不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實(shí)改善衛生間潔凈狀況，配備相關(guān)衛生物品，為就醫者提供良好的服務(wù)環(huán)境。

　�。ㄈ�）強化醫療安全管理，構建和諧醫患關(guān)系

　　1、落實(shí)患者安全措施�！妒中g(shù)安全核查表》執行率100%，確保對正確的.患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。完善各個(gè)環(huán)節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發(fā)事件為0。

　　2、深入開(kāi)展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術(shù)、有創(chuàng )診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由術(shù)者親自溝通。重視門(mén)（急）診患者溝通。

　　3、規范院內投訴管理。按照新修訂的《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時(shí)處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問(wèn)題，醫院領(lǐng)導要親自過(guò)問(wèn)，并及時(shí)處理和反饋；對于患者集中反應的問(wèn)題要有督辦、有整改。

　　4、完善醫患糾紛預防機制。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門(mén)嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。

　　5、認真落實(shí)院務(wù)公開(kāi)。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。

　　六、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年1月——4月）。結合我院具體情況，制定實(shí)施方案，召開(kāi)工作會(huì )議，全面動(dòng)員部署，細化任務(wù)措施，明確責任要求。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年5月——20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實(shí)施方案精神，結合我院實(shí)際，用三年時(shí)間創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，做到事事有安排，件件有落實(shí)，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環(huán)境、醫療質(zhì)量、服務(wù)水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。

　�。ㄈ�）評估總結（20xx年12月）。通過(guò)對改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案的總結，發(fā)現工作中的成績(jì)和亮點(diǎn)，找出工作中存在的問(wèn)題和缺陷，建立持續改善醫療服務(wù)的長(cháng)效機制，促進(jìn)醫療服務(wù)再上新臺階。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 5

　　為進(jìn)一步加強醫院管理，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，促進(jìn)我院醫療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據市衛計委《關(guān)于印發(fā)全市醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究，決定從現在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”�；顒�(dòng)方案如下：

　　一、活動(dòng)目的

　　以“提高醫療質(zhì)量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標、防范醫療糾紛為著(zhù)力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節、薄弱環(huán)節，制定落實(shí)整改措施；全面加強醫療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫療質(zhì)量及醫療安全水平全面提升。

　　二、活動(dòng)內容和安排

　　本次“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日

　�。�1）召開(kāi)全院臨床、護理、醫技人員大會(huì )，宣布《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。

　�。�2）醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。

　�。�3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )活動(dòng)方案。

　　2.自查、學(xué)習培訓階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫技科室結合科室工作實(shí)際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：

　�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫療小組必須進(jìn)行醫療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習和病例討論的時(shí)間。

　�。�2）落實(shí)核心制度，規范診療行為。各科室組織學(xué)習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行�？剖叶�線(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。

　�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點(diǎn)加強心肺復蘇培訓與考核；各部門(mén)加強急救綠色通道的協(xié)調，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。

　�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。

　�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風(fēng)險。及時(shí)全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務(wù)人員的信任和理解。

　�。�6）規范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂�，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　�。�7）落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規范各項診療技術(shù)操作，遵守無(wú)菌操作規程；加強重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫務(wù)人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。

　�。�8）嚴格落實(shí)醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實(shí)醫療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的'原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題梳理分類(lèi)，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務(wù)處、護理部、門(mén)診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識。

　　3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　�。�1）問(wèn)題整改：臨床、醫技科室根據醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題臺賬逐項整改。

　�。�2）醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部督導檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫技科室進(jìn)行醫療質(zhì)量和科室規范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部根據問(wèn)題導向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人員專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)督導整改。醫務(wù)處、護理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習落實(shí)、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學(xué)科會(huì )診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門(mén)診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。

　　4.持續改進(jìn)、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

　�。�1）建章立制，形成長(cháng)效機制。加強教育培訓，著(zhù)力增強醫護人員的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓學(xué)習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現管理制度化，質(zhì)量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫療質(zhì)量，保障患者安全的長(cháng)效機制。

　�。�2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實(shí)履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責任。

　�。�3）對在“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動(dòng)，不認真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動(dòng)要求

　　目前我院醫療服務(wù)總量呈現逐年快速增長(cháng)的趨勢，醫療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任感與緊迫感�？浦魅巫鳛榭剖裔t療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質(zhì)量醫療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認真組織學(xué)習相關(guān)的活動(dòng)文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術(shù)常規，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強化醫療質(zhì)量與醫療安全意識到位；規章制度落實(shí)、規范化操作到位；質(zhì)量監管部門(mén)監督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫療質(zhì)量，保證醫療安全。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 6

　　一、質(zhì)量管理目標

　　1、護理質(zhì)量指標達醫院管理年標準要求

　　2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿(mǎn)意率達85%以上

　　3、護理人員無(wú)違法違紀行為

　　4、無(wú)護理事故發(fā)生

　　二、護理質(zhì)量管理組織體系

　　醫院質(zhì)量管理委員會(huì )——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問(wèn)，健康教育組；護理文書(shū)，滿(mǎn)意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術(shù)室、供應室、ICU、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。

　　護理質(zhì)量實(shí)行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會(huì )，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長(cháng)為主的質(zhì)控小組。

　　三、質(zhì)控辦法

　　1、各科室質(zhì)控小組負責本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的考核細則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評價(jià)，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長(cháng)考核評價(jià)內容之一。

　　2、采用“三定”“三不定”的.方法進(jìn)行質(zhì)控

　　“三定”一是每天護士長(cháng)按標準定時(shí)對病房護理工作進(jìn)行檢查；二是每月護理部定時(shí)對全院護理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫院質(zhì)量管理組織對護理工作進(jìn)行一次檢查。

　　“三不定”一是護士長(cháng)不定期對各班護理工作進(jìn)行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長(cháng)不定期對護理工作進(jìn)行監查。護理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，客觀(guān)公正地評價(jià)各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數據反饋統計指標，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數據化。

　　3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價(jià)總結，總結成功經(jīng)驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。

　　4、利用經(jīng)濟杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。

　　5、根據醫院的總體規劃，結合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長(cháng)共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

　　針對檢查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護士長(cháng)管理考核重點(diǎn)。

　　四、實(shí)施細則

　　1、月報表于每月底報護理部。

　　2、護士長(cháng)考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。

　　3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。

　　五、質(zhì)控檢查的內容

　　1、護理質(zhì)控檢查的內容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項目。

　　2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書(shū)寫(xiě)，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動(dòng)紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

　　3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項重點(diǎn)檢查內容。

　　4、夜班檢查由值夜班護士長(cháng)檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調配，同時(shí)負責重點(diǎn)科室抽查。

　　5、加分項目包括特殊事件受表?yè)P的人或事；滿(mǎn)意度調查中患者點(diǎn)名表?yè)P的護理人員；醫療護理差錯及時(shí)被發(fā)現，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內容。

　　6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護理缺陷；患者滿(mǎn)意度調查中點(diǎn)名批評者等內容。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 7

　　為貫徹落實(shí)衛生部關(guān)于《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫院評審細則”、“創(chuàng )先爭優(yōu)”、“三好一滿(mǎn)意”及“創(chuàng )建全國百姓放心醫院”等活動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有效落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，保障患者醫療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，在總結20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開(kāi)展情況的基礎上，進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，特制定20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實(shí)施方案。

　　一、指導思想

　　貫徹落實(shí)《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》及，結合全國衛生系統創(chuàng )先爭優(yōu)和等級醫院評審工作”活動(dòng)，以加強護理內涵建設和提高護理服務(wù)水平為核心，按照《醫院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》和《臨床護理實(shí)踐指南》，扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護理服務(wù)。

　　二、工作目標

　　堅持以改革護理服務(wù)模式為切入點(diǎn)，實(shí)施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點(diǎn)，深化專(zhuān)業(yè)內涵建設，提升臨床護理質(zhì)量；堅持以加強科學(xué)管理為關(guān)鍵點(diǎn)，充分調動(dòng)護士隊伍積極性，建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長(cháng)效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進(jìn)護理工作適應公立醫院改革與發(fā)展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長(cháng)的需要。促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴大實(shí)施范圍，惠及廣大患者，實(shí)現以患者滿(mǎn)意、社會(huì )滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意的總體目標。

　　具體目標：

　　1.在全院范圍內繼續鞏固優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，保持優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區開(kāi)展率達到100%。

　　2.努力爭創(chuàng )國家級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房”、省級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)單位”、“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)病房”及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。

　　3.住院病人滿(mǎn)意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。

　　4.有針對性的試點(diǎn)進(jìn)行護士崗位管理工作。

　　三、具體措施

　�。ㄒ唬┽t院組織領(lǐng)導

　　1.成立20xx年醫院推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”領(lǐng)導小組：

　　2.加大宣傳力度，召開(kāi)全院護士大會(huì )，傳達市一醫院20xx年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案。要求各科室組織護理人員認真學(xué)習并有效落實(shí)

　　3.活動(dòng)領(lǐng)導小組每半年定期召開(kāi)會(huì )議，研究解決護理工作中存在的問(wèn)題。

　�。ǘ�）完善護理制度體系建設

　　按照三級綜合醫院評審標準，進(jìn)一步健全完善《護理規章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預防與處理規范》《專(zhuān)科護理常規》，并組織各級護理人員培訓學(xué)習，各病區護士長(cháng)及護理人員必須增強主動(dòng)服務(wù)意識，提高執行能力，使規章制度落到實(shí)處。

　�。ㄈ�）以精細化管理提升護理質(zhì)量，確保護理安全

　　1.進(jìn)一步完善三級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮質(zhì)控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。

　　2.護理部每半年組織召開(kāi)全院護理質(zhì)量安全相關(guān)培訓，進(jìn)一步強化護理人員質(zhì)量安全及風(fēng)險防范意識，確�；颊甙踩�。

　　3.醫院將采取多種形式，如：走訪(fǎng)、現場(chǎng)檢查、設立意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等形式對護理服務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進(jìn)的依據，實(shí)行績(jì)效掛鉤。

　　4.堅持護士長(cháng)總值班查房、護理部行政查房與護理業(yè)務(wù)查房制度，落實(shí)病區護理質(zhì)量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時(shí)糾正護理工作中存在的問(wèn)題，不斷持續質(zhì)量改進(jìn)，確保日常和盲點(diǎn)時(shí)間各項護理服務(wù)落實(shí)到位，實(shí)現護理服務(wù)由粗放式服務(wù)轉變?yōu)橐幏�、標準、連續、優(yōu)質(zhì)、高效的細節服務(wù)，進(jìn)一步提升我院護理服務(wù)水平。

　　5.廣泛征求患者及家屬意見(jiàn)，科室及護理部每月定期進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，隨時(shí)掌握服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)加以整改，提升患者、社會(huì )和政府的滿(mǎn)意度。

　�。ㄋ模└倪M(jìn)護理模式、切實(shí)落實(shí)整體護理

　　1.全院各病區實(shí)施責任護士床位包干制，每個(gè)責任護士包干床位不超過(guò)8個(gè)，根據患者護理等級及自理能力每日動(dòng)態(tài)調整責任護士，為患者提供連續、全程、無(wú)縫隙的.精細化護理服務(wù)。

　　2.建立完善緊急狀態(tài)下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動(dòng)隊，保證臨床護理工作的需求。

　　3.改革護理排班模式，實(shí)行彈性排班：根據患者病情、病人數量、薄弱時(shí)間段，動(dòng)態(tài)合理的調配人力或班次，以減少交班次數，確保護理安全。

　　4.遵循衛生部關(guān)于臨床護士配置規定，分批進(jìn)行臨床護士人力的補充，基本達到衛生部一線(xiàn)護士占全院護士總數95%、床護比>1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實(shí)。

　　5.按照《臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，落實(shí)表格式護理文書(shū)規范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動(dòng)護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時(shí)性。

　　6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無(wú)效工作，各病區配備護理治療車(chē)，以便責任護士為患者直接提供服務(wù)。

　�。ㄎ澹┙∪�績(jì)效考核制度、提高護理人員積極性

　　1.結合我院實(shí)際，根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素對護士進(jìn)行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結合。

　　2.探索護士分層級管理，根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素對護士進(jìn)行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用，調動(dòng)護士工作積極性；

　　3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續向一線(xiàn)護理工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動(dòng)護士工作積極性，穩定護士隊伍。

　�。�六）公示分級護理服務(wù)內容，建立患者和社會(huì )參與評價(jià)機制

　　1.統一制作各種安全標識，為患者進(jìn)行護理溫馨提示。

　　2.將分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目及工作標準統一上墻公示。

　　3.細化護理工作標準及目標，依據各病區特色制定分級護理服務(wù)細則、認真落實(shí)分級護理制度，為患者提供連續、全程、無(wú)縫隙的護理服務(wù)。

　�。ㄆ撸└鞑块T(mén)協(xié)調配合，保障“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”有效落實(shí)

　　1.人力資源部緊密配合，及時(shí)補充缺編護士人力，確保優(yōu)質(zhì)病房床護比達到1:0.4以上。

　　2.供應室及時(shí)下收下送，保證臨床一線(xiàn)物品供給。

　　3.藥劑科為臨床科室統一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確�；颊叩陌踩�。

　　4.后勤科、設備維修科及時(shí)上門(mén)服務(wù)，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時(shí)間，確保護理服務(wù)質(zhì)量的有效落實(shí)。

　　5.財務(wù)科確保護理專(zhuān)項資金落實(shí)到位。

　�。ò耍�強化教育培訓，提高護士綜合素質(zhì)

　　1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進(jìn)一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動(dòng)服務(wù)意識。

　　2.做好我院現有重癥、血透、手術(shù)室等專(zhuān)科護士的培養和使用工作。

　　3.有計劃的對護理人員進(jìn)行分層級護理技能培訓，夯實(shí)基礎，提高能力，定期考核，人人過(guò)關(guān)。

　　4.在紀念“5.12”國際護士節之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區及護士中根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素進(jìn)行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區”、“優(yōu)秀護士長(cháng)”、“優(yōu)秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學(xué)習、無(wú)私奉獻工作積極性。

　�。ň牛┚�細化服務(wù)與人性化服務(wù)互動(dòng)，深化護理服務(wù)內涵

　　1.各病區配備患者生活所需的各項設施，制定切實(shí)可行的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”措施，開(kāi)展多種形式的愛(ài)心服務(wù)，全面履行護理職責。

　　2.護理部統一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實(shí)情況及患者對護理工作的意見(jiàn)和建議、表?yè)P等，進(jìn)一步推進(jìn)精細化的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”的深入開(kāi)展。

　　3.門(mén)診加強導診隊伍建設與管理，強化主動(dòng)服務(wù)意識，為老、弱、殘及牧區患者實(shí)行全程陪診，為藏族患者提供藏語(yǔ)導診；組織衛生院校青年志愿者參與醫院便民服務(wù)基礎工作，為病人提供人性化服務(wù)。

　　4.繼續倡導并落實(shí)“一個(gè)樹(shù)立、二個(gè)中、三個(gè)落實(shí)、四個(gè)主動(dòng)、五個(gè)一、六個(gè)有”護理服務(wù)要求，以確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作達到實(shí)效。

　　5.推進(jìn)信息化平臺建設，實(shí)行護理文書(shū)電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。

　　四、實(shí)施計劃

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年2月）

　　1.召開(kāi)全院護士動(dòng)員大會(huì )，護理部傳達我院20xx年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”實(shí)施方案的工作安排，動(dòng)員各病區主動(dòng)參與，確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開(kāi)展。

　　2.從不同層次組織護理人員學(xué)習實(shí)施方案、《衛生部關(guān)于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎護理服務(wù)工作規范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規范》、《青海省“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)考評標準》等相關(guān)文件，深刻領(lǐng)會(huì )，貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年3月-11月）

　　1.護理部制定完善優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標準、患者滿(mǎn)意度調查表，定期對各病區活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導檢查，了解患者的滿(mǎn)意程度，不斷總結經(jīng)驗，持續質(zhì)量改進(jìn)。

　　2.各病區有計劃的落實(shí)活動(dòng)實(shí)施方案，注重實(shí)效。

　　3.醫院各部門(mén)全方位支持，確�；顒�(dòng)順利開(kāi)展。

　　4.護理部及時(shí)做好總結與上報信息工作。

　　5.醫院宣傳科及時(shí)跟進(jìn)，大力宣傳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”開(kāi)展情況及好人好事。

　�。ㄈ�）總結階段（20xx年12月）

　　1.護理部將對實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的病區進(jìn)行階段性總結，召開(kāi)經(jīng)驗交流大會(huì )，對患者和社會(huì )反映好，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)到位及能發(fā)揮示范作用的病區及護士進(jìn)行表彰。

　　2.將活動(dòng)中的各項工作經(jīng)驗加以總結，宣傳先進(jìn)，鞏固成績(jì)，找出不足，不斷改進(jìn)，并建立持續質(zhì)量改進(jìn)的長(cháng)效機制，使“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”得到深入持久的良好發(fā)展。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 8

　　一、總體目標

　　20xx-20xx年，全市各級各類(lèi)醫療機構全面實(shí)施“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”。力爭用3年左右時(shí)間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高、醫患關(guān)系更加和諧。

　　二、基本原則

　　大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛(ài)無(wú)疆”行業(yè)精神，堅持以人為本，堅持問(wèn)題導向，堅持質(zhì)量核心，堅持持續改進(jìn)，大力推進(jìn)深化改革和改善服務(wù)。

　�。ㄒ唬﹫猿忠圆∪藶橹行�，進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)理念，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。

　�。ǘ�）堅持以問(wèn)題為導向，認真梳理醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務(wù)，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。

　�。ㄈ�）堅持以質(zhì)量為核心，認真落實(shí)醫療安全核心制度，加強內部質(zhì)量管理與控制，努力提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。

　�。ㄋ模﹫猿殖掷m改進(jìn)，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進(jìn)醫療事業(yè)持續發(fā)展。

　　三、工作措施

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步改善門(mén)診服務(wù)。

　　1.優(yōu)化診室布局流程。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實(shí)行電子排隊、叫號。

　　2.保持良好就診環(huán)境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環(huán)境管理，保持就醫、診療環(huán)境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　3.設置標識清晰醒目。在門(mén)診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門(mén)等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

　　4.提供便民服務(wù)設施。完善自助預約、掛號、查詢(xún)等服務(wù)，為患者提供飲水、應急電話(huà)、輪椅、自動(dòng)取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務(wù)大廳，為患者提供導醫咨詢(xún)、病歷復印、預約診療、醫保報銷(xiāo)、健康管理等服務(wù)。

　�。ǘ�）進(jìn)一步推進(jìn)預約診療。

　　5.提高預約比例。積極推進(jìn)區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話(huà)預約、網(wǎng)絡(luò )預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場(chǎng)預約及自助預約機等）。三級醫院進(jìn)一步提高開(kāi)放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產(chǎn)前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。

　　6.開(kāi)展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進(jìn)分級診療，支持雙向轉診。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務(wù)，方便患者預約。實(shí)行“預約優(yōu)先”，對預約患者和預約轉診患者優(yōu)先安排就診。

　　7.實(shí)現分時(shí)預約。全面推行分時(shí)段預約，合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。至20xx年底，住院患者分時(shí)段預約檢查比例達到100%，門(mén)診患者分時(shí)段預約就診率不低于預約就診患者的50%。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。

　　8.合理調配資源。根據門(mén)急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專(zhuān)業(yè)出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時(shí)間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，力爭做到預約診療患者及時(shí)檢查。二、三級醫院積極探索建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，設立多學(xué)科綜合門(mén)診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點(diǎn)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者取藥等候時(shí)間。

　　9.推行日間手術(shù)。醫院在具備微創(chuàng )外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時(shí)間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術(shù)。

　　10.實(shí)施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實(shí)施治療、康復、護理、復查、隨訪(fǎng)，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類(lèi)，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿(mǎn)足患者需求。

　　11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿(mǎn)足急診工作需求，經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。

　　12.及時(shí)救治重患。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療。進(jìn)一步推進(jìn)疾病應急救助制度，及時(shí)救治無(wú)法查明身份或身份明確無(wú)力繳費但須緊急救治患者，按時(shí)做好應急救治費用核銷(xiāo)工作。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。

　　13.加強信息引導。通過(guò)新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時(shí)段分布信息，引導患者錯峰就診。對門(mén)診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過(guò)新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。通過(guò)診室內記賬、診間結算、手機等移動(dòng)設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時(shí)間。

　　14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過(guò)信息化手段改善醫療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢(xún)等服務(wù)，有條件的藥房推行自動(dòng)化設備降低用藥錯誤。

　　15.提供信息查詢(xún)。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話(huà)告知、網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)等多種形式的檢查檢驗結果查詢(xún)服務(wù)。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢(xún)形式。

　�。ㄎ澹┻M(jìn)一步改善改善住院服務(wù)。

　　16.完善入、出、轉院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實(shí)行門(mén)診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，提供連續醫療服務(wù)，逐步實(shí)現轉院（科）醫療服務(wù)無(wú)縫銜接。

　　17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng )造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設立住院服務(wù)中心，為行動(dòng)不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營(yíng)養服務(wù)。

　　18.開(kāi)展患者隨訪(fǎng)。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪(fǎng)，利用電話(huà)、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開(kāi)展隨訪(fǎng)。根據患者隨訪(fǎng)結果，及時(shí)改進(jìn)住院服務(wù)。借鑒銀行滿(mǎn)意度測評的做法和經(jīng)驗，在門(mén)診窗口或者辦理出院手續時(shí)開(kāi)展即時(shí)滿(mǎn)意度評價(jià)。至20xx年，出院患者隨訪(fǎng)率達到50%以上。

　�。�六）進(jìn)一步改進(jìn)護理服務(wù)。

　　19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實(shí)際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)根據門(mén)（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。

　　20.落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理。繼續擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結合科室實(shí)際，充分體現專(zhuān)科特色，有條件的醫院在門(mén)（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務(wù)。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點(diǎn)和生理、心理、社會(huì )需求，對患者實(shí)施身心整體護理。

　�。ㄆ撸┻M(jìn)一步規范診療行為。

　　21.落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。

　　22.落實(shí)患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進(jìn)醫務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標記手術(shù)部位，執行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。

　　23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務(wù)行為的重點(diǎn)措施，大力推進(jìn)，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現患者明明白白就診。

　　24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害。

　　25.檢查結果互認。在加強醫療質(zhì)量控制的.基礎上，大力推進(jìn)醫聯(lián)體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。

　　26.誠信診療收費。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動(dòng)設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，實(shí)現明白、合理收費。逐步擴大實(shí)施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。

　�。ò耍┻M(jìn)一步注重人文關(guān)懷。

　　27.體現良好風(fēng)貌。醫院工作人員（包括實(shí)習、進(jìn)修人員）著(zhù)裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務(wù)人員語(yǔ)言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風(fēng)。嚴禁醫務(wù)人員帶熟人加塞插隊。

　　28.注重心理疏導。加強醫務(wù)人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、責任心，及時(shí)了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實(shí)施有創(chuàng )診療操作時(shí)采取措施舒緩患者情緒。

　　29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門(mén)診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫(xiě)入院診斷。

　　30.加強志愿服務(wù)。加強醫院社工和志愿者隊伍專(zhuān)業(yè)化建設，逐步完善社工和志愿者服務(wù)。二級以上級醫院應積極開(kāi)展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務(wù)。婦幼保健院、艾滋病定點(diǎn)醫院等專(zhuān)科醫院可以與兒童、艾滋病患者關(guān)愛(ài)組織等合作，提供體現專(zhuān)科特色的志愿者服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。

　�。ň牛┻M(jìn)一步促進(jìn)醫患和諧。

　　31.推進(jìn)三調解一保險機制建設。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進(jìn)醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關(guān)制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風(fēng)險分擔形式，實(shí)現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。

　　32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)門(mén)人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式。對于患者反應強烈的問(wèn)題及時(shí)處理并反饋，對于患者集中反應的問(wèn)題有督促整改、持續改進(jìn)。

　　四、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類(lèi)醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實(shí)際制定具體工作方案，細化任務(wù)措施，明確責任要求，及時(shí)召開(kāi)會(huì )議，層層動(dòng)員部署，全面啟動(dòng)行動(dòng)計劃。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動(dòng)轄區內各醫療機構落實(shí)改善醫療服務(wù)各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門(mén)和責任分工，創(chuàng )新途徑和方法，創(chuàng )造性開(kāi)展工作，讓人民群眾通過(guò)該項行動(dòng)真正體會(huì )到醫改成效。要通過(guò)深化公立醫院改革、推進(jìn)分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務(wù)創(chuàng )造有利條件，確保改善服務(wù)與深化改革互相助力、協(xié)同推進(jìn)。

　�。ㄈ�）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動(dòng)的全過(guò)程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，做到有考核、有改進(jìn)、有提高。各醫療機構要開(kāi)展自查自糾，對照任務(wù)目標進(jìn)行認真梳理、客觀(guān)評價(jià)，找出不足，切實(shí)整改。市衛生局將采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，并對主要任務(wù)指標落實(shí)完成情況按季度通報；對于落實(shí)工作不力而發(fā)生嚴重問(wèn)題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。

　�。ㄋ模┛偨Y提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構每年認真總結本年度工作開(kāi)展情況，并將總結報告（包括取得的成績(jì)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構將三年來(lái)改善醫療服務(wù)各項舉措落實(shí)情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動(dòng)情況、成績(jì)和不足進(jìn)行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來(lái)，對于存在的問(wèn)題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長(cháng)效工作機制。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 9

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化各種醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的'人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組

　　醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a. 建議專(zhuān)科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a. 收住院；

　　b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 10

　　護理工作質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到人民群眾的健康和生命安全，關(guān)系到人民群眾對醫療衛生服務(wù)的滿(mǎn)意程度，加強醫院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，也是構建和諧醫患關(guān)系的重要舉措。根據《重慶市“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》要求，結合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

　　一、指導思想

　　認真貫徹落實(shí)重慶市醫政工作暨醫療監管工作會(huì )議精神，努力推進(jìn)“以病人為中心”的護理理念，切實(shí)加強臨床護理工作，落實(shí)基礎護理，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護理服務(wù)。

　　二、活動(dòng)目標

　　通過(guò)開(kāi)展以“夯實(shí)基礎護理，提供滿(mǎn)意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，到20xx年底，創(chuàng )建“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范醫院”2所、爭創(chuàng )3-5個(gè)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和5-10名“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。通過(guò)“示范工程”活動(dòng)，提高護理人員主動(dòng)服務(wù)意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，提高服務(wù)質(zhì)量，和諧護患關(guān)系，把患者的安全放在首位，促進(jìn)手術(shù)安全、用藥安全、就醫安全，為患者提供主動(dòng)、全面、耐心、細致的護理服務(wù)，用實(shí)際行動(dòng)做到從被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)服務(wù)，從主動(dòng)服務(wù)到感動(dòng)服務(wù)，推出特色服務(wù)，推動(dòng)護理工作再上新臺階，努力打造優(yōu)質(zhì)的護理品牌，使患者惠及、社會(huì )認可、政府滿(mǎn)意。

　　三、活動(dòng)主題

　　“夯實(shí)基礎護理，提供滿(mǎn)意服務(wù)”。

　　四、活動(dòng)范圍

　　全縣各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是中心衛生院以上醫院。

　　五、活動(dòng)主要內容

　�。ㄒ唬┏闪ⅰ皟�(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導小組，緊緊圍繞活動(dòng)主題和核心，全面推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。

　�。ǘ�）加強宣傳動(dòng)員，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護士條例》，認真組織學(xué)習、貫徹執行《衛生部關(guān)于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎護理服務(wù)工作規范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規范》的要求，切實(shí)加強護理管理，規范護理服務(wù)，落實(shí)護理工作，夯實(shí)基礎護理。

　�。ㄈ�）建立健全相關(guān)制度，實(shí)施臨床護理質(zhì)量特別是基礎護理質(zhì)量考核標準，建立護士績(jì)效考核制度，完善護理質(zhì)量評價(jià)體系，加強護理相關(guān)規章制度的執行力度，加強監督檢查，確�；�礎護理工作落到實(shí)處。

　�。ㄋ模┨岣咦o理隊伍整體素質(zhì)，全體護士要樹(shù)立“四個(gè)意識”即大局意識、責任意識、服務(wù)意識、安全意識，增強“四個(gè)能力”即學(xué)習能力、創(chuàng )新能力、協(xié)調能力、執行能力，提高運行效率和管理水平，使醫院的護理質(zhì)量更上一個(gè)臺階。

　�。ㄎ澹┓e極探索符合實(shí)際的護理服務(wù)模式，以提供安全、有效、滿(mǎn)意、方便的護理服務(wù)為目標，結合實(shí)際，深入開(kāi)展“護理服務(wù)三到位、十個(gè)一”，“三到位”：即優(yōu)質(zhì)服務(wù)到位、護理措施到位、健康教育到位�！笆畟�(gè)一”：即患者入院時(shí)一聲問(wèn)候、一個(gè)微笑、一壺開(kāi)水、一個(gè)水杯、一張護患聯(lián)系卡。入院后責任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時(shí)一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入對患者的護理服務(wù)中，在提供基礎護理服務(wù)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，為患者提供人性化的護理服務(wù)。

　�。�六）加強與患者的溝通交流，滿(mǎn)足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復、心理干預、手術(shù)、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見(jiàn)，對發(fā)現的護理問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，促進(jìn)臨床護理服務(wù)質(zhì)量提高，不斷總結經(jīng)驗，促進(jìn)臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì )。

　�。ㄆ撸┰黾优R床一線(xiàn)護士數量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線(xiàn)護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1:0.45。

　�。ò耍┡R床護士護理患者實(shí)行責任包干，結合實(shí)際，探索實(shí)施護士的分層次使用，在實(shí)際工作量的基礎上，實(shí)行彈性排班，為患者提供連續、全程、無(wú)縫隙的護理服務(wù)。

　�。ň牛┌l(fā)掘優(yōu)秀護理人才，加強對臨床護理服務(wù)，特別是基礎護理質(zhì)量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的'數量、質(zhì)量以及住院患者滿(mǎn)意度，作為晉升、評優(yōu)的主要條件。

　�。ㄊ�）推行表格式護理文件，取消不必要的護理文件書(shū)寫(xiě)（含護士長(cháng)文件書(shū)寫(xiě)），臨床護士每天書(shū)寫(xiě)護理文件時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)。護理文書(shū)包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護理記錄。

　�。ㄊ�一）加強領(lǐng)導，根據實(shí)際情況建立護理支持中心，明確和落實(shí)醫院各有關(guān)部門(mén)的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領(lǐng)取物質(zhì)、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務(wù)質(zhì)量，確保護理服務(wù)內涵落實(shí)到位。使廣大患者受益。

　�。ㄊ�二）在示范病區公示護理服務(wù)項目，自覺(jué)接受社會(huì )監督。

　�。ㄊ�三）結合“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，繼續推進(jìn)與落實(shí)“患者安全目標”管理。

　　六、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┗I備啟動(dòng)階段（20xx年3月）

　　全縣各級醫療機構根據本方案，制訂本院具體實(shí)施方案，于20xx年3月30日前報縣衛生局醫政科教科。要做好宣傳動(dòng)員工作，組織全員學(xué)習，共同參與，進(jìn)一步提高對實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)、加強基礎護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎護理是全面了解患者、觀(guān)察病情的重要手段，是落實(shí)整體護理的切入點(diǎn)，是促進(jìn)醫患和諧的重要途徑，是提高專(zhuān)業(yè)水平、保障醫療安全的重要環(huán)節。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年4月-11月）

　　1.根據市衛生局有關(guān)文件要求，推薦xx縣人民醫院、xx縣中醫醫院、梁山中心衛生院為xx縣“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)試點(diǎn)醫院。并組織專(zhuān)家制訂xx縣“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)示范醫院、示范病房、及先進(jìn)個(gè)人評選標準。其他醫療機構按照有關(guān)文件要求，積極推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

　　2.認真貫徹落實(shí)《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎護理服務(wù)工作規范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規范》的標準要求，嚴格執行各項護理規章制度和疾病護理常規，力爭做到標準化、規范化、制度化，促使護理質(zhì)量上一新的臺階。

　�。ㄈ�）總結交流階段（20xx年12月）。

　　召開(kāi)全縣護理工作大會(huì )，對各醫院實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”階段性總結，召開(kāi)現場(chǎng)經(jīng)驗交流會(huì )，相互交流經(jīng)驗，宣傳和推廣好的經(jīng)驗和做法，對患者評價(jià)好，能發(fā)揮示范作用的醫院、病房和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　七、工作要求：

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導

　　各級各類(lèi)醫院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實(shí)加強領(lǐng)導，明確職責，加大宣傳力度。

　�。ǘ�）結合實(shí)際，真抓實(shí)干

　　各級各類(lèi)醫院要結合自身實(shí)際，創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，真抓實(shí)干，確�！皟�(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)取得實(shí)效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫藥衛生體制改革帶來(lái)的實(shí)惠。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 11

　　為進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作要求，進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量管理，強化依法執業(yè)意識，落實(shí)主體責任，加強行業(yè)監管，防范醫療安全風(fēng)險，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。按照北京市統一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽(yáng)區衛生和計劃生育委員會(huì )成立朝陽(yáng)區“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組。

　　工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。

　　(二)職責分工

　　1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負責督導轄區內醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實(shí)驗室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫療質(zhì)量安全排查。負責協(xié)調各相關(guān)部門(mén)督促醫療機構，梳理本機構內問(wèn)題、建立整改臺賬。對整治活動(dòng)中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內通報；負責指導區屬各醫療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫療機構質(zhì)量監管的長(cháng)效機制。

　　2、中醫科負責督導轄區中醫類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成中醫類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成社區類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，重點(diǎn)對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開(kāi)展相關(guān)法律法規培訓，加強醫療機構依法執業(yè)情況檢查，對“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規進(jìn)行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動(dòng)的范圍：除部隊醫院以外的各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是二、三級醫院和開(kāi)展血液透析等項目的醫療機構。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區醫療機構動(dòng)員會(huì )，各醫療機構對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫療機構要開(kāi)展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發(fā)現的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

　　(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關(guān)部門(mén)按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查。對于醫療機構重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風(fēng)險較高的.科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。

　　(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專(zhuān)項整頓活動(dòng)，結合醫療機構自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結。于3月xx日前報“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發(fā)現的問(wèn)題實(shí)行“統一報備，銷(xiāo)號管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認識，落實(shí)主體責任。

　　醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

　　(二)加強教育培訓，營(yíng)造安全文化。

　　醫療機構要加大宣傳培訓力度，著(zhù)力增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習、進(jìn)修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設，加強風(fēng)險管理。

　　各級各類(lèi)醫療機構應當建立健全本機構醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，建立本機構醫療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

　　(四)強抓制度落實(shí)，嚴格責任追究。

　　醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。醫療機構要建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位；要建立健全醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。

　　五、其它

　　(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區衛生計生委行政服務(wù)大廳3號窗口(朝陽(yáng)區甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xxxx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(二)轄區一級醫院、社區衛生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至xxx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 12

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化醫療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責

　�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。

　�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

　�。�3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

　�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。

　�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。

　�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。

　�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。

　　2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。

　�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的`第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

　　三、醫療質(zhì)量與安全管理內容

　�。ㄒ唬┗�礎醫療質(zhì)量與安全管理

　　基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　制度建設：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責；

　�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；

　�。�3）醫療流程；

　�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　�。ǘ�）環(huán)節質(zhì)量與安全管理：

　　醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。

　�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　�。�2）抓好查對工作。

　�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

　�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。

　�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　�。ㄈ�）終末醫療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。

　�。�2）規范診療方案。

　�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標管理：作為重點(diǎn)考核內容。

　　四、醫療質(zhì)量控制目標

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉次數≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 13

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監督考核體系

　　成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。

　　2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：

　�、挪�歷書(shū)寫(xiě)制度及規范

　�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制

　�、侨�級醫師負責制及查房制度

　�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　�、舍t囑制度

　�、蕰�(huì )診制度

　�、酥蛋嗉啊�制度

　�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度

　�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度

　�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�

　�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度

　�、胁閷χ贫鹊�

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

　　1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的`人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。

　　5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。

　　6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　　(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

　　(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)、各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。

　　(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。

　　(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。

　　(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。

　　(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 14

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，強化醫療服務(wù)監管制度建設，提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發(fā)展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。

　　一、目標任務(wù)

　　通過(guò)實(shí)施醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全市醫療機構醫療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監管職責，落實(shí)各項監管措施，強化醫療服務(wù)監管制度建設，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度，保障人民群眾健康權益。

　　二、實(shí)施范圍

　　全市各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、主要內容

　�。ㄒ唬┞鋵�(shí)醫療質(zhì)量安全核心制度

　　1.宣傳貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》。各級醫療機構要進(jìn)一步學(xué)習宣傳、貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》作為重點(diǎn)工作，采取多種形式，開(kāi)展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務(wù)人員全面掌握《醫療質(zhì)量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實(shí)，為提升醫療質(zhì)量管理工作奠定基礎。

　　2.進(jìn)一步規范診療行為。醫療機構及其醫務(wù)人員依法依規開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度、有關(guān)臨床診療技術(shù)規范和各項操作規范以及醫學(xué)倫理規范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理，確保醫療質(zhì)量安全。

　　3.加強重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節管理。醫療機構要以提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全為重點(diǎn)，組織開(kāi)展經(jīng)常性專(zhuān)項檢查，加強對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險管理工作，針對存在問(wèn)題落實(shí)持續改進(jìn)措施。突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，及時(shí)消除安全隱患。充分發(fā)揮醫療機構內部醫療質(zhì)控網(wǎng)的'作用，落實(shí)醫療質(zhì)量定期檢查考評制度。

　　4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專(zhuān)（兼）職人員開(kāi)展工作。進(jìn)一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)加強手術(shù)室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應中心等部門(mén)的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

　　5.繼續深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理。進(jìn)一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，探索向基層醫療機構優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，落實(shí)責任制整體護理。持續改進(jìn)護理服務(wù)質(zhì)量。建立完善護理質(zhì)量控制和持續改進(jìn)機制，運用科學(xué)方法不斷改進(jìn)臨床護理實(shí)踐；明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量。

　�。ǘ�）推動(dòng)縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量整體提升

　　加強縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量建設�？h域健康服務(wù)共同體要加快并規范自身建設，進(jìn)一步完善分工協(xié)作機制，做實(shí)共同體內資源共享、信息互聯(lián)互通。牽頭醫院要認真落實(shí)“雙下沉”。要不折不扣完成派出專(zhuān)家及專(zhuān)家團隊到基層開(kāi)設專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診、手術(shù)帶教、臨床查房、學(xué)術(shù)講座等工作任務(wù)，落實(shí)“人才下沉”。要進(jìn)一步提升遠程醫療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源可及性和醫療服務(wù)整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會(huì )診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務(wù)，積極推進(jìn)“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實(shí)“資源下沉”。要通過(guò)指導和幫扶達到共同體內醫療質(zhì)量、檢查、檢驗結果同質(zhì)化，實(shí)現共同體內醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。

　�。ㄈ�）構建醫療服務(wù)質(zhì)量管理長(cháng)效機制

　　1.市、區縣兩級質(zhì)控中心要加強對醫療技術(shù)臨床應用質(zhì)量控制、質(zhì)量抽查和技術(shù)評估工作。質(zhì)控工作要做到兩個(gè)全覆蓋：即國家級和省級限制類(lèi)醫療技術(shù)全覆蓋，所有開(kāi)展限制類(lèi)醫療技術(shù)的醫療機構全覆蓋。

　　2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會(huì )辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類(lèi)醫療機構按照《辦法》要求進(jìn)行醫療技術(shù)臨床應用管理。要重點(diǎn)對限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的開(kāi)展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開(kāi)情況進(jìn)行監管，對違規開(kāi)展醫療技術(shù)臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開(kāi)展禁止類(lèi)技術(shù)臨床應用等違反《辦法》的行為及時(shí)糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3.加強業(yè)務(wù)指導培訓。醫療機構要對全體員工進(jìn)行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關(guān)規范、常規的培訓，提高員工規范執業(yè)的意識。建立院內人才培養機制，開(kāi)展衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加繼續教育和進(jìn)修培訓，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。市、縣區級質(zhì)控中心要落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心的作用，深入基層醫療就開(kāi)展培訓指導，不斷提升醫療質(zhì)量。

　�。ㄋ模�暢通投訴渠道

　　完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務(wù)社會(huì )監督評價(jià)制度，暢通患者投訴渠道，及時(shí)解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發(fā)事件防控應急機制和檢查監督機制。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬�準備和部署（20xx年7月）

　　印發(fā)活動(dòng)方案，明確活動(dòng)內容和重點(diǎn)工作，各醫療機構成立“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”領(lǐng)導小組和辦公室，具體負責醫療質(zhì)量提升活動(dòng)，制定詳細行動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年8月—20xx年11月）

　　1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”工作目標和重點(diǎn)要求，針對以往醫療質(zhì)量自查和督導中發(fā)現的問(wèn)題認真整改，結合醫院實(shí)際，制訂實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實(shí)。

　　2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)進(jìn)行檢查、指導、評價(jià)，確保實(shí)施效果。

　　3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”重點(diǎn)內容對各醫療機構存在的問(wèn)題開(kāi)展督查整改，對違反醫療質(zhì)量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關(guān)法律法規嚴肅處理。

　�。ㄈ�）總結交流（20xx年12月）

　　認真總結各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)的經(jīng)驗及成效，召開(kāi)會(huì )議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，改進(jìn)醫療服務(wù)的有效措施，表?yè)P、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好的先進(jìn)典型。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導

　　各級各類(lèi)醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實(shí)工作要求。

　�。ǘ�）提升醫療質(zhì)量

　　發(fā)揮醫療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強對各醫療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質(zhì)量；要加強醫療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發(fā)醫務(wù)人員主觀(guān)能動(dòng)性，強化質(zhì)量安全管理意識，熟悉質(zhì)量安全管理政策。

　�。ㄈ�）加強宣傳引導

　　各級醫療機構要注重對醫療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，優(yōu)秀案例進(jìn)行行業(yè)內公示或社會(huì )公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節目，揚正氣，樹(shù)標桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好氛圍。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 15

　　一、行動(dòng)目標

　　進(jìn)一步貫徹落實(shí)新一輪改善醫療服務(wù)和雙命名雙提升雙滿(mǎn)意行動(dòng)計劃，推動(dòng)建立全過(guò)程、全鏈條、全方位、全周期的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，按照《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務(wù)行動(dòng)計劃》和《臨沂市改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》精神要求，認真解決《問(wèn)政臨沂》及調研中查擺的突出問(wèn)題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著(zhù)力提升醫療衛生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚高尚醫德，加強行業(yè)作風(fēng)建設，切實(shí)保障人民群眾健康權益。

　　二、行動(dòng)范圍

　　全縣所有公立及民營(yíng)醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。

　　三、主要措施

　�。ㄒ唬╅T(mén)診服務(wù)改善行動(dòng)

　　1、優(yōu)化流程再造。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。

　　2、秋冬兒科門(mén)診應急行動(dòng)。重點(diǎn)改造提升兒科門(mén)急診，增加兒科醫師。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，有效引導和分流患者。動(dòng)態(tài)監測門(mén)診量情況，合理調配醫務(wù)人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發(fā)時(shí)段，根據需求適當延長(cháng)兒科診療時(shí)間、開(kāi)足服務(wù)窗口或增加機動(dòng)窗口。

　　3、就診環(huán)境整治行動(dòng)。在人員集中處和必經(jīng)之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱(chēng)（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類(lèi)導引圖、導引線(xiàn)等標識清晰可見(jiàn)。醫院門(mén)診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開(kāi)展無(wú)害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專(zhuān)項行動(dòng)，做到衛生間無(wú)污漬、無(wú)異味、無(wú)雜物。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　4、強化便民服務(wù)行動(dòng)。門(mén)診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專(zhuān)職導診員，為患者提供咨詢(xún)、導診、輪椅借用等必要的便民服務(wù)。門(mén)診及病房區域為患者提供必要的便民服務(wù)，包括無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò )、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線(xiàn)以及開(kāi)水爐（提供24小時(shí)熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務(wù)。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢(xún)、打印檢驗檢查結果等自助服務(wù)，配備專(zhuān)人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務(wù)設施。開(kāi)設門(mén)診綜合服務(wù)中心，配備專(zhuān)職人員提供醫療和醫保咨詢(xún)，提供醫學(xué)診斷等相關(guān)證明審核蓋章、失物招領(lǐng)、協(xié)助自助血壓測量、患者小件物品臨時(shí)寄存（寄存柜）等服務(wù)。

　　5、解決停車(chē)難問(wèn)題。車(chē)位緊張的醫院停車(chē)位應優(yōu)先供就醫者停放車(chē)輛，職工私家車(chē)原則上不得入院停放。推進(jìn)醫療機構內部停車(chē)場(chǎng)累進(jìn)式，縮短車(chē)輛在院時(shí)間。對于到院就醫或探病的車(chē)輛，采取一小時(shí)內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車(chē)優(yōu)惠政策。

　�。ǘ�）急診急救整治行動(dòng)

　　加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。落實(shí)應急救助制度，對于需要緊急救治，但無(wú)法查明身份或身份明確但無(wú)力繳費的患者，要及時(shí)救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療�？h級醫院推進(jìn)急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質(zhì)量控制考核。承擔急救任務(wù)的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務(wù)系統，實(shí)現急救患者一鍵報警、自動(dòng)定位、“五屏聯(lián)動(dòng)”、快速急救的一體化綜合救治服務(wù)。

　�。ㄈ�）預約服務(wù)行動(dòng)

　　二級及以上醫院全部開(kāi)通預約服務(wù)，通過(guò)網(wǎng)站、就診場(chǎng)所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線(xiàn)上、電話(huà)、現場(chǎng)等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。實(shí)施分時(shí)段預約掛號，縣人民醫院預約時(shí)段精確到20分鐘。實(shí)施分時(shí)段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時(shí)段精確到30分鐘�？茖W(xué)合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。

　�。ㄋ模�檢查檢驗規范行動(dòng)

　　1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，檢驗結果的報告時(shí)間符合要求�？h人民醫院實(shí)現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時(shí)，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個(gè)工作日，常規微生物檢驗≤4個(gè)工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時(shí)間符合要求。急診x線(xiàn)攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時(shí)、正式報告≤12小時(shí)；普通x線(xiàn)攝影檢查≤4小時(shí)，普通CT、MR檢查≤24小時(shí)（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；x射線(xiàn)熒光透視檢查后即時(shí)出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。

　　2、推進(jìn)檢驗結果“一單通”。門(mén)診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務(wù)；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務(wù)。在省級臨床檢驗中心質(zhì)控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實(shí)現京津冀魯檢驗結果互認。

　�。ㄎ澹┨厥馊后w綠色通道建設行動(dòng)

　　各醫療機構（或定點(diǎn)醫療機構）應至少設置1處專(zhuān)門(mén)的綠色通道窗口，張貼優(yōu)先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優(yōu)秀企業(yè)家等特殊群體在就醫時(shí)（需持有相關(guān)證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷(xiāo)、入（出）院辦理等優(yōu)先、便捷服務(wù)。設置綠色通道咨詢(xún)電話(huà)并進(jìn)行公示，明確服務(wù)專(zhuān)員，為享受綠色通道服務(wù)的患者提供全流程就診服務(wù)。

　�。�六）服務(wù)態(tài)度整治行動(dòng)

　　1、暢通投訴渠道。提供24小時(shí)投訴電話(huà)、意見(jiàn)箱、網(wǎng)絡(luò )等多種投訴途徑，并在門(mén)診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網(wǎng)站公布。嚴格落實(shí)《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關(guān)制度，實(shí)行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場(chǎng)所，配備專(zhuān)職人員。

　　2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態(tài)度和藹，服務(wù)真誠，禮讓患者，首問(wèn)負責。醫務(wù)人員耐心接診、細心診療，落實(shí)首診負責制，保障患者一次就診過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。設置服務(wù)用語(yǔ)行為規范。所有對外服務(wù)窗口對患者咨詢(xún)做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務(wù)人員醫患溝通能力。針對工作人員服務(wù)態(tài)度建立專(zhuān)門(mén)的'考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書(shū)、長(cháng)時(shí)間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。

　　3、獎懲措施落實(shí)。各醫療機構要出臺完善規范醫務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的規章制度，與醫務(wù)人員年度考核及績(jì)效掛鉤，因服務(wù)態(tài)度不好被患者投訴舉報的，要全院通報�？h衛健局將醫德醫風(fēng)納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關(guān)醫務(wù)人員投訴的，除非醫院或醫務(wù)人員能提供相關(guān)證據，將扣除年度考核相應分值。

　　4、全面整改落實(shí)。各醫療機構領(lǐng)導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線(xiàn)上到線(xiàn)下、從醫療到服務(wù)的全方位就醫流程，對體驗過(guò)程中發(fā)現的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、就醫環(huán)境等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實(shí)并督促整改。

　　四、實(shí)施步驟

　　專(zhuān)項行動(dòng)活動(dòng)時(shí)間為20xx年1月至20xx年3月，分3個(gè)階段實(shí)施。

　�。ㄒ唬┘�中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門(mén)行動(dòng)計劃，啟動(dòng)實(shí)施專(zhuān)項行動(dòng)。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開(kāi)展集中排查整治，實(shí)現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動(dòng)目標，嚴格落實(shí)行動(dòng)措施，開(kāi)展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務(wù)質(zhì)量和水平有效提升。

　�。ǘ�）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查評估，重點(diǎn)核查工作落實(shí)和舉報投訴線(xiàn)索調查處理情況，確保專(zhuān)項行動(dòng)取得實(shí)效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開(kāi)展任務(wù)落實(shí)成效督查，強化結果運用。將群眾滿(mǎn)意度作為評價(jià)服務(wù)行動(dòng)的重要指標，定期通報工作進(jìn)度和存在問(wèn)題，對于工作落實(shí)不力、對群眾反映問(wèn)題查處不到位的督促整改并嚴肅問(wèn)責。

　�。ㄈ�）總結宣傳階段（20xx年3月）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行系統總結，各醫療機構要通過(guò)自媒體、網(wǎng)站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)和工作成效的宣傳，營(yíng)造良好的輿論氛圍。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 16

　　“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)行動(dòng)計劃)實(shí)施3年來(lái)，北京地區醫療機構和廣大醫務(wù)人員按照統一部署，積極落實(shí)各項重點(diǎn)工作，以創(chuàng )新舉措不斷提升北京地區患者滿(mǎn)意度，切實(shí)增強了北京地區人民群眾獲得感。為進(jìn)一步加強醫療服務(wù)管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，改善人民群眾看病就醫感受，按照國家衛生計生委《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。

　　一、工作目標

　　20xx—20xx年，進(jìn)一步鞏固改善醫療服務(wù)的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實(shí)深化。進(jìn)一步應用新理念、新技術(shù)，創(chuàng )新醫療服務(wù)模式，不斷滿(mǎn)足人民群眾醫療服務(wù)新需求。利用3年時(shí)間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新時(shí)代醫療服務(wù)格局，推動(dòng)醫療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，基層醫療服務(wù)質(zhì)量明顯提升，社會(huì )滿(mǎn)意度不斷提高，人民群眾看病就醫獲得感進(jìn)一步增強。

　　二、鞏固切實(shí)有效舉措，形成醫院工作制度

　　在總結20xx-20xx年改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃經(jīng)驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務(wù)社工和志愿者制度等。

　　(一)預約診療制度。三級醫院進(jìn)一步增加預約診療服務(wù)比例，大力推行分時(shí)段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時(shí)段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時(shí)段預約診療精確到1小時(shí)。三級醫院優(yōu)先向醫聯(lián)體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實(shí)行優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術(shù)預約服務(wù)，探索提供預約停車(chē)等延伸服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局

　　(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯(lián)體實(shí)現遠程醫療覆蓋本醫聯(lián)體內100%醫療機構。深入推進(jìn)北京市遠程會(huì )診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會(huì )診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務(wù)�；鶎俞t療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務(wù)范圍，使更多的適宜患者能夠在家門(mén)口獲得上級醫院診療服務(wù)�；鶎俞t療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處、信息統計處，市中醫局

　　(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實(shí)現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實(shí)現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯(lián)體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協(xié)作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務(wù)。市級衛生計生行政部門(mén)將利用信息化手段，加強對醫療機構開(kāi)展臨床路徑工作管理。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局

　　(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實(shí)現醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像、病理等專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制100%覆蓋。醫療機構通過(guò)市、區級等相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實(shí)行互認。醫聯(lián)體內實(shí)現醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實(shí)行檢查檢驗結果互認。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局

　　(五)醫務(wù)社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務(wù)社工崗位，負責協(xié)助開(kāi)展醫患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。三級醫院可以設立醫務(wù)社工部門(mén)，配備專(zhuān)職醫務(wù)社工，開(kāi)通患者服務(wù)呼叫中心，統籌協(xié)調解決患者相關(guān)需求。醫療機構大力推行志愿者服務(wù)，鼓勵醫務(wù)人員、醫學(xué)生、有愛(ài)心的社會(huì )人士等，經(jīng)過(guò)培訓后為患者提供志愿者服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委公眾權益保障處、組織人事處

　　三、創(chuàng )新醫療服務(wù)模式，滿(mǎn)足醫療服務(wù)新需求

　　結合我市實(shí)際情況，充分運用新理念、新技術(shù)，促進(jìn)醫療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃重點(diǎn)在以下10個(gè)方面創(chuàng )新醫療服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾獲得感。

　　(一)以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目的醫療機構，要針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，開(kāi)設多學(xué)科診療門(mén)診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)；面向住院患者，探索以循證醫學(xué)為依據，制定單病種多學(xué)科診療規范，建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為住院患者提供多學(xué)科診療服務(wù)。有條件的醫療機構，可將麻醉、醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團隊，促進(jìn)各專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)調發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務(wù)舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學(xué)術(shù)特點(diǎn)，有利于發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合診療等模式。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局

　　(二)以危急重癥為重點(diǎn)，創(chuàng )新急診急救服務(wù)。推動(dòng)我市胸痛中心、卒中中心、創(chuàng )傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優(yōu)化院內救治流程，實(shí)現相關(guān)專(zhuān)業(yè)統籌協(xié)調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務(wù)，提升重大急性病醫療救治質(zhì)量和效率。按照《關(guān)于進(jìn)一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衛醫〔20xx〕256號)要求，落實(shí)《北京市進(jìn)一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局

　　(三)以醫聯(lián)體為載體，提供連續醫療服務(wù)。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點(diǎn)任務(wù)》(京衛醫〔20xx〕267號)要求，推進(jìn)醫聯(lián)體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯(lián)體內各醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協(xié)作任務(wù)，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務(wù)，完整記錄健康信息。加強醫療質(zhì)量控制體系建設，重點(diǎn)加強醫聯(lián)體連續醫療服務(wù)各環(huán)節的醫療質(zhì)量控制，推動(dòng)基層醫療質(zhì)量有效提升，保障醫療安全。深入推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體、專(zhuān)科醫聯(lián)體建設，努力形成患者有序流動(dòng)、醫療資源按需調配、醫療服務(wù)一體化的分級診療格局。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局

　　(四)以日間服務(wù)為切入點(diǎn)，推進(jìn)實(shí)現急慢分治。以北京市9家三級醫院開(kāi)展的日間手術(shù)試點(diǎn)工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時(shí)間，提高醫療服務(wù)效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務(wù)，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫聯(lián)體內基層醫療衛生機構為日間手術(shù)和日間治療的患者提供隨訪(fǎng)等后續服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局

　　(五)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務(wù)需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴展醫療服務(wù)空間和內容，提供與其診療科目相一致的'、適宜的醫療服務(wù)；利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，為患者提供預約診療、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)；應用可穿戴設備為簽約服務(wù)患者和重點(diǎn)隨訪(fǎng)患者提供遠程監測和遠程指導，實(shí)現線(xiàn)上線(xiàn)下醫療服務(wù)有效銜接。要加強以門(mén)診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術(shù)為醫療質(zhì)量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學(xué)影像識別、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，實(shí)現配藥發(fā)藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局

　　(六)以“一卡通”為目標，實(shí)現就診信息互聯(lián)互通�；�于區域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫�？�、京醫通卡等就診卡應用，逐步實(shí)現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展并完善京醫通平臺服務(wù)功能，開(kāi)展移動(dòng)端就診信息查詢(xún)、化驗檢查結果信息推送和自助打印。

　　責任部門(mén)：委信息統計處

　　(七)以社會(huì )新需求為導向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。進(jìn)一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，實(shí)現二級以上醫院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。在醫聯(lián)體內實(shí)現優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)下沉，通過(guò)培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務(wù)指導，提高醫養結合護理服務(wù)水平。有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門(mén)護理、居家護理指導等服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衛生處，市中醫局

　　(八)以簽約服務(wù)為依托，拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域。二級以上醫院實(shí)現藥學(xué)服務(wù)100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門(mén)診和住院患者提供個(gè)性化的合理用藥指導。加強醫聯(lián)體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進(jìn)行審核，實(shí)現藥學(xué)服務(wù)下沉。臨床藥師通過(guò)現場(chǎng)指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務(wù)人員提高合理用藥水平，重點(diǎn)為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導，滿(mǎn)足患者新需求。充分運用信息化手段開(kāi)展中藥飲片配送等服務(wù)，縮短患者取藥等環(huán)節等候時(shí)間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個(gè)體化用藥加工等個(gè)性化服務(wù)。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、藥械處、基層衛生處，市中醫局

　　(九)以人文服務(wù)為媒介，構建和諧醫患關(guān)系。加強人文關(guān)懷，弘揚衛生計生崇高職業(yè)精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的服務(wù)用語(yǔ)和服務(wù)行為規范。加強患者隱私保護，在關(guān)鍵區域和關(guān)鍵部門(mén)完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開(kāi)展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關(guān)臨床科室與精神科、心理科的協(xié)作，為患者同時(shí)提供診療服務(wù)和心理指導。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局

　　(十)以后勤服務(wù)為突破，全面提升患者滿(mǎn)意度。各醫療機構要不斷改善設施環(huán)境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務(wù)管理，重點(diǎn)提升膳食質(zhì)量和衛生間潔凈狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網(wǎng)絡(luò )、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。

　　責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局

　　四、精心組織抓好落實(shí)，改革改善同步推進(jìn)

　　(一)加強組織領(lǐng)導，確保取得實(shí)效。各級衛生計生行政部門(mén)要繼續加強對改善醫療服務(wù)工作的組織領(lǐng)導，鞏固和深化第一個(gè)三年行動(dòng)計劃取得的經(jīng)驗和成效，根據本轄區醫療服務(wù)實(shí)際情況，細化第2個(gè)三年行動(dòng)計劃實(shí)施方案。要指導醫療機構不斷創(chuàng )新改善醫療服務(wù)理念和措施，使改善醫療服務(wù)的力度不斷加大、內容不斷深入、質(zhì)量不斷提升，成效更加顯著(zhù)，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務(wù)領(lǐng)域供需差距。

　　(二)調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，提升患者滿(mǎn)意度。各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構要關(guān)心關(guān)愛(ài)醫務(wù)人員，充分發(fā)揮健康中國建設主力軍作用。各級領(lǐng)導都要主動(dòng)深入醫療衛生一線(xiàn)，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業(yè)上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務(wù)。市級衛生計生行政部門(mén)將積極運用互聯(lián)網(wǎng)和大數據，建立滿(mǎn)意度管理制度，動(dòng)態(tài)調查患者就醫體驗和醫務(wù)人員執業(yè)感受。通過(guò)滿(mǎn)意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案。同時(shí)，將滿(mǎn)意度測評納入醫療衛生機構綜合績(jì)效考核，并將其作為考核改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施效果的重要指標，確保醫療服務(wù)持續改進(jìn)，醫患獲得感穩步提高。

　　(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衛生計生行政部門(mén)要將改善醫療服務(wù)與深化醫改同部署、同推進(jìn)，堅持改革改善兩手抓。要大力推進(jìn)分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務(wù)創(chuàng )造條件。要將行動(dòng)計劃中可復制、可推廣的經(jīng)驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。

　　(四)加大宣傳力度，典型示范引領(lǐng)。各級衛生計生行政部門(mén)要將宣傳工作與改善醫療服務(wù)同步推進(jìn)，制定行動(dòng)計劃實(shí)施方案時(shí)要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門(mén)和各類(lèi)媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務(wù)典型和成效。要不斷發(fā)掘和樹(shù)立改善醫療服務(wù)的先進(jìn)典型，宣傳推廣一批示范醫院、示范崗位、示范個(gè)人，形成典型帶動(dòng)、示范引領(lǐng)的工作氛圍。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 17

　　為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。

　�。ǘ�）進(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。

　�。ㄎ澹�強化醫療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。

　　3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生

　　1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的'疾病傳播

　�。ㄈ�）加強臨床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動(dòng)步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。

　　五、組織領(lǐng)導

　　為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組長(cháng)：

　　副組長(cháng)：

　　成員：

　　下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 18

　　醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。

　　一、醫療質(zhì)量管理組織

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫務(wù)科、護理部、門(mén)診辦、院感科等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫療質(zhì)量管理的內容

　　1．認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。

　　2．加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

　　3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法

　�。ㄒ唬┽t療技術(shù)的管理醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的'科室到醫務(wù)科申報，醫務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。

　　醫務(wù)科應建立新開(kāi)展的醫療技術(shù)檔案，以備查。

　　任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　�。ǘ�）基礎醫療質(zhì)量管理

　　1．醫務(wù)科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。

　　2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3．醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

　　監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。

　　相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每年召開(kāi)兩次醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 19

　　為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神，堅持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀(guān)，促進(jìn)醫院端正辦院方向，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規范醫療行為，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，著(zhù)力解決人民群眾反映強烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，根據全國衛生工作會(huì )議精神，衛生部和國家中醫藥管理局決定，在全國開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫院管理年（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫院管理年”）活動(dòng)，以推進(jìn)醫院管理的科學(xué)化、規范化和標準化建設。

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導，樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把追求社會(huì )效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關(guān)系放在第一位，健全醫院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用”等項管理制度，探索建立醫院科學(xué)管理的長(cháng)效機制，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和水平，使醫療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì )，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全國各級各類(lèi)公立醫院按照屬地化管理原則，全部參加“醫院管理年”活動(dòng)，同時(shí)，指導各類(lèi)民營(yíng)醫療機構參加“醫院管理年”活動(dòng)。

　　三、工作目標和重點(diǎn)要求

　�。ㄒ唬┨岣哚t療質(zhì)量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質(zhì)量，提高醫療服務(wù)的安全性和有效性。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范。

　　2、健全并落實(shí)醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

　　3、嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練。

　　4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。

　　5、加強急診科（室）能力建設，做到專(zhuān)業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務(wù)人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實(shí)現急診會(huì )診迅速到位，急診科（室）入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　6、加強臨床實(shí)驗室室內質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價(jià)工作。

　　7、加強科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

　　9、醫院領(lǐng)導定期專(zhuān)題研究提高醫療質(zhì)量和保證醫療安全工作。

　�。ǘ�）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，布局合理并增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。

　　2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導診咨詢(xún)臺、有候診椅，大中型醫院要有飲水設施、有輪椅、有電話(huà)等。

　　3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件，開(kāi)展預約掛號服務(wù)。

　　4、提供私密性良好的診療環(huán)境。

　�。ㄈ�）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫患溝通，轉變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構建和諧的醫患關(guān)系，為病人提供溫馨、細心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語(yǔ)規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

　　3、建立、完善醫患溝通制度，主動(dòng)加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的'語(yǔ)言。

　　4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話(huà)號碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。

　　5、定期收集病人對醫院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。

　�。ㄋ模┘訌娯攧�(wù)管理、依法規范經(jīng)濟活動(dòng)，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、醫院財務(wù)堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)必須納入財務(wù)部門(mén)統一管理。嚴禁醫院的部門(mén)、科室設立賬外賬、“小金庫”。

　　2、建立規范的經(jīng)濟活動(dòng)決策機制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

　　3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實(shí)行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

　　4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴禁將醫療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

　�。ㄎ澹﹪栏襻t藥費用管理，杜絕不合理收費。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線(xiàn)。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

　　2、向社會(huì )公開(kāi)收費項目和標準。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費用清單制，提高收費透明度。及時(shí)向患者提供費用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對違規收費的投訴。

　　3、主動(dòng)接受社會(huì )和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

　　4、及時(shí)向社會(huì )公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。

　�。�六）大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設，樹(shù)立良好醫德醫風(fēng)，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統。

　　重點(diǎn)要求：

　　1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務(wù)人員中開(kāi)展評優(yōu)、學(xué)習活動(dòng)。

　　2、加強醫德醫風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、文明行醫的衛生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執業(yè)醫師考核、護士執業(yè)證書(shū)再次注冊相結合。

　　3、嚴禁醫務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務(wù)人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

　　4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個(gè)人下達創(chuàng )收指標。

　　5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

　　6、嚴禁發(fā)布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

　　對違反上述規定者，衛生行政部門(mén)和醫院要堅決追查嚴肅處理。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年4月）

　　完成“醫院管理年”活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作，主要開(kāi)展以下工作：

　　1、下發(fā)本方案，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行全面部署；同時(shí)下發(fā)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》，作為衛生、中醫行政部門(mén)加強醫院管理和評價(jià)工作的依據。

　　2、召開(kāi)全國醫院管理工作會(huì )議，對開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的背景、意義和總體要求進(jìn)行部署。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年5月—12月）

　　1、醫院自查與改進(jìn)工作。醫院要以貫徹方案為重點(diǎn)，根據“醫院管理年”工作目標和重點(diǎn)要求，進(jìn)行全面自查，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》、《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，要結合醫院實(shí)際，提出各項改進(jìn)措施，并狠抓落實(shí)。醫院在自查與改進(jìn)工作階段，要注重發(fā)揮醫務(wù)人員的積極性和創(chuàng )造性，學(xué)習先進(jìn)做法和經(jīng)驗，通過(guò)自查和改進(jìn)工作，逐步實(shí)現“醫院管理年”活動(dòng)目標。

　　2、省級衛生、中醫行政部門(mén)按照職能進(jìn)行指導、評價(jià)和監督檢查。在醫院全面自查和改進(jìn)工作的基礎上，省級衛生、中醫行政部門(mén)要對醫院開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行指導，對工作要求的落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)和監督檢查。衛生、中醫行政部門(mén)要注意收集和總結“醫院管理年”活動(dòng)中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時(shí)推廣。各級衛生、中醫行政部門(mén)要建立、完善信息公示制度，定期將社會(huì )關(guān)注的醫院服務(wù)信息向社會(huì )公示。

　　各省級衛生、中醫行政部門(mén)要將本省開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)展情況和檢查結果分別上報衛生部和國家中醫藥管理局。

　　3、衛生部、國家中醫藥管理局組織抽查。在醫院自查和省級衛生、中醫行政部門(mén)指導、評價(jià)、監督檢查的基礎上，衛生部、國家中醫藥管理局將圍繞“醫院管理年”活動(dòng)的工作目標和重點(diǎn)要求進(jìn)行抽查，并通報抽查結果。

　�。ㄈ�）總結階段（20xx年1—3月）

　　召開(kāi)全國醫院管理經(jīng)驗交流會(huì )議，交流各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)，加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，改進(jìn)醫療服務(wù)的經(jīng)驗。同時(shí)，總結和樹(shù)立一批管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好、效益好的先進(jìn)典型，進(jìn)行宣傳報導。同時(shí)，研究部署下一年推動(dòng)醫院管理深入開(kāi)展的有關(guān)工作。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導。開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)是醫療衛生系統貫徹“以人為本”，堅持科學(xué)發(fā)展觀(guān)，切實(shí)維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要高度重視，統一思想，明確目標，加強組織領(lǐng)導。要切實(shí)抓好醫院領(lǐng)導班子建設，明確院長(cháng)為“醫院管理年”的第一責任人。要將“醫院管理年”活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進(jìn)性教育和“醫院管理年”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。

　�。ǘ�）地方負責，分級指導。省級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要充分發(fā)揮對轄區內醫院的管理、指導與監督作用，并負責組織實(shí)施。按照分級指導的原則，省級衛生、中醫行政部門(mén)重點(diǎn)負責三級醫院的“醫院管理年”活動(dòng)，市、縣（區）級衛生、中醫行政部門(mén)分別負責二級和一級醫院的“醫院管理年”活動(dòng)。省級衛生、中醫行政部門(mén)要加強對下級衛生、中醫行政部門(mén)工作的指導和監督檢查，在“醫院管理年”活動(dòng)中充分發(fā)揮中介組織作用。衛生部和國家中醫藥管理局對全國“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行總體部署、指導并進(jìn)行必要的檢查。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)；國家中醫藥管理局局屬、局管醫院參加所在地省級中醫行政部門(mén)組織的“醫院管理年”活動(dòng)。

　�。ㄈ�）突出重點(diǎn)，結合實(shí)際。本方案提出的重點(diǎn)要求是對醫院在“醫院管理年”活動(dòng)中的基本要求，各地、各醫院要結合實(shí)際確定本地、本醫院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)《醫院管理評價(jià)指南（試行）》和《中醫醫院管理評價(jià)指南（試行）》的落實(shí)，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛生和中醫行政部門(mén)不僅要抓好對綜合醫院的指導、監督和檢查，還要加強對專(zhuān)科醫院的檢查指導，促進(jìn)醫院管理水平的整體提高。

　�。ㄋ模┥钊胄麄�，廣泛動(dòng)員。要加強輿論宣傳，營(yíng)造注重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫藥報、醫院報、《中國醫院》等媒體要開(kāi)辟專(zhuān)欄或專(zhuān)版充分報道，衛生部和國家中醫藥管理局分別在各自網(wǎng)站開(kāi)辟專(zhuān)欄，對“醫院管理年”活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)報導和評論。衛生部和國家中醫藥管理局定期協(xié)調中央各主要媒體報導各地開(kāi)展“醫院管理年”活動(dòng)的動(dòng)態(tài)信息，交流各地在“醫院管理年”活動(dòng)中的做法和經(jīng)驗。

　�。ㄎ澹┌l(fā)現問(wèn)題，嚴肅處理。各級衛生、中醫行政部門(mén)在“醫院管理年”活動(dòng)中要加強對醫療機構和醫務(wù)人員的監督管理，對發(fā)現的違法違紀行為，要及時(shí)嚴肅處理，并予以通報和曝光。

　�。�六）總結經(jīng)驗，鞏固成果�！搬t院管理年”活動(dòng)結束后，各級衛生、中醫行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫院要對全年工作進(jìn)行認真總結，省級衛生行政部門(mén)可組織開(kāi)展醫院間的橫向交流，醫院要進(jìn)行自身改進(jìn)情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續加強醫院管理奠定基礎。

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