質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案（通用21篇）

　　為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，常常需要提前進(jìn)行細致的方案準備工作，方案是闡明行動(dòng)的時(shí)間，地點(diǎn)，目的，預期效果，預算及方法等的書(shū)面計劃。寫(xiě)方案需要注意哪些格式呢？下面是小編幫大家整理的質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案，歡迎大家分享。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇1

　　根據《衛生部辦公廳關(guān)于印發(fā)（“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案）的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程實(shí)施方案》的要求，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動(dòng)目標

　　利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)開(kāi)展以患者滿(mǎn)意、社會(huì )滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意為目標的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“示范工程”）活動(dòng)，不斷提高護理質(zhì)量，為患者提供滿(mǎn)意服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍及主題

　　活動(dòng)范圍：全市二級以上醫院全面實(shí)施。

　　活動(dòng)主題：“夯實(shí)基礎護理，提供滿(mǎn)意服務(wù)”。

　　三、主要內容

　　1、建立健全臨床護理工作規章制度、疾病護理常規或臨床護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，制定并落實(shí)各級各類(lèi)護士的崗位職責和工作標準，規范臨床護理職業(yè)行為。

　　2、建立扁平化的護理管理體制，精簡(jiǎn)護理行政層級，提高管理效率，實(shí)行責、權統一的垂直管理。切實(shí)加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線(xiàn)傾斜；建立護士績(jì)效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質(zhì)量以及住院患者滿(mǎn)意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合，從機制上調動(dòng)護理隊伍的積極性。

　　3、增加臨床一線(xiàn)護士數量，清理非護理崗位占編人員從“進(jìn)入”和“歸隊”兩個(gè)角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線(xiàn)護士占護士總數的比例不低于95%，示范病區的床護比不低于1：0．5。

　　4、落實(shí)《住院患者基礎護理服務(wù)項目（試行）》，組織臨床護士開(kāi)展《基礎護理服務(wù)工作規范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規范》全員培訓，切實(shí)履行基礎護理職責。將基礎護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目納入院務(wù)公開(kāi)，作為向患者公開(kāi)的內容，引入患者和社會(huì )參與評價(jià)的機制。

　　5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書(shū)寫(xiě)護理文件的負擔。需要填寫(xiě)的護理文書(shū)包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中護理記錄單，手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護理論錄等。

　　6、實(shí)施臨床“現場(chǎng)管理式”的護理質(zhì)控模式，細化、量化考核標準和指標，加強基礎護理落實(shí)的執行力，確�；颊叩玫綄�(shí)惠。

　　7、加強與患者的溝通交流，滿(mǎn)足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營(yíng)養、康復、心理干預、手術(shù)、檢查等），促進(jìn)臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì )。

　　8、明確和落實(shí)醫院各有關(guān)部門(mén)的職責分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務(wù)內涵落實(shí)到位。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┗I備啟動(dòng)階段（3月—4月）

　　各縣區衛生行政部門(mén)要做好此次活動(dòng)的宣傳發(fā)動(dòng)工作，調動(dòng)醫院和廣大護士積極性，使其主動(dòng)參加到活動(dòng)中來(lái)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（5月—11月）

　　各縣區衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構按照方案要求，積極推進(jìn)“示范工程”活動(dòng)。

　�。ㄈ龣z查評比階段（11月）

　　市局將對實(shí)施“示范工程”的醫院進(jìn)行檢查評比，對患者和社會(huì )反映好，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫院、病房及個(gè)人進(jìn)行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”證書(shū)。同時(shí)，交流經(jīng)驗、總結工作，宣傳和推廣好的`做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動(dòng)，逐步建立護理質(zhì)量管理持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領(lǐng)導

　　縣區衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要統一思想，提高認識，充分認識加強護理內涵的重要性和緊迫性，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，創(chuàng )造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保各項工作取得實(shí)效。

　�。ǘ�）落實(shí)措施，穩步推進(jìn)

　　各級各類(lèi)醫療機構要認真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責、周密部署，結合自身實(shí)際，創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，探索建立長(cháng)效機制，發(fā)揚求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干，同時(shí)認真、全面地開(kāi)展自查自建，推動(dòng)各項工作扎實(shí)穩步開(kāi)展，持續改進(jìn)臨床護理工作。三級醫院每所應才創(chuàng )建1個(gè)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和2個(gè)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。

　�。ㄈ�）加強督導，確保實(shí)效

　　衛生行政部門(mén)適時(shí)修訂護理工作評價(jià)標準，定期開(kāi)展指導檢查，要注重患者對護理服務(wù)的感受和評價(jià)，避免形式主義。通過(guò)指導檢查，及時(shí)糾正解決發(fā)現的問(wèn)題，做實(shí)基礎護理，改善護理服務(wù)，樹(shù)立行業(yè)新風(fēng)，滿(mǎn)足廣大患者日益增長(cháng)的健康需求。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇2

　　為貫徹落實(shí)衛生部關(guān)于《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結合“等級醫院評審細則”、“創(chuàng )先爭優(yōu)”、“三好一滿(mǎn)意”及“創(chuàng )建全國百姓放心醫院”等活動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有效落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，保障患者醫療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，在總結20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開(kāi)展情況的基礎上，進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，特制定20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實(shí)施方案。

　　一、指導思想

　　貫徹落實(shí)《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》及，結合全國衛生系統創(chuàng )先爭優(yōu)和等級醫院評審工作”活動(dòng)，以加強護理內涵建設和提高護理服務(wù)水平為核心，按照《醫院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》和《臨床護理實(shí)踐指南（20xx版）》，扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的護理服務(wù)。

　　二、工作目標

　　堅持以改革護理服務(wù)模式為切入點(diǎn)，實(shí)施臨床護士對患者的責任制整體護理；堅持以全面履行護理職責為落腳點(diǎn)，深化專(zhuān)業(yè)內涵建設，提升臨床護理質(zhì)量；堅持以加強科學(xué)管理為關(guān)鍵點(diǎn)，充分調動(dòng)護士隊伍積極性，建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長(cháng)效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進(jìn)護理工作適應公立醫院改革與發(fā)展的需要，適應人民群眾健康需求日益增長(cháng)的需要。促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴大實(shí)施范圍，惠及廣大患者，實(shí)現以患者滿(mǎn)意、社會(huì )滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意的總體目標。

　　具體目標：

　　1.在全院范圍內繼續鞏固優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，保持優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區開(kāi)展率達到100%。

　　2.努力爭創(chuàng )國家級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房”、省級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)單位”、“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)病房”及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人”。

　　3.住院病人滿(mǎn)意率≥98%、基礎護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復護理指導率≥80%。

　　4.有針對性的試點(diǎn)進(jìn)行護士崗位管理工作。

　　三、具體措施

　�。ㄒ唬┽t院組織領(lǐng)導

　　1.成立20xx年醫院推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”領(lǐng)導小

　　組：

　　組 長(cháng)：

　　柳琴、李娟、

　　領(lǐng)導小組下設辦公室在護理部。

　　主 任：

　　秘 書(shū)：

　　2.加大宣傳力度，召開(kāi)全院護士大會(huì )，傳達市一醫院20xx年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案。要求各科室組織護理人員認真學(xué)習并有效落實(shí)

　　3.活動(dòng)領(lǐng)導小組每半年定期召開(kāi)會(huì )議，研究解決護理工作中存在的問(wèn)題。

　�。ǘ�）完善護理制度體系建設

　　按照三級綜合醫院評審標準，進(jìn)一步健全完善《護理規章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責》、《臨床護理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預防與處理規范》《專(zhuān)科護理常規》，并組織各級護理人員培訓學(xué)習，各病區護士長(cháng)及護理人員必須增強主動(dòng)服務(wù)意識，提高執行能力，使規章制度落到實(shí)處。

　�。ㄈ�）以精細化管理提升護理質(zhì)量，確保護理安全

　　1.進(jìn)一步完善三級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮質(zhì)控組織的職能，嚴格履行職責，形成護理質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎護理合格率≥90%。

　　2.護理部每半年組織召開(kāi)全院護理質(zhì)量安全相關(guān)培訓，進(jìn)一步強化護理人員質(zhì)量安全及風(fēng)險防范意識，確�；颊甙踩�。

　　3.醫院將采取多種形式，如：走訪(fǎng)、現場(chǎng)檢查、設立意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等形式對護理服務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，將考核結果納入年終綜合考核內容，作為評比先進(jìn)的依據，實(shí)行績(jì)效掛鉤。

　　4.堅持護士長(cháng)總值班查房、護理部行政查房與護理業(yè)務(wù)查房制度，落實(shí)病區護理質(zhì)量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時(shí)糾正護理工作中存在的問(wèn)題，不斷持續質(zhì)量改進(jìn)，確保日常和盲點(diǎn)時(shí)間各項護理服務(wù)落實(shí)到位，實(shí)現護理服務(wù)由粗放式服務(wù)轉變?yōu)橐幏�、標準、連續、優(yōu)質(zhì)、高效的細節服務(wù)，進(jìn)一步提升我院護理服務(wù)水平。

　　5.廣泛征求患者及家屬意見(jiàn)，科室及護理部每月定期進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，隨時(shí)掌握服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)加以整改，提升患者、社會(huì )和政府的滿(mǎn)意度。

　�。ㄋ模└倪M(jìn)護理模式、切實(shí)落實(shí)整體護理

　　1.全院各病區實(shí)施責任護士床位包干制，每個(gè)責任護士包干床位不超過(guò)8個(gè)，根據患者護理等級及自理能力每日動(dòng)態(tài)調整責任護士，為患者提供連續、全程、無(wú)縫隙的精細化護理服務(wù)。

　　2.建立完善緊急狀態(tài)下的護理人力資源調配方案，組成20人的護理人力調配機動(dòng)隊，保證臨床護理工作的需求。

　　3.改革護理排班模式，實(shí)行彈性排班：根據患者病情、病人數量、薄弱時(shí)間段，動(dòng)態(tài)合理的調配人力或班次，以減少交班次數，確保護理安全。

　　4.遵循衛生部關(guān)于臨床護士配置規定，分批進(jìn)行臨床護士人力的補充，基本達到衛生部一線(xiàn)護士占全院護士總數95%、床護比﹥1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉崗，確保護理工作有效落實(shí)。

　　5.按照《臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，落實(shí)表格式護理文書(shū)規范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動(dòng)護理工作站，提高護理工作效率及工作的準確性、及時(shí)性。

　　6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無(wú)效工作，各病區配備護理治療車(chē)，以便責任護士為患者直接提供服務(wù)。

　�。ㄎ澹┙∪�績(jì)效考核制度、提高護理人員積極性

　　1.結合我院實(shí)際，根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素對護士進(jìn)行綜合考評，并將考評結果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結合。

　　2.探索護士分層級管理，根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素對護士進(jìn)行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用，調動(dòng)護士工作積極性；

　　3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續向一線(xiàn)護理工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調動(dòng)護士工作積極性，穩定護士隊伍。

　�。�六）公示分級護理服務(wù)內容，建立患者和社會(huì )參與評價(jià)機制

　　1.統一制作各種安全標識，為患者進(jìn)行護理溫馨提示。

　　2.將分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目及工作標準統一上墻公示。

　　3.細化護理工作標準及目標，依據各病區特色制定分級護理服務(wù)細則、認真落實(shí)分級護理制度，為患者提供連續、全程、無(wú)縫隙的護理服務(wù)。

　�。ㄆ撸└鞑块T(mén)協(xié)調配合，保障“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”有效落實(shí)

　　1.人力資源部緊密配合，及時(shí)補充缺編護士人力，確保優(yōu)質(zhì)病房床護比達到1:0.4以上。

　　2.供應室及時(shí)下收下送，保證臨床一線(xiàn)物品供給。

　　3.藥劑科為臨床科室統一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確�；颊叩�.安全。

　　4.后勤科、設備維修科及時(shí)上門(mén)服務(wù)，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時(shí)間，確保護理服務(wù)質(zhì)量的有效落實(shí)。

　　5.財務(wù)科確保護理專(zhuān)項資金落實(shí)到位。

　�。ò耍�強化教育培訓，提高護士綜合素質(zhì)

　　1.護理部將分期組織舉辦各種培訓班，促使全院各級護理人員進(jìn)一步強化法律意識、責任意識、安全意識、主動(dòng)服務(wù)意識。

　　2.做好我院現有重癥、血透、手術(shù)室等專(zhuān)科護士的培養和使用工作。

　　3.有計劃的對護理人員進(jìn)行分層級護理技能培訓，夯實(shí)基礎，提高能力，定期考核，人人過(guò)關(guān)。

　　4.在紀念“5.12”國際護士節之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區及護士中根據工作量、護理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度等要素進(jìn)行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區”、“優(yōu)秀護士長(cháng)”、“優(yōu)秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學(xué)習、無(wú)私奉獻工作積極性。

　�。ň牛┚�細化服務(wù)與人性化服務(wù)互動(dòng)，深化護理服務(wù)內涵

　　1.各病區配備患者生活所需的各項設施，制定切實(shí)可行的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”措施，開(kāi)展多種形式的愛(ài)心服務(wù)，全面履行護理職責。

　　2.護理部統一制作各種溫馨安全標識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實(shí)情況及患者對護理工作的意見(jiàn)和建議、表?yè)P等，進(jìn)一步推進(jìn)精細化的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”的深入開(kāi)展。

　　3.門(mén)診加強導診隊伍建設與管理，強化主動(dòng)服務(wù)意識，為老、弱、殘及牧區患者實(shí)行全程陪診，為藏族患者提供藏語(yǔ)導診；組織衛生院校青年志愿者參與醫院便民服務(wù)基礎工作，為病人提供人性化服務(wù)。

　　4.繼續倡導并落實(shí)“一個(gè)樹(shù)立、二個(gè)中、三個(gè)落實(shí)、四個(gè)主動(dòng)、五個(gè)一、六個(gè)有”護理服務(wù)要求，以確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作達到實(shí)效。

　　5.推進(jìn)信息化平臺建設，實(shí)行護理文書(shū)電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。

　　四、實(shí)施計劃

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年2月）

　　1.召開(kāi)全院護士動(dòng)員大會(huì )，護理部傳達我院20xx年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”實(shí)施方案的工作安排，動(dòng)員各病區主動(dòng)參與，確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開(kāi)展。

　　2.從不同層次組織護理人員學(xué)習實(shí)施方案、《衛生部關(guān)于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎護理服務(wù)工作規范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規范》、《青海省“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)考評標準》等相關(guān)文件，深刻領(lǐng)會(huì )，貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段（20xx年3月-11月）

　　1.護理部制定完善優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標準、患者滿(mǎn)意度調查表，定期對各病區活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導檢查，了解患者的滿(mǎn)意程度，不斷總結經(jīng)驗，持續質(zhì)量改進(jìn)。

　　2.各病區有計劃的落實(shí)活動(dòng)實(shí)施方案，注重實(shí)效。

　　3.醫院各部門(mén)全方位支持，確�；顒�(dòng)順利開(kāi)展。

　　4.護理部及時(shí)做好總結與上報信息工作。

　　5.醫院宣傳科及時(shí)跟進(jìn)，大力宣傳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”開(kāi)展情況及好人好事。

　�。ㄈ�）總結階段（20xx年12月）

　　1.護理部將對實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的病區進(jìn)行階段性總結，召開(kāi)經(jīng)驗交流大會(huì )，對患者和社會(huì )反映好，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)到位及能發(fā)揮示范作用的病區及護士進(jìn)行表彰。

　　2.將活動(dòng)中的各項工作經(jīng)驗加以總結，宣傳先進(jìn)，鞏固成績(jì)，找出不足，不斷改進(jìn)，并建立持續質(zhì)量改進(jìn)的長(cháng)效機制，使“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”得到深入持久的良好發(fā)展。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇3

　　為進(jìn)一步加強醫院管理，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，促進(jìn)我院醫療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據市衛計委《關(guān)于印發(fā)全市醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究，決定從現在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”�；顒�(dòng)方案如下：

　　一、活動(dòng)目的

　　以“提高醫療質(zhì)量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標、防范醫療糾紛為著(zhù)力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節、薄弱環(huán)節，制定落實(shí)整改措施；全面加強醫療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫療質(zhì)量及醫療安全水平全面提升。

　　二、活動(dòng)內容和安排

　　本次“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日

　�。�1）召開(kāi)全院臨床、護理、醫技人員大會(huì )，宣布《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。

　�。�2）醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。

　�。�3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )活動(dòng)方案。

　　2.自查、學(xué)習培訓階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫技科室結合科室工作實(shí)際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：

　�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫療小組必須進(jìn)行醫療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習和病例討論的時(shí)間。

　�。�2）落實(shí)核心制度，規范診療行為。各科室組織學(xué)習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行�？剖叶�線(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。

　�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點(diǎn)加強心肺復蘇培訓與考核；各部門(mén)加強急救綠色通道的協(xié)調，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。

　�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。

　�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風(fēng)險。及時(shí)全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務(wù)人員的信任和理解。

　�。�6）規范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂�，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　�。�7）落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規范各項診療技術(shù)操作，遵守無(wú)菌操作規程；加強重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫務(wù)人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。

　�。�8）嚴格落實(shí)醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實(shí)醫療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題梳理分類(lèi)，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務(wù)處、護理部、門(mén)診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識。

　　3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　�。�1）問(wèn)題整改：臨床、醫技科室根據醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題臺賬逐項整改。

　�。�2）醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部督導檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫技科室進(jìn)行醫療質(zhì)量和科室規范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部根據問(wèn)題導向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人員專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)督導整改。醫務(wù)處、護理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習落實(shí)、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學(xué)科會(huì )診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門(mén)診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。

　　4.持續改進(jìn)、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

　�。�1）建章立制，形成長(cháng)效機制。加強教育培訓，著(zhù)力增強醫護人員的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓學(xué)習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的`制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現管理制度化，質(zhì)量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫療質(zhì)量，保障患者安全的長(cháng)效機制。

　�。�2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實(shí)履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責任。

　�。�3）對在“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動(dòng)，不認真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動(dòng)要求

　　目前我院醫療服務(wù)總量呈現逐年快速增長(cháng)的趨勢，醫療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任感與緊迫感�？浦魅巫鳛榭剖裔t療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質(zhì)量醫療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認真組織學(xué)習相關(guān)的活動(dòng)文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術(shù)常規，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強化醫療質(zhì)量與醫療安全意識到位；規章制度落實(shí)、規范化操作到位；質(zhì)量監管部門(mén)監督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫療質(zhì)量，保證醫療安全。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇4

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化各種醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組

　　醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的.領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a. 建議專(zhuān)科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a. 收住院；

　　b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇5

　　一、活動(dòng)主題

　　強化環(huán)節質(zhì)量控制持續提升服務(wù)品質(zhì)

　　二、活動(dòng)時(shí)間

　　11月1---11月30日

　　三、組織領(lǐng)導

　　為加強醫療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導小組

　　四、活動(dòng)內容

　�。ㄒ唬├^續推進(jìn)“三基三嚴”訓練。

　　于11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，�；�礎、促質(zhì)量、提水平。

　�。ǘ�）病歷評比展評。

　　時(shí)間：11月5日---11月30日

　　病歷檢查評比方法：

　　1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。

　　2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁(yè)、病程記錄時(shí)間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書(shū)等）。

　　3、本次病歷檢查評比活動(dòng)，所抽取6-10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷，每個(gè)專(zhuān)業(yè)提供的病歷應是該專(zhuān)業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。

　　4、由醫院病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織各委員，按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《衛生廳住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》（《衛生廳病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》）進(jìn)行評比。

　�。ㄈ�）各級醫師規范查體大比武。

　　時(shí)間：11月12日---11月18日

　　參加人員：所有醫生

　　1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。

　　2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進(jìn)行比賽。

　　3、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分。

　�。ㄋ模┥钊腴_(kāi)展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。

　　1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專(zhuān)題講座，于11月第一周請護理學(xué)老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的`進(jìn)展，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

　　2、安排各科室護士長(cháng)及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀(guān)摩護理人員為患者提供的護理服務(wù)，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時(shí)間安排在第一周。

　�。ㄎ澹﹪雷プo理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。

　　為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開(kāi)會(huì )議，請資歷高、閱歷豐富的護士長(cháng)輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護理不良事件進(jìn)行案例分析、總結，查找歸因，在會(huì )議上進(jìn)行警示教育。

　�。�六）根據不同科室的專(zhuān)科特色對全院護理人員進(jìn)行理論與操作考核。

　　于11月第三周進(jìn)行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據專(zhuān)科特色出題。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內容。

　�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書(shū)寫(xiě)評比。從專(zhuān)家庫抽取專(zhuān)家對6-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評，每人抽取處方20張進(jìn)行評選。

　�。ò耍┛咕�藥物專(zhuān)項整治交流座談會(huì )，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評。

　�。ň牛┧幤凡涣挤磻�上報經(jīng)驗交流會(huì )，并對個(gè)別藥品不良反應事件進(jìn)行跟蹤、隨訪(fǎng)。對報表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎勵。

　　五、活動(dòng)總結表彰

　　本次醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎獎金100元，各獎項名額等整個(gè)活動(dòng)結束后報院長(cháng)辦公會(huì )決定。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇6

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，強化醫療服務(wù)監管制度建設，提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發(fā)展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。

　　一、目標任務(wù)

　　通過(guò)實(shí)施醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全市醫療機構醫療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監管職責，落實(shí)各項監管措施，強化醫療服務(wù)監管制度建設，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度，保障人民群眾健康權益。

　　二、實(shí)施范圍

　　全市各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、主要內容

　�。ㄒ唬┞鋵�(shí)醫療質(zhì)量安全核心制度

　　1.宣傳貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》。各級醫療機構要進(jìn)一步學(xué)習宣傳、貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》作為重點(diǎn)工作，采取多種形式，開(kāi)展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務(wù)人員全面掌握《醫療質(zhì)量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實(shí)，為提升醫療質(zhì)量管理工作奠定基礎。

　　2.進(jìn)一步規范診療行為。醫療機構及其醫務(wù)人員依法依規開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度、有關(guān)臨床診療技術(shù)規范和各項操作規范以及醫學(xué)倫理規范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理，確保醫療質(zhì)量安全。

　　3.加強重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節管理。醫療機構要以提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全為重點(diǎn)，組織開(kāi)展經(jīng)常性專(zhuān)項檢查，加強對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險管理工作，針對存在問(wèn)題落實(shí)持續改進(jìn)措施。突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，及時(shí)消除安全隱患。充分發(fā)揮醫療機構內部醫療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實(shí)醫療質(zhì)量定期檢查考評制度。

　　4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專(zhuān)（兼）職人員開(kāi)展工作。進(jìn)一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)加強手術(shù)室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應中心等部門(mén)的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

　　5.繼續深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理。進(jìn)一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，探索向基層醫療機構優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，落實(shí)責任制整體護理。持續改進(jìn)護理服務(wù)質(zhì)量。建立完善護理質(zhì)量控制和持續改進(jìn)機制，運用科學(xué)方法不斷改進(jìn)臨床護理實(shí)踐；明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量。

　�。ǘ�）推動(dòng)縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量整體提升

　　加強縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量建設�？h域健康服務(wù)共同體要加快并規范自身建設，進(jìn)一步完善分工協(xié)作機制，做實(shí)共同體內資源共享、信息互聯(lián)互通。牽頭醫院要認真落實(shí)“雙下沉”。要不折不扣完成派出專(zhuān)家及專(zhuān)家團隊到基層開(kāi)設專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診、手術(shù)帶教、臨床查房、學(xué)術(shù)講座等工作任務(wù)，落實(shí)“人才下沉”。要進(jìn)一步提升遠程醫療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源可及性和醫療服務(wù)整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會(huì )診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務(wù)，積極推進(jìn)“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實(shí)“資源下沉”。要通過(guò)指導和幫扶達到共同體內醫療質(zhì)量、檢查、檢驗結果同質(zhì)化，實(shí)現共同體內醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。

　�。ㄈ�）構建醫療服務(wù)質(zhì)量管理長(cháng)效機制

　　1.市、區縣兩級質(zhì)控中心要加強對醫療技術(shù)臨床應用質(zhì)量控制、質(zhì)量抽查和技術(shù)評估工作。質(zhì)控工作要做到兩個(gè)全覆蓋：即國家級和省級限制類(lèi)醫療技術(shù)全覆蓋，所有開(kāi)展限制類(lèi)醫療技術(shù)的醫療機構全覆蓋。

　　2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會(huì )辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類(lèi)醫療機構按照《辦法》要求進(jìn)行醫療技術(shù)臨床應用管理。要重點(diǎn)對限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的開(kāi)展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開(kāi)情況進(jìn)行監管，對違規開(kāi)展醫療技術(shù)臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開(kāi)展禁止類(lèi)技術(shù)臨床應用等違反《辦法》的行為及時(shí)糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3.加強業(yè)務(wù)指導培訓。醫療機構要對全體員工進(jìn)行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關(guān)規范、常規的培訓，提高員工規范執業(yè)的意識。建立院內人才培養機制，開(kāi)展衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加繼續教育和進(jìn)修培訓，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。市、縣區級質(zhì)控中心要落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心的作用，深入基層醫療就開(kāi)展培訓指導，不斷提升醫療質(zhì)量。

　�。ㄋ模�暢通投訴渠道

　　完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務(wù)社會(huì )監督評價(jià)制度，暢通患者投訴渠道，及時(shí)解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發(fā)事件防控應急機制和檢查監督機制。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬�準備和部署（20xx年7月）

　　印發(fā)活動(dòng)方案，明確活動(dòng)內容和重點(diǎn)工作，各醫療機構成立“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”領(lǐng)導小組和辦公室，具體負責醫療質(zhì)量提升活動(dòng)，制定詳細行動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年8月—20xx年11月）

　　1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”工作目標和重點(diǎn)要求，針對以往醫療質(zhì)量自查和督導中發(fā)現的問(wèn)題認真整改，結合醫院實(shí)際，制訂實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實(shí)。

　　2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)進(jìn)行檢查、指導、評價(jià)，確保實(shí)施效果。

　　3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”重點(diǎn)內容對各醫療機構存在的`問(wèn)題開(kāi)展督查整改，對違反醫療質(zhì)量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關(guān)法律法規嚴肅處理。

　�。ㄈ�）總結交流（20xx年12月）

　　認真總結各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)的經(jīng)驗及成效，召開(kāi)會(huì )議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，改進(jìn)醫療服務(wù)的有效措施，表?yè)P、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好的先進(jìn)典型。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導

　　各級各類(lèi)醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實(shí)工作要求。

　�。ǘ�）提升醫療質(zhì)量

　　發(fā)揮醫療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強對各醫療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質(zhì)量；要加強醫療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發(fā)醫務(wù)人員主觀(guān)能動(dòng)性，強化質(zhì)量安全管理意識，熟悉質(zhì)量安全管理政策。

　�。ㄈ�）加強宣傳引導

　　各級醫療機構要注重對醫療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，優(yōu)秀案例進(jìn)行行業(yè)內公示或社會(huì )公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節目，揚正氣，樹(shù)標桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好氛圍。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇7

　　一、總體目標

　　20xx-20xx年，全市各級各類(lèi)醫療機構全面實(shí)施“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”。力爭用3年左右時(shí)間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高、醫患關(guān)系更加和諧。

　　二、基本原則

　　大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛(ài)無(wú)疆”行業(yè)精神，堅持以人為本，堅持問(wèn)題導向，堅持質(zhì)量核心，堅持持續改進(jìn)，大力推進(jìn)深化改革和改善服務(wù)。

　�。ㄒ唬﹫猿忠圆∪藶橹行�，進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)理念，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。

　�。ǘ�）堅持以問(wèn)題為導向，認真梳理醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務(wù)，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。

　�。ㄈ�）堅持以質(zhì)量為核心，認真落實(shí)醫療安全核心制度，加強內部質(zhì)量管理與控制，努力提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。

　�。ㄋ模﹫猿殖掷m改進(jìn)，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進(jìn)醫療事業(yè)持續發(fā)展。

　　三、工作措施

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步改善門(mén)診服務(wù)。

　　1.優(yōu)化診室布局流程。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實(shí)行電子排隊、叫號。

　　2.保持良好就診環(huán)境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環(huán)境管理，保持就醫、診療環(huán)境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　3.設置標識清晰醒目。在門(mén)診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門(mén)等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。

　　4.提供便民服務(wù)設施。完善自助預約、掛號、查詢(xún)等服務(wù)，為患者提供飲水、應急電話(huà)、輪椅、自動(dòng)取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務(wù)大廳，為患者提供導醫咨詢(xún)、病歷復印、預約診療、醫保報銷(xiāo)、健康管理等服務(wù)。

　�。ǘ�）進(jìn)一步推進(jìn)預約診療。

　　5.提高預約比例。積極推進(jìn)區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話(huà)預約、網(wǎng)絡(luò )預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場(chǎng)預約及自助預約機等）。三級醫院進(jìn)一步提高開(kāi)放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產(chǎn)前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。

　　6.開(kāi)展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進(jìn)分級診療，支持雙向轉診。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務(wù)，方便患者預約。實(shí)行“預約優(yōu)先”，對預約患者和預約轉診患者優(yōu)先安排就診。

　　7.實(shí)現分時(shí)預約。全面推行分時(shí)段預約，合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。至20xx年底，住院患者分時(shí)段預約檢查比例達到100%，門(mén)診患者分時(shí)段預約就診率不低于預約就診患者的50%。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步優(yōu)化資源配置。

　　8.合理調配資源。根據門(mén)急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專(zhuān)業(yè)出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時(shí)間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，力爭做到預約診療患者及時(shí)檢查。二、三級醫院積極探索建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，設立多學(xué)科綜合門(mén)診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點(diǎn)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者取藥等候時(shí)間。

　　9.推行日間手術(shù)。醫院在具備微創(chuàng )外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時(shí)間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術(shù)。

　　10.實(shí)施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實(shí)施治療、康復、護理、復查、隨訪(fǎng)，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類(lèi)，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿(mǎn)足患者需求。

　　11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿(mǎn)足急診工作需求，經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。

　　12.及時(shí)救治重患。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療。進(jìn)一步推進(jìn)疾病應急救助制度，及時(shí)救治無(wú)法查明身份或身份明確無(wú)力繳費但須緊急救治患者，按時(shí)做好應急救治費用核銷(xiāo)工作。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。

　　13.加強信息引導。通過(guò)新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時(shí)段分布信息，引導患者錯峰就診。對門(mén)診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過(guò)新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。通過(guò)診室內記賬、診間結算、手機等移動(dòng)設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時(shí)間。

　　14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過(guò)信息化手段改善醫療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢(xún)等服務(wù)，有條件的藥房推行自動(dòng)化設備降低用藥錯誤。

　　15.提供信息查詢(xún)。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話(huà)告知、網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)等多種形式的檢查檢驗結果查詢(xún)服務(wù)。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢(xún)形式。

　�。ㄎ澹┻M(jìn)一步改善改善住院服務(wù)。

　　16.完善入、出、轉院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實(shí)行門(mén)診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，提供連續醫療服務(wù)，逐步實(shí)現轉院（科）醫療服務(wù)無(wú)縫銜接。

　　17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng )造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設立住院服務(wù)中心，為行動(dòng)不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營(yíng)養服務(wù)。

　　18.開(kāi)展患者隨訪(fǎng)。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪(fǎng)，利用電話(huà)、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開(kāi)展隨訪(fǎng)。根據患者隨訪(fǎng)結果，及時(shí)改進(jìn)住院服務(wù)。借鑒銀行滿(mǎn)意度測評的做法和經(jīng)驗，在門(mén)診窗口或者辦理出院手續時(shí)開(kāi)展即時(shí)滿(mǎn)意度評價(jià)。至20xx年，出院患者隨訪(fǎng)率達到50%以上。

　�。�六）進(jìn)一步改進(jìn)護理服務(wù)。

　　19.加強護理力量。按照責任制整體護理的`要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實(shí)際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)根據門(mén)（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。

　　20.落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理。繼續擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結合科室實(shí)際，充分體現專(zhuān)科特色，有條件的醫院在門(mén)（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務(wù)。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點(diǎn)和生理、心理、社會(huì )需求，對患者實(shí)施身心整體護理。

　�。ㄆ撸┻M(jìn)一步規范診療行為。

　　21.落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。

　　22.落實(shí)患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進(jìn)醫務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標記手術(shù)部位，執行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。

　　23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務(wù)行為的重點(diǎn)措施，大力推進(jìn)，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現患者明明白白就診。

　　24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害。

　　25.檢查結果互認。在加強醫療質(zhì)量控制的基礎上，大力推進(jìn)醫聯(lián)體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。

　　26.誠信診療收費。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動(dòng)設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，實(shí)現明白、合理收費。逐步擴大實(shí)施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。

　�。ò耍┻M(jìn)一步注重人文關(guān)懷。

　　27.體現良好風(fēng)貌。醫院工作人員（包括實(shí)習、進(jìn)修人員）著(zhù)裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務(wù)人員語(yǔ)言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風(fēng)。嚴禁醫務(wù)人員帶熟人加塞插隊。

　　28.注重心理疏導。加強醫務(wù)人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、責任心，及時(shí)了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實(shí)施有創(chuàng )診療操作時(shí)采取措施舒緩患者情緒。

　　29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門(mén)診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫(xiě)入院診斷。

　　30.加強志愿服務(wù)。加強醫院社工和志愿者隊伍專(zhuān)業(yè)化建設，逐步完善社工和志愿者服務(wù)。二級以上級醫院應積極開(kāi)展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務(wù)。婦幼保健院、艾滋病定點(diǎn)醫院等專(zhuān)科醫院可以與兒童、艾滋病患者關(guān)愛(ài)組織等合作，提供體現專(zhuān)科特色的志愿者服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。

　�。ň牛┻M(jìn)一步促進(jìn)醫患和諧。

　　31.推進(jìn)三調解一保險機制建設。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進(jìn)醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關(guān)制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風(fēng)險分擔形式，實(shí)現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。

　　32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)門(mén)人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式。對于患者反應強烈的問(wèn)題及時(shí)處理并反饋，對于患者集中反應的問(wèn)題有督促整改、持續改進(jìn)。

　　四、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類(lèi)醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實(shí)際制定具體工作方案，細化任務(wù)措施，明確責任要求，及時(shí)召開(kāi)會(huì )議，層層動(dòng)員部署，全面啟動(dòng)行動(dòng)計劃。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動(dòng)轄區內各醫療機構落實(shí)改善醫療服務(wù)各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門(mén)和責任分工，創(chuàng )新途徑和方法，創(chuàng )造性開(kāi)展工作，讓人民群眾通過(guò)該項行動(dòng)真正體會(huì )到醫改成效。要通過(guò)深化公立醫院改革、推進(jìn)分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務(wù)創(chuàng )造有利條件，確保改善服務(wù)與深化改革互相助力、協(xié)同推進(jìn)。

　�。ㄈ�）督查整改。要把督查、整改貫穿于活動(dòng)的全過(guò)程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，做到有考核、有改進(jìn)、有提高。各醫療機構要開(kāi)展自查自糾，對照任務(wù)目標進(jìn)行認真梳理、客觀(guān)評價(jià)，找出不足，切實(shí)整改。市衛生局將采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，并對主要任務(wù)指標落實(shí)完成情況按季度通報；對于落實(shí)工作不力而發(fā)生嚴重問(wèn)題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。

　�。ㄋ模┛偨Y提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構每年認真總結本年度工作開(kāi)展情況，并將總結報告（包括取得的成績(jì)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構將三年來(lái)改善醫療服務(wù)各項舉措落實(shí)情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動(dòng)情況、成績(jì)和不足進(jìn)行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來(lái)，對于存在的問(wèn)題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長(cháng)效工作機制。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇8

　　為了體現以“病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，達到護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的，特制定本方案。

　　一、成立護理質(zhì)量管理委員會(huì )和護理質(zhì)量管理小組。

　　成立由分管院長(cháng)、護理部主任、護士長(cháng)為主組成的`護理質(zhì)量管理委員會(huì )，護理質(zhì)量實(shí)行護理部主任、護士長(cháng)二級管理，各級護理質(zhì)量管理組織通過(guò)定期、不定期的護理質(zhì)量監控檢查，保證護理質(zhì)量。

　　護理部護理質(zhì)量控制小組由護理部和各科護士長(cháng)組成護理質(zhì)量管理系統，分為4個(gè)小組，小組成員及管理分工詳見(jiàn)附表，護理部主任隨機跟蹤各護理質(zhì)量管理小組參加質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核工作，并對護理質(zhì)控工作予以管理指導。

　　二、護理部護理質(zhì)量工作目標

　　1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。

　　2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。

　　3、急救物品完好率達100%。

　　4、護理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥97%（合格標準為90分）

　　5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）

　　6、 護理技術(shù)操作考核合格率≥96%

　　7、消毒隔離質(zhì)量合格率≥98%

　　8、病區管理合格率≥98%

　　9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%

　　10、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）

　　11、護理事故發(fā)生率0

　　三、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核方法。

　　1、常規質(zhì)控：各質(zhì)量管理小組，每月不定期質(zhì)控1-2次。

　　2、單項質(zhì)控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進(jìn)行單項質(zhì)控。

　　3、護理文書(shū)質(zhì)控：護理文書(shū)過(guò)程質(zhì)控由護理文書(shū)管理組每月質(zhì)控一次，科護士長(cháng)對出院患者護理文書(shū)進(jìn)行終末質(zhì)控。

　　4、護理不良事件質(zhì)控：各科室據實(shí)上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質(zhì)控管理。

　　5、科室質(zhì)控：科室護理質(zhì)控小組每周至少進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房護士長(cháng)每天都要對病房管理和分級護理質(zhì)量進(jìn)行巡視檢查。

　　四、護理質(zhì)量持續改進(jìn)具體措施

　　1、審定護理工作程序和標準。

　　2、修訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準。

　　3、定期和不定期對護理單元的護理質(zhì)量考核情況進(jìn)行抽查與評價(jià)，責任人和責任科室負責人針對存在問(wèn)題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問(wèn)題進(jìn)行檢查驗收。

　　4、每月至少一次召開(kāi)護理質(zhì)量分析會(huì )議，對共性和有爭議的問(wèn)題進(jìn)行討論，聽(tīng)取意見(jiàn)分析原因，制定整改措施，布置質(zhì)控重點(diǎn)。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇9

　　為持續改進(jìn)護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論，對部分護理質(zhì)量標準進(jìn)行重新修訂，并制定了專(zhuān)科質(zhì)量標準，調整各條線(xiàn)質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：

　　一、成立質(zhì)量管理組織

　�。ㄒ唬┏闪⑷�院性的護理質(zhì)量管理委員會(huì )

　�。ǘ�）各科室成立護理質(zhì)量管理小組，護士長(cháng)任組長(cháng)

　�。ㄈ�）職責

　　主任：全面負責護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標的實(shí)現。

　　組長(cháng)：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標準，對全院護理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。

　　副組長(cháng)：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標準，不定期參加分管病區的護理質(zhì)控會(huì )議，指導各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。

　　組員：按分工定期做好所屬條線(xiàn)的護理質(zhì)量檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。負責本條線(xiàn)的合理質(zhì)量控制。

　　二、日常護理質(zhì)量控制：

　　采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：

　　1.各條線(xiàn)組長(cháng)為進(jìn)行考核的.牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)�？己私Y束后對資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護理部匯報考核情況。

　　2.考核辦法：條線(xiàn)考核每月進(jìn)行，組長(cháng)可自行選擇考核時(shí)間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點(diǎn)考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長(cháng)�？己私M成員必須按要求內容進(jìn)行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個(gè)病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個(gè)房間；病區安全管理、高�？剖颐吭卤夭椋�。

　　3. 各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護士長(cháng)或當班人員反饋。

　　4.各質(zhì)管小組在考核結束后，對所檢查的項目進(jìn)行書(shū)面評價(jià)、分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。

　　5.護理部在月底護士長(cháng)例會(huì )上，根據各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡(jiǎn)報。

　　6.護理服務(wù)滿(mǎn)意度有監察科發(fā)放的調查表未準。

　　三、夜間護理質(zhì)量控制：

　　1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長(cháng)每日巡查，護理部不定期檢查的方式進(jìn)行。

　　2.值班護士長(cháng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動(dòng)紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環(huán)境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。

　　3.值班護士長(cháng)在值班期間應保持手機通暢，及時(shí)發(fā)現并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。

　　4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。

　　四、節假日護理質(zhì)量控制：

　　1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。

　　2.護士長(cháng)在節假日期間應指定專(zhuān)人負責本科室當天的護理質(zhì)量。

　　3.護士長(cháng)在節假日內應保持通信通暢，及時(shí)處理科室內突發(fā)事件。

　　4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規章制度執行情況。

　　五、各科室質(zhì)量控制

　　1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負責本科室護理質(zhì)量控制，護士長(cháng)任組長(cháng)。

　　2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續改進(jìn)方案。

　　3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，對存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。

　　4.護士長(cháng)應組織每月召開(kāi)護理工作質(zhì)量分析會(huì )，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時(shí)對整改后的情況進(jìn)行檢查。

　　5.護士長(cháng)將質(zhì)量分析會(huì )的具體時(shí)間告知科護士長(cháng)，科護士長(cháng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。

　　6.各科護士長(cháng)將每月考核結果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。

　　六、持續改進(jìn)方法

　　1.護理部條線(xiàn)質(zhì)控小組對每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，填寫(xiě)《xx月xx條線(xiàn)質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。

　　2.科室各質(zhì)控小組填寫(xiě)《xx科xx月質(zhì)控會(huì )議記錄集質(zhì)量持續改進(jìn)單》對本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現。對上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護士長(cháng)對違反規章制度、操作規范的人員進(jìn)行連續跟蹤，至少5次，督促改正。

　　3.護理部、科護士長(cháng)對護理工作中薄弱環(huán)節，不定期檢查。

　　4.護理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì )議，對存在問(wèn)題、考核標準、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續改進(jìn)會(huì )議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標準等，促使護理質(zhì)量不斷提升。

　　全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標準。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇10

　　為進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作要求，進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量管理，強化依法執業(yè)意識，落實(shí)主體責任，加強行業(yè)監管，防范醫療安全風(fēng)險，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。按照北京市統一部署，開(kāi)展朝陽(yáng)區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽(yáng)區衛生和計劃生育委員會(huì )成立朝陽(yáng)區“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組。

　　工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。

　　(二)職責分工

　　1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”方案，組織協(xié)調各相關(guān)部門(mén)整體推進(jìn)“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”進(jìn)程。負責督導轄區內醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”，重點(diǎn)加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實(shí)驗室、口腔科等部門(mén)專(zhuān)業(yè)的醫療質(zhì)量安全排查。負責協(xié)調各相關(guān)部門(mén)督促醫療機構，梳理本機構內問(wèn)題、建立整改臺賬。對整治活動(dòng)中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行業(yè)內通報;負責指導區屬各醫療質(zhì)量控制與改進(jìn)中心開(kāi)展相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)項檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫療機構質(zhì)量監管的長(cháng)效機制。

　　2、中醫科負責督導轄區中醫類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理中醫類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成中醫類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理社區類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，按要求完成社區類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構開(kāi)展“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”。檢查并梳理婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構存在問(wèn)題，重點(diǎn)對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門(mén)的醫療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類(lèi)醫療機構“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”信息匯總及工作報告。

　　5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開(kāi)展相關(guān)法律法規培訓，加強醫療機構依法執業(yè)情況檢查，對“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”中發(fā)現的重點(diǎn)問(wèn)題依法依規進(jìn)行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動(dòng)的范圍：除部隊醫院以外的各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)是二、三級醫院和開(kāi)展血液透析等項目的醫療機構。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動(dòng)員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)轄區醫療機構動(dòng)員會(huì )，各醫療機構對活動(dòng)方案進(jìn)行傳達學(xué)習，積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍。各相關(guān)部門(mén)制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫療機構要開(kāi)展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發(fā)現的問(wèn)題和改進(jìn)措施。同時(shí)要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點(diǎn)感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者，以及不同個(gè)體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

　　(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關(guān)部門(mén)按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查。對于醫療機構重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。

　　(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專(zhuān)項整頓活動(dòng)，結合醫療機構自查整改落實(shí)情況，匯總分析存在問(wèn)題及處理措施，形成活動(dòng)總結。于3月xx日前報“專(zhuān)項整頓活動(dòng)”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發(fā)現的.問(wèn)題實(shí)行“統一報備，銷(xiāo)號管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認識，落實(shí)主體責任。

　　醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

　　(二)加強教育培訓，營(yíng)造安全文化。

　　醫療機構要加大宣傳培訓力度，著(zhù)力增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)關(guān)注新入職、實(shí)習、進(jìn)修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設，加強風(fēng)險管理。

　　各級各類(lèi)醫療機構應當建立健全本機構醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，建立本機構醫療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

　　(四)強抓制度落實(shí)，嚴格責任追究。

　　醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。醫療機構要建立健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位;要建立健全醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。

　　五、其它

　　(一)轄區內各二、三級醫院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽(yáng)區衛生計生委行政服務(wù)大廳3號窗口(朝陽(yáng)區甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xxxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(二)轄區一級醫院、社區衛生服務(wù)中心等其他類(lèi)別醫療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫(xiě)后，將電子版發(fā)至xxx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(三)各相關(guān)部門(mén)于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫政醫管科108室。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇11

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的`醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監督考核體系

　　成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。

　　2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：

　�、挪�歷書(shū)寫(xiě)制度及規范

　�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制

　�、侨�級醫師負責制及查房制度

　�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　�、舍t囑制度

　�、蕰�(huì )診制度

　�、酥蛋嘀贫�

　�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度

　�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度

　�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�

　�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度

　�、胁閷χ贫鹊�

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。

　　五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

　　1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。

　　5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。

　　6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　(1)各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　　(2)職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

　　(3)分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　　(4)院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。

　　(1)科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

　　進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。

　　(2)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。

　　(3)醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。

　　(4)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇12

　　一、行動(dòng)目標

　　進(jìn)一步貫徹落實(shí)新一輪改善醫療服務(wù)和雙命名雙提升雙滿(mǎn)意行動(dòng)計劃，推動(dòng)建立全過(guò)程、全鏈條、全方位、全周期的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，按照《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務(wù)行動(dòng)計劃》和《臨沂市改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》精神要求，認真解決《問(wèn)政臨沂》及調研中查擺的突出問(wèn)題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著(zhù)力提升醫療衛生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚高尚醫德，加強行業(yè)作風(fēng)建設，切實(shí)保障人民群眾健康權益。

　　二、行動(dòng)范圍

　　全縣所有公立及民營(yíng)醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。

　　三、主要措施

　�。ㄒ唬╅T(mén)診服務(wù)改善行動(dòng)

　　1、優(yōu)化流程再造。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。

　　2、秋冬兒科門(mén)診應急行動(dòng)。重點(diǎn)改造提升兒科門(mén)急診，增加兒科醫師。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，有效引導和分流患者。動(dòng)態(tài)監測門(mén)診量情況，合理調配醫務(wù)人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發(fā)時(shí)段，根據需求適當延長(cháng)兒科診療時(shí)間、開(kāi)足服務(wù)窗口或增加機動(dòng)窗口。

　　3、就診環(huán)境整治行動(dòng)。在人員集中處和必經(jīng)之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱(chēng)（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類(lèi)導引圖、導引線(xiàn)等標識清晰可見(jiàn)。醫院門(mén)診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開(kāi)展無(wú)害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專(zhuān)項行動(dòng)，做到衛生間無(wú)污漬、無(wú)異味、無(wú)雜物。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。

　　4、強化便民服務(wù)行動(dòng)。門(mén)診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專(zhuān)職導診員，為患者提供咨詢(xún)、導診、輪椅借用等必要的便民服務(wù)。門(mén)診及病房區域為患者提供必要的便民服務(wù)，包括無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò )、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線(xiàn)以及開(kāi)水爐（提供24小時(shí)熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務(wù)。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢(xún)、打印檢驗檢查結果等自助服務(wù)，配備專(zhuān)人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務(wù)設施。開(kāi)設門(mén)診綜合服務(wù)中心，配備專(zhuān)職人員提供醫療和醫保咨詢(xún)，提供醫學(xué)診斷等相關(guān)證明審核蓋章、失物招領(lǐng)、協(xié)助自助血壓測量、患者小件物品臨時(shí)寄存（寄存柜）等服務(wù)。

　　5、解決停車(chē)難問(wèn)題。車(chē)位緊張的醫院停車(chē)位應優(yōu)先供就醫者停放車(chē)輛，職工私家車(chē)原則上不得入院停放。推進(jìn)醫療機構內部停車(chē)場(chǎng)累進(jìn)式，縮短車(chē)輛在院時(shí)間。對于到院就醫或探病的車(chē)輛，采取一小時(shí)內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車(chē)優(yōu)惠政策。

　�。ǘ�）急診急救整治行動(dòng)

　　加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。落實(shí)應急救助制度，對于需要緊急救治，但無(wú)法查明身份或身份明確但無(wú)力繳費的患者，要及時(shí)救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療�？h級醫院推進(jìn)急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質(zhì)量控制考核。承擔急救任務(wù)的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務(wù)系統，實(shí)現急救患者一鍵報警、自動(dòng)定位、“五屏聯(lián)動(dòng)”、快速急救的一體化綜合救治服務(wù)。

　�。ㄈ�）預約服務(wù)行動(dòng)

　　二級及以上醫院全部開(kāi)通預約服務(wù)，通過(guò)網(wǎng)站、就診場(chǎng)所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線(xiàn)上、電話(huà)、現場(chǎng)等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。實(shí)施分時(shí)段預約掛號，縣人民醫院預約時(shí)段精確到20分鐘。實(shí)施分時(shí)段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時(shí)段精確到30分鐘�？茖W(xué)合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。

　�。ㄋ模�檢查檢驗規范行動(dòng)

　　1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，檢驗結果的報告時(shí)間符合要求�？h人民醫院實(shí)現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時(shí)，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個(gè)工作日，常規微生物檢驗≤4個(gè)工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時(shí)間符合要求。急診X線(xiàn)攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時(shí)、正式報告≤12小時(shí)；普通X線(xiàn)攝影檢查≤4小時(shí)，普通CT、MR檢查≤24小時(shí)（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線(xiàn)熒光透視檢查后即時(shí)出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。

　　2、推進(jìn)檢驗結果“一單通”。門(mén)診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務(wù)；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務(wù)。在省級臨床檢驗中心質(zhì)控合格的檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實(shí)現京津冀魯檢驗結果互認。

　�。ㄎ澹┨厥馊后w綠色通道建設行動(dòng)

　　各醫療機構（或定點(diǎn)醫療機構）應至少設置1處專(zhuān)門(mén)的綠色通道窗口，張貼優(yōu)先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優(yōu)秀企業(yè)家等特殊群體在就醫時(shí)（需持有相關(guān)證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷(xiāo)、入（出）院辦理等優(yōu)先、便捷服務(wù)。設置綠色通道咨詢(xún)電話(huà)并進(jìn)行公示，明確服務(wù)專(zhuān)員，為享受綠色通道服務(wù)的患者提供全流程就診服務(wù)。

　�。�六）服務(wù)態(tài)度整治行動(dòng)

　　1、暢通投訴渠道。提供24小時(shí)投訴電話(huà)、意見(jiàn)箱、網(wǎng)絡(luò )等多種投訴途徑，并在門(mén)診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網(wǎng)站公布。嚴格落實(shí)《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關(guān)制度，實(shí)行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場(chǎng)所，配備專(zhuān)職人員。

　　2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態(tài)度和藹，服務(wù)真誠，禮讓患者，首問(wèn)負責。醫務(wù)人員耐心接診、細心診療，落實(shí)首診負責制，保障患者一次就診過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。設置服務(wù)用語(yǔ)行為規范。所有對外服務(wù)窗口對患者咨詢(xún)做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務(wù)人員醫患溝通能力。針對工作人員服務(wù)態(tài)度建立專(zhuān)門(mén)的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書(shū)、長(cháng)時(shí)間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。

　　3、獎懲措施落實(shí)。各醫療機構要出臺完善規范醫務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的規章制度，與醫務(wù)人員年度考核及績(jì)效掛鉤，因服務(wù)態(tài)度不好被患者投訴舉報的，要全院通報�？h衛健局將醫德醫風(fēng)納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關(guān)醫務(wù)人員投訴的'，除非醫院或醫務(wù)人員能提供相關(guān)證據，將扣除年度考核相應分值。

　　4、全面整改落實(shí)。各醫療機構領(lǐng)導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線(xiàn)上到線(xiàn)下、從醫療到服務(wù)的全方位就醫流程，對體驗過(guò)程中發(fā)現的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、就醫環(huán)境等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實(shí)并督促整改。

　　四、實(shí)施步驟

　　專(zhuān)項行動(dòng)活動(dòng)時(shí)間為20xx年1月至20xx年3月，分3個(gè)階段實(shí)施。

　�。ㄒ唬┘�中整治階段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門(mén)行動(dòng)計劃，啟動(dòng)實(shí)施專(zhuān)項行動(dòng)。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開(kāi)展集中排查整治，實(shí)現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動(dòng)目標，嚴格落實(shí)行動(dòng)措施，開(kāi)展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務(wù)質(zhì)量和水平有效提升。

　�。ǘ�）督導檢查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查評估，重點(diǎn)核查工作落實(shí)和舉報投訴線(xiàn)索調查處理情況，確保專(zhuān)項行動(dòng)取得實(shí)效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開(kāi)展任務(wù)落實(shí)成效督查，強化結果運用。將群眾滿(mǎn)意度作為評價(jià)服務(wù)行動(dòng)的重要指標，定期通報工作進(jìn)度和存在問(wèn)題，對于工作落實(shí)不力、對群眾反映問(wèn)題查處不到位的督促整改并嚴肅問(wèn)責。

　�。ㄈ�）總結宣傳階段（20xx年3月）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行系統總結，各醫療機構要通過(guò)自媒體、網(wǎng)站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)和工作成效的宣傳，營(yíng)造良好的輿論氛圍。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇13

　　一、質(zhì)量管理目標

　　1、護理質(zhì)量指標達醫院管理年標準要求

　　2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿(mǎn)意率達85%以上

　　3、護理人員無(wú)違法違紀行為

　　4、無(wú)護理事故發(fā)生

　　二、護理質(zhì)量管理組織體系

　　醫院質(zhì)量管理委員會(huì )——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問(wèn)，健康教育組；護理文書(shū)，滿(mǎn)意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術(shù)室、供應室、ICU、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。

　　護理質(zhì)量實(shí)行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會(huì )，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長(cháng)為主的質(zhì)控小組。

　　三、質(zhì)控辦法

　　1、各科室質(zhì)控小組負責本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的.考核細則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評價(jià)，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長(cháng)考核評價(jià)內容之一。

　　2、采用“三定”“三不定”的方法進(jìn)行質(zhì)控

　　“三定”一是每天護士長(cháng)按標準定時(shí)對病房護理工作進(jìn)行檢查；二是每月護理部定時(shí)對全院護理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫院質(zhì)量管理組織對護理工作進(jìn)行一次檢查。

　　“三不定”一是護士長(cháng)不定期對各班護理工作進(jìn)行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長(cháng)不定期對護理工作進(jìn)行監查。護理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，客觀(guān)公正地評價(jià)各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數據反饋統計指標，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數據化。

　　3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價(jià)總結，總結成功經(jīng)驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。

　　4、利用經(jīng)濟杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。

　　5、根據醫院的總體規劃，結合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長(cháng)共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護士長(cháng)管理考核重點(diǎn)。

　　四、實(shí)施細則

　　1、月報表于每月底報護理部。

　　2、護士長(cháng)考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。

　　3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。

　　五、質(zhì)控檢查的內容

　　1、護理質(zhì)控檢查的內容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項目。

　　2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書(shū)寫(xiě)，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動(dòng)紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

　　3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項重點(diǎn)檢查內容。

　　4、夜班檢查由值夜班護士長(cháng)檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調配，同時(shí)負責重點(diǎn)科室抽查。

　　5、加分項目包括特殊事件受表?yè)P的人或事；滿(mǎn)意度調查中患者點(diǎn)名表?yè)P的護理人員；醫療護理差錯及時(shí)被發(fā)現，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內容。

　　6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護理缺陷；患者滿(mǎn)意度調查中點(diǎn)名批評者等內容。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇14

　　為貫徹落實(shí)國家衛計委《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》和山東省衛計委關(guān)于印發(fā)《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務(wù)管理、持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，結合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

　　一、指導思想和總體要求

　　堅持以病人為中心，以問(wèn)題為導向，通過(guò)改善醫療服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫療服務(wù)流程、保障醫療質(zhì)量安全、加強醫患溝通協(xié)調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務(wù)需求，落實(shí)深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。

　　二、工作目標

　　自20xx---20xx年，用3年時(shí)間，結合我院創(chuàng )建三級醫院的工作任務(wù)，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高，醫患關(guān)系更加和諧。

　　三、基本原則

　�。ㄒ唬┮再|(zhì)量為核心。始終堅持把提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全放在首位，確�；颊哚t療安全。

　�。ǘ�）以問(wèn)題為導向。對醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，有針對性地進(jìn)行整改，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。

　�。ㄈ�）以病人為中心。一切從病人的實(shí)際需求出發(fā)，端正服務(wù)理念，進(jìn)一步提高服務(wù)意識，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，體現人文關(guān)懷，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。

　　四、組織保證

　　醫院成立進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案領(lǐng)導小組。

　　組長(cháng)：胡乃珂

　　副組長(cháng)：

　　成員：

　　領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在醫務(wù)部，李強同志兼任辦公室主任。

　　五、推進(jìn)措施

　�。ㄒ唬┘訌姾诵闹贫嚷鋵�(shí)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量

　　1、健全醫療質(zhì)量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質(zhì)量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價(jià)和指導的職責。醫院質(zhì)量管理委員會(huì )至少每季度督導評價(jià)一次，職能部門(mén)每周至少深入科室檢查一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫療質(zhì)量督導評價(jià)一次。

　　2、落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。

　　3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實(shí)行病種規范化診療。從20xx年開(kāi)始，醫院將進(jìn)一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。

　　4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過(guò)35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門(mén)診患者抗菌素使用率不超過(guò)20%，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。開(kāi)展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實(shí)推進(jìn)處方、醫囑點(diǎn)評。進(jìn)一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實(shí)規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實(shí)《醫院處方點(diǎn)評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開(kāi)具的'處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。

　�。ǘ�）提升醫療服務(wù)水平，改善患者就醫感受

　　1、探索醫聯(lián)體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學(xué)北京安貞醫院、山東大學(xué)第二醫院耳鼻喉科結成技術(shù)合作關(guān)系，持續、深入推進(jìn)醫聯(lián)體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯(lián)體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術(shù)水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實(shí)處、取得成效。

　　2、優(yōu)化診室布局流程。全院推行首問(wèn)負責制，在門(mén)診大廳設置導醫臺，提供流動(dòng)導醫服務(wù)。確�；颊邟焯�、劃價(jià)、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，常規檢查項目出具結果不超過(guò)30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。

　　3、改善便民服務(wù)設施。在門(mén)診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術(shù)室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動(dòng)支付、自助繳費等收費結算服務(wù)。

　　4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務(wù)。完善無(wú)障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環(huán)節設立專(zhuān)門(mén)窗口，優(yōu)先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務(wù)隊隨時(shí)為老年患者、行動(dòng)不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務(wù)。

　　5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時(shí)（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場(chǎng)。

　　6、完善住院服務(wù)。改善住院條件，完善入、出、轉院服務(wù)流程，實(shí)現住院全程服務(wù)。落實(shí)出院患者隨訪(fǎng)制度，逐步達到出院患者一周內隨訪(fǎng)率≥60%。

　　7、改善急診服務(wù)。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類(lèi)急危重患者，先救治，后繳費。落實(shí)應急救助制度。

　　8、延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。不斷強化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，積極開(kāi)展體現科室服務(wù)特點(diǎn)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動(dòng)，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務(wù)，增強護理人員為患者提供專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀(guān)察、協(xié)助診療、預防保健、慢病管理、康復促進(jìn)等方面能力。各科室要開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的術(shù)后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長(cháng)期護理服務(wù)。

　　9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環(huán)節，針對季節性疾病易發(fā)、高發(fā)的時(shí)段特點(diǎn)，尤其是兒童季節性疾病多發(fā)、突發(fā)時(shí)間節點(diǎn)，及時(shí)調配門(mén)急診資源，確保季節性疾病高發(fā)出現就診高峰時(shí)門(mén)急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門(mén)協(xié)作，信息共享共用，縮短高峰時(shí)段窗口排隊時(shí)間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀(guān)念，不斷提高住院床位使用效率。

　　10、以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫院，全面推進(jìn)智慧醫療服務(wù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，緊密?chē)�繞患者醫療服務(wù)需求，加快信息化改造和升級，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，逐步為患者提供預約診療、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)；應用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，實(shí)現配藥發(fā)藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。

　　11、提升后勤服務(wù)能力和水平。不斷加強后勤服務(wù)管理，繼續改善醫院服務(wù)設施和就醫環(huán)境，進(jìn)一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無(wú)障礙設施，方便殘疾人、行動(dòng)不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實(shí)改善衛生間潔凈狀況，配備相關(guān)衛生物品，為就醫者提供良好的服務(wù)環(huán)境。

　�。ㄈ�）強化醫療安全管理，構建和諧醫患關(guān)系

　　1、落實(shí)患者安全措施�！妒中g(shù)安全核查表》執行率100%，確保對正確的患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。完善各個(gè)環(huán)節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發(fā)事件為0。

　　2、深入開(kāi)展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術(shù)、有創(chuàng )診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由術(shù)者親自溝通。重視門(mén)（急）診患者溝通。

　　3、規范院內投訴管理。按照新修訂的《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時(shí)處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問(wèn)題，醫院領(lǐng)導要親自過(guò)問(wèn)，并及時(shí)處理和反饋；對于患者集中反應的問(wèn)題要有督辦、有整改。

　　4、完善醫患糾紛預防機制。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門(mén)嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。

　　5、認真落實(shí)院務(wù)公開(kāi)。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。

　　六、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年1月---4月）。結合我院具體情況，制定實(shí)施方案，召開(kāi)工作會(huì )議，全面動(dòng)員部署，細化任務(wù)措施，明確責任要求。

　�。ǘ�）組織實(shí)施（20xx年5月---20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實(shí)施方案精神，結合我院實(shí)際，用三年時(shí)間創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，做到事事有安排，件件有落實(shí)，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環(huán)境、醫療質(zhì)量、服務(wù)水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。

　�。ㄈ�）評估總結（20xx年12月）。通過(guò)對改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案的總結，發(fā)現工作中的成績(jì)和亮點(diǎn)，找出工作中存在的問(wèn)題和缺陷，建立持續改善醫療服務(wù)的長(cháng)效機制，促進(jìn)醫療服務(wù)再上新臺階。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇15

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化醫療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責

　�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。

　�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的.年度工作計劃。

　�。�3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

　�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。

　�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。

　�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。

　�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。

　　2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。

　�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

　　三、醫療質(zhì)量與安全管理內容

　�。ㄒ唬┗�礎醫療質(zhì)量與安全管理

　　基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　1、制度建設：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責；

　�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；

　�。�3）醫療流程；

　�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　�。ǘ�）環(huán)節質(zhì)量與安全管理：

　　醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。

　�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　�。�2）抓好查對工作。

　�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

　�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。

　�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　�。ㄈ�）終末醫療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。

　�。�2）規范診療方案。

　�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。

　　四、醫療質(zhì)量控制目標

　�。ㄒ唬┡R床醫療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉次數≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇16

　　為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫療安全，特制訂醫療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。

　　一、值班、交接班：

　　〈1〉晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。

　　〈2〉值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。

　　〈3〉接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。

　　〈4〉設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。

　　二、簽字制度：

　　〈1〉履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書(shū))的`范圍。

　　〈2〉入院病人要有入院病人告知書(shū)、入院病人談話(huà)記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。

　　〈3〉重患者搶救后，應及時(shí)總結經(jīng)驗和教訓。轉診的患者做好記錄并簽字。

　　三、各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)

　　要求書(shū)寫(xiě)規范、字跡清楚，否則罰款10元/次。

　　〈1〉處方

　　A、拉丁文和中文不能混寫(xiě)，否則罰款5元/次。

　　B、劑型、品名、規格、單位、用法書(shū)寫(xiě)規范，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。

　　C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話(huà)號碼書(shū)寫(xiě)準確無(wú)誤，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。

　　〈2〉門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，格式準確無(wú)誤，不寫(xiě)罰款20元/次；發(fā)現錯誤，罰款5元/處。

　　〈3〉住院病歷應在規定時(shí)間內書(shū)寫(xiě)，否則罰款5元/次；以病例醫療質(zhì)量為評定標準，不寫(xiě)罰款20元/次，發(fā)現錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫(xiě)門(mén)診病歷后開(kāi)處方,否則罰款10元/次。

　　四、護理制度：

　　〈1〉嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款20元/次。

　　〈2〉嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款10元/次）。

　　〈3〉嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過(guò)錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現配現用，并注明執行時(shí)間、執行人。在病人治療過(guò)程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的'現象，違反上述規定罰款20元/次。

　　〈4〉建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿(mǎn)”的標志，違反上述規定罰款10元/次。

　　〈5〉護理文件書(shū)寫(xiě)規范、正確，住院病人24小時(shí)內必須寫(xiě)好護理病歷，否則罰款10元/次。

　　〈6〉供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款10元/次。

　　五、藥房管理：

　　〈1〉藥品核價(jià)要標準，如發(fā)現價(jià)格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。

　　〈2〉藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負責賠償。

　　〈3〉嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。

　　〈4〉藥房盤(pán)點(diǎn)如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。

　　〈5〉毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。

　　六、醫技方面

　　醫技人員加強培訓和學(xué)習，嚴格按照操作流程進(jìn)行診療活動(dòng)，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇17

　　一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

　�。ㄒ唬┪以河薪∪�的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。

　�。ǘ�）加強了醫療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過(guò)醫師例會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

　�。ㄈ�）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　�。ㄋ模┳o理管理方面

　�。�1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。

　�。�2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。

　�。ㄎ澹┽t院感染管理

　�。�1）建立健全了醫院感染管理組織根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專(zhuān)人負責。

　�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)

　　我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

　�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。

　　二、存在問(wèn)題：

　�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

　　個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況。

　�。ǘ�）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。

　�。ㄈ�）門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。

　　2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。

　　三、整改措施：

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

　　醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

　�。ǘ�）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

　　1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。

　　3、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。

　　要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　4、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診設置處方權限，保證制度的落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。

　　1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的`工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。

　�。ㄋ模�滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇18

　　醫療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來(lái)，為進(jìn)一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質(zhì)量，減少醫療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強化醫療質(zhì)量。

　　一、改善醫療服務(wù)質(zhì)量

　　1.加強醫德醫風(fēng)和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫療服務(wù)水平，盡量滿(mǎn)足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書(shū)面材料，做到預防在先，發(fā)現在早，處置在小的原則。

　　2.加強病例文書(shū)自查質(zhì)量管理，嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對病案質(zhì)量責任落實(shí)到個(gè)人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發(fā)生醫療差錯和事故。

　　3.推行醫療安全例會(huì )制度。每月召開(kāi)一次會(huì )議，由全體職工參加，充分學(xué)習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學(xué)習相關(guān)的法律法規、部門(mén)規章和管理制度，對醫學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓。

　　二、存在的問(wèn)題和不足

　　1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

　　2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

　　3.時(shí)有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時(shí)上下班，出現工作脫節現象

　　4.醫院的.各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，只能看小病等。

　　三、改進(jìn)措施

　　1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范

　　2.嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能

　　3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》

　　4.自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　5.改善服務(wù)態(tài)度，規范服務(wù)用語(yǔ)，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇19

　　為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。

　�。ǘ�）進(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。

　�。ㄎ澹�強化醫療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。

　　3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生

　　1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的`疾病傳播

　�。ㄈ�）加強臨床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動(dòng)步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。

　　五、組織領(lǐng)導

　　為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組長(cháng)：xx

　　副組長(cháng)：xx

　　成員：xx

　　下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇20

　　為不斷提高醫院醫療質(zhì)量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質(zhì)量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。

　　一、健全完善醫院質(zhì)量管理體系

　�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )

　　院長(cháng)是醫院醫療質(zhì)量的第一責任人。醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )下設質(zhì)控科，李貴安科長(cháng)負責日常工作。

　　主任委員：略

　　副主任委員：略

　�。ǘ�）醫療質(zhì)量控制科

　　科長(cháng)：略

　　干事：略

　　工作職責：

　　1、接受主管院長(cháng)的領(lǐng)導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規范。

　　2、制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案，確定考核指標、考核辦法、每月進(jìn)行檢查與績(jì)效掛鉤。

　　3、制定醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進(jìn)行抽查，對存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報；

　　4、編寫(xiě)《醫療質(zhì)量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點(diǎn)醫療指標、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行通報；

　　5、制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進(jìn)。

　　6、按照三甲復審實(shí)施方案，及時(shí)督導檢查、匯總自查結果，及時(shí)匯報院領(lǐng)導；組織檢查、督導落實(shí)，全力以赴通過(guò)三甲復審。

　　7、加強病歷質(zhì)控，重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；

　　8、至少半年召開(kāi)一次醫療質(zhì)量與安全、病案質(zhì)量、路徑質(zhì)量管理委員會(huì )例會(huì )及與醫技科室溝通會(huì )，建立長(cháng)效溝通聯(lián)絡(luò )機制，使醫療質(zhì)量不斷持續改進(jìn)；

　　9、制作臨床科室9大記錄本模板，規范記錄格式及要求，督導檢查，與績(jì)效掛鉤。

　�。ㄈ�）科室醫療質(zhì)量控制小組

　　科室質(zhì)量控制小組是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任人�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、主任是科室醫療質(zhì)量管理的的第一責任人�？剖裔t療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫師、護士長(cháng)、質(zhì)控護士4人組成。

　　2、科室建立《質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務(wù)學(xué)習與培訓記錄本》、《術(shù)前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

　　3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。

　　4、開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)擴大路徑病種；臨床路徑實(shí)施小組每月常規統計病種評價(jià)相關(guān)指標的數據，根據質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。

　　5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專(zhuān)業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握并靈活運，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術(shù)操作規范》進(jìn)行診療活動(dòng)。

　　6、按照“住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價(jià)用表”上評分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫師”、“質(zhì)控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認。

　�。ㄋ模┟鞔_職責

　　1、門(mén)診醫師

　�、艊栏駡绦惺自\醫師負責制。

　�、圃�(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�、情T(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確，有西中醫診斷。

　�、群侠頇z查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�、删唧w用藥在病歷中記載。

　�、仕幬镉梅�、用量、療程和配伍合理。

　�、颂幏綍�(shū)寫(xiě)合格。

　�、套≡鹤C項目填填全,診斷按照ICD-10規范書(shū)寫(xiě)；須有中西醫雙重診斷。

　　2、病房住院醫師

　�、挪∪巳朐�30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�、瓢匆幎〞r(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�、菄栏癜凑招l生部國家中醫藥管理局印發(fā)《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及《三級中西醫結合醫院評審標準實(shí)施細則》要求，完整、規范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。

　�、�24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�、砂础对\療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　�、什∪顺鲈呵耙惶毂仨氂胁〕逃涗�，住院醫師管床出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準簽字確認；應注明出院醫囑并交代注意事項。

　�、耸中g(shù)科室圍手術(shù)期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。

　　3、病房主治醫師

　�、偶皶r(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的'操作進(jìn)行必要的指導。

　�、浦髦吾t師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　�、切氯朐旱募�、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。

　�、燃皶r(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。

　�、纱�診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。

　�、拾纯剖乙幎ㄕ�確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

　�、酥髦吾t師做住院醫師時(shí)，職責同住院醫師。

　　4、病房主任（副主任）醫師

　�、沤M織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

　�、浦笇�下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

　�、强浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。

　�、纫呻y病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診，會(huì )診須有中醫參與。

　�、芍笇Ш捅O督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估等圍手術(shù)期醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

　�、蕦徍炛髦吾t師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。

　　(五）建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)小組

　　組長(cháng)：略

　　組員：略

　　職責：一二級質(zhì)控的橋梁。

　　1、參與醫院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。

　　2、負責本科室病歷的質(zhì)量控制工作。

　　3、傳達醫院病歷質(zhì)控的要求，反饋對病案管理的意見(jiàn)或建議。

　　4、定期參加例會(huì )以評價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。

　　二、20xx年質(zhì)控科工作重點(diǎn)

　　(一）三甲復審

　　1、三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行等級醫院評審專(zhuān)題講座，更新理念，轉變觀(guān)點(diǎn)，以新的姿態(tài)迎接復審的到來(lái)；

　　2、制作《三級復審應知應會(huì )手冊》，發(fā)放到各科室部門(mén)，普及復審基本知識，定期督查；

　　3、組織院內專(zhuān)家團隊，至少4次對全院各科室進(jìn)行督察、現場(chǎng)點(diǎn)評，對存在的問(wèn)題限期整改，及時(shí)追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會(huì )通報、處罰；

　�。ǘ�）病歷質(zhì)控

　　明確實(shí)行唯一識別病案資料的住院號；重點(diǎn)關(guān)注輸血病歷、死亡病例、手術(shù)病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術(shù)術(shù)前≧3天、費用≧3萬(wàn)、非計劃重返手術(shù)、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng )操作記錄、知情告知內容。對病歷書(shū)寫(xiě)的規范性、內涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結，對病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,

　　(三)重點(diǎn)關(guān)注醫療指標

　　1、出院病歷5天歸檔率；

　　2、平均住院日；

　　3、擇期手術(shù)術(shù)前住院日；

　　4、住院大于30天患者病情討論分析率；

　　5、術(shù)前手術(shù)部位標識執行率；

　　6、非計劃重返手術(shù)發(fā)生率；

　　7、15日、30日再住院率

　　8、住院病歷甲級率、丙級率；

　　9、危急值病程及時(shí)記錄率；

　　10、值班處理病程及時(shí)記錄率；

　�。ㄋ模┘訌娽t療環(huán)節重點(diǎn)質(zhì)控

　　根據《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫技科室、有創(chuàng )診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節部門(mén)的醫療質(zhì)量管理，檢查結果全院通報。

　　(五）醫療質(zhì)量期刊

　　繼續每季度出版醫療質(zhì)量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發(fā)現的問(wèn)題、醫療質(zhì)量管理常識、滿(mǎn)意度調查等進(jìn)行全院通報。為院領(lǐng)導提供決策依據，為科室提供持續改進(jìn)機會(huì )。

　　三、績(jì)效考核（15分）

　　按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質(zhì)量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質(zhì)量指標并每月進(jìn)行檢查、績(jì)效。

　　質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案 篇21

　　醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。

　　一、醫療質(zhì)量管理組織

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫務(wù)科、護理部、門(mén)診辦、院感科等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫療質(zhì)量管理的內容

　　1．認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。

　　2．加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

　　3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。

　　4．加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法

　�。ㄒ唬┽t療技術(shù)的管理醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的`安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫務(wù)科申報，醫務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。

　　醫務(wù)科應建立新開(kāi)展的醫療技術(shù)檔案，以備查。

　　任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　�。ǘ�）基礎醫療質(zhì)量管理

　　1．醫務(wù)科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。

　　2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3．醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

　　監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。

　　相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每年召開(kāi)兩次醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

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