老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文（精選7篇）
為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，我們需要提前開(kāi)始方案制定工作，方案可以對一個(gè)行動(dòng)明確一個(gè)大概的方向。那么優(yōu)秀的方案是什么樣的呢？下面是小編整理的老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案范文（精選7篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案1
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一、工作目標
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過(guò)電話(huà)指導、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務(wù)人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的`健康檔案，應有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發(fā)現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案2
為進(jìn)一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務(wù)項目》（20xx版）服務(wù)要求，結合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項目目標
�。ㄒ唬┛偰繕耍�
通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ┠甓饶繕耍�
1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓，并記錄在門(mén)診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的隨訪(fǎng)管理，提高規范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
�、賹υl(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動(dòng)、心理等給予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料；
�、诿磕赀M(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。
4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過(guò)知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規范管理率≥90%
規范要求：
�、贆n案記錄（面訪(fǎng)4次）
�、隗w檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%
3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
2、糖尿�。�
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規范管理率≥90%
規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
�、贆n案記錄（至少4次面訪(fǎng)）
�、隗w檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）
�、垭娫�(huà)復核一致率≥80%
3）、規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）
具體數據如圖所示（參考20xx年數據）：
3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫科、門(mén)診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪(fǎng)表由住院部、中醫科、門(mén)診科室醫護人員負責，統一進(jìn)行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過(guò)下鄉、下社區篩查至少5個(gè)/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫生團隊每日下沉社區進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理及維護。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案3
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區20xx年創(chuàng )省級慢病示范區領(lǐng)導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專(zhuān)人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢(xún)指導和干預，進(jìn)行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪(fǎng)至少4次，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門(mén)診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽(tīng)力、運動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專(zhuān)業(yè)機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進(jìn)行治療隨訪(fǎng)，填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表，每年隨訪(fǎng)不少于4次。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類(lèi))、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節規范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià)；對恢復期重性精神病患者進(jìn)行康復指導，實(shí)施康復訓練；發(fā)現復發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應處理或指導轉診，并進(jìn)行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問(wèn)題等內容，向轄區居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開(kāi)展健康教育咨詢(xún)服務(wù)，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。
2、針對轄區重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問(wèn)題，配合開(kāi)展突發(fā)事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。
2.轄區內上報死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案4
一、指導思想
以_規劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開(kāi)展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對象，以控制慢病危險因素為干預重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過(guò)“醫聯(lián)體”活動(dòng)開(kāi)展為載體，提高我院醫務(wù)人員加強慢病管理意識，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預防、干預、治療的有機結合。
二、目標
慢性病管理的.最終目標不是治愈疾�。ㄒ驗楹芏嗦约膊∈菬o(wú)法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿(mǎn)意的狀態(tài)，獨立生活，回歸社會(huì )；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會(huì )衛生資源。為我院贏(yíng)得更好的社會(huì )效益，發(fā)揮醫院公益性。
三、組織領(lǐng)導
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導小組
組長(cháng)：
副組長(cháng)：
成員：
領(lǐng)導小組下設安全月活動(dòng)指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng)，辦公室成員由各護理單元護士長(cháng)組成。
四、活動(dòng)內容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段：7月10日—7月20日
1、召開(kāi)全院護理人員會(huì )議，宣布《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開(kāi)展。
2、醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )實(shí)施方案。
�。ǘ┰圏c(diǎn)科室評選階段：7月21日—7月31日
影響我國人民群眾身體健康的常見(jiàn)慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
�。ㄈ⿲�(shí)施階段：8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開(kāi)展慢性病管理的實(shí)施方案。由護士長(cháng)牽頭，在科主任的領(lǐng)導下，醫護合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪(fǎng)追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表。慢性病病程長(cháng)，并發(fā)癥多，而且需要長(cháng)期服藥，所以隨訪(fǎng)是慢性病管理中的重點(diǎn)，隨訪(fǎng)方式可選擇門(mén)診、家庭、電話(huà)，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。
4、對基層醫療機構進(jìn)行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫院和社區診所�；鶎俞t療衛生機構負責相關(guān)慢性病防控措施的執行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛生機構開(kāi)展慢性病診療、康復服務(wù)提供技術(shù)指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫療機構開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控煙限酒，培育健康人群。
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對本科室醫護人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識培訓，逐步實(shí)現慢性病的規范化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門(mén)制定的`診療技術(shù)規范和指南，完善專(zhuān)業(yè)化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時(shí)，要加強對患者及家屬的咨詢(xún)指導和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開(kāi)展社區調查隨訪(fǎng)，明確本病主要健康問(wèn)題和危險因素，應用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長(cháng)效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結階段：
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開(kāi)全體護士長(cháng)會(huì )議，進(jìn)行經(jīng)驗交流。
2、推廣階段：
將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開(kāi)展慢性病管理，并加強與各部門(mén)及兄弟醫院的合作。加強科研，促進(jìn)合作和交流，開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術(shù)。
五、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導，推進(jìn)方案實(shí)施。
在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中，領(lǐng)導要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問(wèn)題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動(dòng)員，努力形成醫院與社區防治工作合力。
�。ǘ┞男胁块T(mén)職責，落實(shí)綜合措施。
加強部門(mén)間協(xié)調溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì )議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協(xié)調解決慢性病管理重大問(wèn)題，落實(shí)各項管理措施。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案5
為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案6
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發(fā)現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發(fā)現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上救治測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，進(jìn)戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務(wù)站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會(huì )防治網(wǎng)絡(luò )。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶(hù)訪(fǎng)視，并有詳細的記錄。有條件的可實(shí)行微機管理。
4、社區衛生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開(kāi)展行為危險因素干預活動(dòng)；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務(wù)站應開(kāi)設慢性病咨詢(xún)電話(huà)熱線(xiàn)。
7、社區內應有體育鍛煉場(chǎng)所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案7
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的`自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
四、評估
1、過(guò)程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
五、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
【老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案】相關(guān)文章：
老年人慢性四病健康管理實(shí)施方案（通用6篇）12-21
老年人健康管理實(shí)施方案12-21
老年人健康管理實(shí)施方案范文（精選11篇）12-21
老年人健康管理服務(wù)實(shí)施方案（通用12篇）12-21
老年人健康管理服務(wù)實(shí)施方案范文（精選6篇）12-21
老年人健康管理服務(wù)實(shí)施方案（通用12篇）12-21
慢性病健康管理的工作總結10-13