工傷認定申請書(shū)模板

　　在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編整理的工傷認定申請書(shū)模板，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷認定申請書(shū)模板1

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：******

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人（簽字）：***

工傷認定申請書(shū)模板2

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：××××××

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

工傷認定申請書(shū)模板3

　　工傷認定申請書(shū)

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人:xx

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