保險合同中的格式條款和霸王條款
淺析保險合同中的格式條款和霸王條款
一、關(guān)于保險合同與《合同法》
根據《保險法》有關(guān)規定，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，是雙方就保險標的、保險責任和責任免除、保險期限、保險價(jià)值、保險金額、保險費、保險金給付等事項意思表示一致的結果。保險合同是合同的一種，屬于合同中的雙務(wù)有償合同、附合合同、射幸合同和最大誠信合同。保險合同不僅受《保險法》調整，還應當受《合同法》調整�！逗贤ā肥钦{整合同關(guān)系的一般法，《保險法》是調整保險行業(yè)和保險合同的特別法。按照《立法法》有關(guān)規定，關(guān)于保險合同，《保險法》有規定的，優(yōu)先適用《保險法》；《保險法》未有規定或規定不明的，適用《合同法》。
《合同法》第一百二十七條規定：“工商行政管理部門(mén)和其他有關(guān)行政主管部門(mén)在各自的職權范圍內，依照法律、行政法規的規定，對利用合同危害國家利益、社會(huì )公共利益的違法行為，負責監督處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任�！薄逗贤`法行為監督處理辦法》第四條規定：“各級工商行政管理機關(guān)在職權范圍內，依照有關(guān)法律法規及本辦法的規定，負責監督處理合同違法行為�！睋�，工商機關(guān)應當根據《合同法》和《合同違法行為監督處理辦法》等規定對保險合同實(shí)施監管。
二、保險合同條款的類(lèi)別
1.關(guān)于格式條款和霸王條款。
格式條款和霸王條款既有一定聯(lián)系，在概念和性質(zhì)上又有所區別。 《合同法》第三十九條第二款規定：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款�！倍鴮Π酝鯒l款，在法律上沒(méi)有正式的規定。一般認為，霸王條款是一些經(jīng)營(yíng)者單方面制定，用于逃避法定義務(wù)、減免自身責任的不平等格式合同、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例等，限制消費者權利，嚴重侵害群眾利益。
對格式條款的認定具有動(dòng)態(tài)性，同一種保險合同，投保人和投保過(guò)程不同，認定結果就可能不同。對霸王條款的認定是靜態(tài)的，并不因消費者的不同而存在區別。格式條款不一定是霸王條款，而霸王條款往往是格式條款。采用格式條款訂立合同是合法的合同形式，霸王條款則不合法。格式條款只有在法定情形下才無(wú)效�！侗ｋU法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條
上海工商注冊： 款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說(shuō)明合同的內容……未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�
2.需要審批或備案的條款。
大多數保險合同往往在其第一條或第二條就作出 “本保險合同由保險單或其他保險憑證及其所附條款、投保單、與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、變更申請書(shū)及其他書(shū)面協(xié)議組成”規定。根據《保險法》的規定，保險合同條款可以分為3類(lèi)：經(jīng)過(guò)審批的合同條款，已經(jīng)備案的合同條款，既不需要審批也不需要備案的條款。在同一份保險合同中，可能同時(shí)存在以上3種類(lèi)型的`條款。
《保險法》第一百三十六條規定：“關(guān)系社會(huì )公眾利益的保險險種、依法實(shí)行強制保險的險種和新開(kāi)發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務(wù)院保險監督管理機構批準。國務(wù)院保險監督管理機構審批時(shí)，應當遵循保護社會(huì )公眾利益和防止不正當競爭的原則。其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案�！比欢诂F實(shí)中，一些保險公司和保險代理人在與投保人協(xié)商保險合同事宜時(shí)，往往故意規避其中減輕保險人責任的條款，從而導致該部分條款在個(gè)案中成為格式條款。雙方一旦發(fā)生糾紛，保險人往往以“合同條款經(jīng)過(guò)國務(wù)院保險監督管理機構審批（備案）”為理由，推卸責任。
3.既不需要審批也不需要備案的條款。
相對而言，保險合同中既不需要審批也不需要備案的條款，是保險行業(yè)霸王條款的“重災區”。由于缺少事前監督管理，這些條款大多數由保險公司以“與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例”等形式單方面制定，是限制投保人權利、逃避保險人法定義務(wù)、減免保險人責任的不平等格式條款，嚴重侵害投保人合法權益，是典型的霸王條款。
三、我國現行保險合同中的霸王條款分析
筆者認為，可以把現行保險合同中的霸王條款分為“先天”違法型格式條款和違規操作型格式條款。
1.“先天”違法型格式條款。
“先天”違法型格式條款是指保險合同條款內容本身違反了《合同法》、《保險法》等法律規定，無(wú)論該條款是否經(jīng)過(guò)審批、備案或雙方同意，均對消費者合法權益構成侵害的格式條款。這種類(lèi)型的格式條款在國家有關(guān)部門(mén)加大監管
上海工商注冊： 力度、行業(yè)發(fā)展日趨成熟的背景下逐漸減少。但是，在部分保險合同中仍然或多或少地存在。
�。�1）違法設置偏高免賠 率，轉嫁自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險
典型條款：某保險公司家庭自用機動(dòng)車(chē)輛損失保險條款中第八條第二項規定：“被保險機動(dòng)車(chē)的損失應當由第三方負責賠償的，無(wú)法找到第三方時(shí)，免賠 率為30%�！�
點(diǎn)評：保險人理賠后，依法取得代位求償權。如果由于投保人的故意或者重大過(guò)失致使保險人不能行使代位求償權的，保險人扣減或要求返還相應的保險賠償金。除此之外，保險人能否實(shí)際從第三方責任人那里獲得賠償，是其自身應當承擔的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。上述條款不管投保人是否故意或者有重大過(guò)失，一律實(shí)行30%免賠 率，實(shí)質(zhì)上是保險人將自身的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險分散轉嫁給了投保人。該條款屬于提供格式條款一方免除自身責任，排除對方主要權利，違反了《合同法》和《保險法》的有關(guān)規定，應屬無(wú)效。
�。�2）通過(guò)高保低賠獲取不當得利，行業(yè)慣例亦違法
典型條款：某保險公司機動(dòng)車(chē)輛商業(yè)保險條款關(guān)于“按投保時(shí)被保險機動(dòng)車(chē)的新車(chē)購置價(jià)確定保險金額的”有關(guān)賠付規定。
點(diǎn)評：《保險法》第五十五條規定：“保險金額不得超過(guò)保險價(jià)值。超過(guò)保險價(jià)值的，超過(guò)部分無(wú)效，保險人應當退還相應的保險費�！� 按新車(chē)價(jià)值投保，按舊車(chē)價(jià)值理賠，即所謂“高保低賠”。保險公司應當依法按照不當得利退回相應保費，并賠償投保人因此受到的損失�？墒�，經(jīng)保監會(huì )批復同意的有關(guān)機動(dòng)車(chē)商業(yè)保險合同基本條款里，卻明確寫(xiě)著(zhù)保險金額按照新車(chē)價(jià)格計算，明顯超過(guò)保險條款確定的保險價(jià)值。
�。�3）無(wú)責免賠屬轉嫁代位追償風(fēng)險
典型條款：某保險公司專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛保險及費率條款第十二條規定：“保險車(chē)輛發(fā)生道路交通事故，保險人根據駕駛人在交通事故中所負事故責任比例相應承擔賠償責任�！备鶕撘幎�，如果保險車(chē)輛一方無(wú)事故責任，則保險公司不承擔賠償責任。
點(diǎn)評：該條款錯誤理解了保險損失補償原則，向消費者轉嫁了保險人應當依法承擔的代位追償風(fēng)險�！侗ｋU法》第六十條規定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利�！�
�。�4）濫用保險補償原則，違反最大誠信原則
典型條款：某保險公司附加住院費用補償醫療保險第六條規定：“如果被保險人按政府規定取得補償，或從其他社會(huì )福利機構、醫療保險機構以及單位、個(gè)人給付取得補償，我們僅對實(shí)際住院費用扣除被保險人取得補償后的剩余部分按照第四條所述方式承擔給付責任�！�
點(diǎn)評：保險法理上的補償原則是指當被保險人發(fā)生損失時(shí)，通過(guò)保險人的補償使被保險人的經(jīng)濟利益恢復到原來(lái)水平，被保險人不能因損失而通過(guò)保險人（保險公司）得到額外收益的原則。該條款涉及的住院費、住院手術(shù)費和醫院雜項費屬費用報銷(xiāo)型醫療保險范疇，如果適用補償原則只予以部分報銷(xiāo)，必須在訂立合同時(shí)明確告知消費者，由其自愿選擇是否投保。如未進(jìn)行明確說(shuō)明，根據《保險法》有關(guān)規定，合同中關(guān)于保險人責任免除的條款不產(chǎn)生效力。而且，根據該條款，參加了社會(huì )醫療保險的投保人未少交保險費，卻只能報銷(xiāo)剩余部分的醫療費用，既不公平也不合理，違反了保險合同的最大誠信原則。投保人與保險公司簽訂保險合同和從政府獲得行政給付、從社會(huì )福利機構獲得福利待遇、從其他非保險單位與個(gè)人獲得救濟或捐助是不同的法律關(guān)系，投保人在不同法律關(guān)系中分別履行了義務(wù)，就應當享有相應的權利。
�。�5）自己代理調費率，單方變更實(shí)侵權
典型條款：某保險公司的附加重大疾病保險條款中規定：“當我們厘定費率時(shí)采用的預定重大疾病發(fā)生率與實(shí)際重大疾病發(fā)生率發(fā)生偏離，足以影響保險費率水平的，我們將調整保險費率。保險費率的調整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。我們進(jìn)行保險費率調整后，您應按照調整后的保險費率交納續期保險費�！�
點(diǎn)評：費率是保險合同的核心內容之一，對其調整實(shí)際上是對合同內容作出了實(shí)質(zhì)變更。對此，投保人不僅享有知情權，而且根據《合同法》規定，非經(jīng)當事人協(xié)商一致，任何一方無(wú)權擅自變更或解除合同。調整費率必須征得對方同意，保險公司不能獨享費率調整權。而且，按照相關(guān)規定，短期健康保險產(chǎn)品可以適用浮動(dòng)費率，而上述保險公司擅自將浮動(dòng)費率的范圍擴大至長(cháng)期健康保險產(chǎn)品，并概括性地要求投保人都必須接受保險公司的費率調整，不僅使保險公司能夠獨享費率調整權，而且變相強制投保人投保，剝奪了消費者的自主選擇權和公平交易權，是明顯違法和不平等的。
2.“違規操作型”格式條款案例點(diǎn)評。
“違規操作型”格式條款是指保險公司及其工作人員違反法定的合同訂立程序，用盡自身法定權利，規避或者疏于履行法定義務(wù)，導致投保人實(shí)質(zhì)上未了解或未被告知相關(guān)條款內容而形成的格式條款甚至霸王條款。
�。�1）理賠通知書(shū)自定免責
上海工商注冊：典型案例：王先生在某保險公司購買(mǎi)了機動(dòng)車(chē)輛保險，出事故理賠時(shí)，才知道其出示的車(chē)險理賠通知書(shū)上有“住院才報銷(xiāo)”、“按醫療保險標準報銷(xiāo)傷者醫療費”等條款，并被口頭告知“不住院無(wú)護理費、誤工費”等很多不予報銷(xiāo)的情況。王先生提出異議，保險公司稱(chēng)“公司的內部政策性文件就是這樣規定的”。
點(diǎn)評：保險合同不僅包括保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關(guān)的保戶(hù)理賠須知、保險公司理賠規定等其他文件。這些文件大多涉及保險人的責任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經(jīng)濟利益直接相關(guān)，是出險后理賠的重要依據，保險人在簽訂保險合同前必須向投保人提供所有相關(guān)文件，并作明確說(shuō)明。如事前未出示，或出示了未進(jìn)行明確說(shuō)明，根據《保險法》規定，有關(guān)保險人責任免除的條款不產(chǎn)生法律約束力。保險公司在合同之外，強迫消費者接受事前不知道的規定，并據此減免自己的保險責任，嚴重侵犯了消費者的知情權、自主選擇權和公平交易權，屬于典型的霸王條款。
�。�2）合同簽訂藏貓膩
典型案例：某保險公司業(yè)務(wù)員向周女士推銷(xiāo)一款保險產(chǎn)品時(shí)稱(chēng)“買(mǎi)保險比在銀行存錢(qián)好得多，想用錢(qián)時(shí)取也方便，還能借款、貸款”，周女士于是將銀行存款轉存到了保險公司指定的賬戶(hù)，并在業(yè)務(wù)員提供的個(gè)人保險投保單和分紅保險說(shuō)明書(shū)上簽字確認。之后，周女士研究完整的保險合同才發(fā)現此保險對自己無(wú)意義，要求解除合同并要求保險公司退還保費，保險公司認為其可以退還保費，但需要扣除所交保險費的58%作為手續費。
點(diǎn)評：從該保險合同的訂立過(guò)程看，在保險合同載明的生效日期前，投保人僅僅看到了完整保險合同文本7個(gè)組成部分中的個(gè)人保險投保單、分紅保險聲明書(shū)兩部分文本，保險公司對其他部分未盡到法定的重點(diǎn)提示或明確說(shuō)明義務(wù)。根據《保險法》和《合同法》的規定，這些內容中免除保險人責任的條款應屬無(wú)效。鑒于《保險法》中沒(méi)有針對保險人利用格式合同限制消費者權益的行為設定罰則，工商機關(guān)可依法對保險人作出行政處罰。
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