醫保的管理制度（通用20篇）
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，大家逐漸認識到制度的重要性，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編為大家整理的醫保的管理制度（通用20篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫保的管理制度 1
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證社區醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、應嚴格執行醫療保險管理的。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的`，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量，慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫保的管理制度 2
為強化基本醫療保險用藥，加強診療和服務(wù)設施等醫療服務(wù)項目及費用支出管理。定點(diǎn)藥店要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定和定點(diǎn)醫療機構的基本醫療保險用藥，提高目錄內藥品的備藥率，使藥品使用率達到要求。定點(diǎn)零售藥店要做好以下幾點(diǎn)：
1、外配處方，(或醫療保險專(zhuān)用處方)必須由定點(diǎn)醫療機構的醫師開(kāi)具，定點(diǎn)零售藥店要嚴格按照審方、配方、復核的程序進(jìn)行配藥，處方最終要有定點(diǎn)零售藥店執業(yè)醫師或從業(yè)藥師審核簽字，并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。
嚴禁使用IC卡，或個(gè)人帳戶(hù)購買(mǎi)《自治區基本醫療保險藥品目錄》范圍以外的'藥品。
2、定點(diǎn)零售藥店對使用IC卡或個(gè)人賬戶(hù)購藥者，必須認真填寫(xiě)購票據，票據填寫(xiě)要完整清晰，規范�；貓檀娓�(lián)保存兩年以上。
3、對持基本醫療保險卡(或證)與持現金購賣(mài)同一品規的醫保藥品應執行同一藥品零售價(jià)，不得對參保人施行價(jià)格歧視。
4、定點(diǎn)零售藥店要定期向基本醫療保險經(jīng)辦機構反饋基本醫療保險藥品供應機構，基本醫療保險藥品及藥品的價(jià)格信息，對新上柜的基本醫療保險藥物要做到及時(shí)反饋，共同維護醫保藥品數據庫。
5、醫療保險經(jīng)辦機構要嚴格按照本實(shí)施細則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規定，按時(shí)審核結算費用，對不符合基本醫療保險支付范圍的費用，有權拒付。
6、對違反服務(wù)協(xié)議規定的定點(diǎn)零售藥店，由當地勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節給予警告，責令改正，通報批評或直至取消定點(diǎn)資格。
7、被勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)資格的零售藥店，兩年內不得進(jìn)入基本醫療保險定點(diǎn)范圍。
8、定點(diǎn)零售藥店的資格申請書(shū)，資格證書(shū)，標牌由自治區勞動(dòng)和社會(huì )保障廳監制。
醫保的管理制度 3
為加強經(jīng)費管理，保證我局機關(guān)工作正常開(kāi)展，促進(jìn)機關(guān)廉政建設，根據《中華人民共和國會(huì )計法》和省xx財務(wù)管理工作的有關(guān)規定，結合我局實(shí)際情況，特制訂本制度。
一、管理范圍
�。ㄒ唬╊A算內資金，包括由地方財政撥款的行政機構經(jīng)費、專(zhuān)項調查經(jīng)費和省統計局撥款的統計事業(yè)費、專(zhuān)項調查經(jīng)費。
�。ǘ╊A算外資金。主要指本局通過(guò)各種方式創(chuàng )收所得資金。
二、管理原則
�。ㄒ唬﹫猿郑骸坝媱濋_(kāi)支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強預算管理。全局性和各科室所需的會(huì )議費、印刷費、購置費和專(zhuān)項調查費用等各項經(jīng)費均應事先編制預算，經(jīng)辦公室審核、局領(lǐng)導或局長(cháng)辦公會(huì )議研究批準后，辦公室嚴格按預算執行。
�。ǘ┘訌娊y一領(lǐng)導，嚴格審批制度。報銷(xiāo)各種經(jīng)費開(kāi)支，繼續執行、完善會(huì )計審查、辦公室主任審核、分管局領(lǐng)導“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經(jīng)費開(kāi)支報銷(xiāo)，均由申請報銷(xiāo)人（經(jīng)辦人）填好報銷(xiāo)憑證，經(jīng)會(huì )計審查、辦公室主任審核后，報分管領(lǐng)導審批，其中專(zhuān)項調查、基建項目和大宗設備購置等重大經(jīng)費開(kāi)支，分管局領(lǐng)導按集體審定的預算審批；各科室差旅費、會(huì )議費、設備購置費等開(kāi)支，除按上述規定，由分管局領(lǐng)導審批外，科室負責人必須審核簽字，其購置的設備必須經(jīng)辦公室驗收登記后方可報銷(xiāo)。
�。ㄈ┙�、健全各項財務(wù)帳目，堅持日清月結，做到帳帳相符、帳表相符、
帳物相符。按時(shí)報送各項財務(wù)報表，局辦公室定期向分管局領(lǐng)導匯報一次經(jīng)費收支情況，以及財務(wù)管理工作中存在問(wèn)題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監督。
�。ㄋ模┘訌姮F金管理，嚴格現金開(kāi)支范圍。對規定轉帳起點(diǎn)以上的開(kāi)支，原則上應經(jīng)銀行轉帳結算，特殊情況需現金結算的，必須報經(jīng)分管局領(lǐng)導審批；屬于現金結算的開(kāi)支，要從嚴掌握，加強管理。財務(wù)人員要增強責任心，確保庫存現金安全。
�。ㄎ澹┘皶r(shí)結算往來(lái)款項，嚴禁職工拖欠公款。各項經(jīng)費的往來(lái)款項要及時(shí)結算，收入要及時(shí)到帳，開(kāi)支要及時(shí)報銷(xiāo)。統計教育培訓、年鑒宣傳發(fā)行及膠印業(yè)務(wù)等收入款項，一般應在事畢后兩個(gè)月內及時(shí)全額到帳，（逾期一個(gè)月由財務(wù)人員發(fā)出提示，三個(gè)月由辦公室自本人工資中扣除并按有關(guān)規定給予一定的經(jīng)濟處罰）。嚴禁經(jīng)辦人截留挪用，一經(jīng)發(fā)現，按違反財經(jīng)紀律論處。除因公出差、購物外，職工個(gè)人一般不得借支公款。因公借款需填寫(xiě)正式借據，由分管局領(lǐng)導審批，并于返回后及時(shí)報銷(xiāo)結清。職工遇特殊情況（指重大的天災人禍）確需借支公款者，由本人提出書(shū)面報告送局長(cháng)或局長(cháng)辦公會(huì )議研究審批，并制訂還款計劃，認真執行。
�。﹫猿珠_(kāi)源與節流相結合的原則，按照國家規定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來(lái)源，為促進(jìn)統計工作創(chuàng )造條件。按照國家有關(guān)規定，切實(shí)加強預算外資金管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”。
�。ㄆ撸┘訌妵泄潭ㄙY產(chǎn)管理，具體制度按《安徽省統計部門(mén)國有固定資產(chǎn)管理細則》執行。
三、管理規則
各項經(jīng)費開(kāi)支，必須嚴格執行財經(jīng)紀律和財務(wù)規定，大力壓縮經(jīng)費開(kāi)支，尤其是專(zhuān)項經(jīng)費的.開(kāi)支，一定要嚴格按照規定的范圍和標準執行。
�。ㄒ唬┎盥觅M
因公出差需經(jīng)分管局長(cháng)批準，嚴格按規定標準住宿。較近的縣、市均應早出晚歸，不在外地住宿。
�。ǘ⿻�(huì )議費
各類(lèi)會(huì )議一律實(shí)行會(huì )議費用審批制度，按批準限額嚴格執行，不得任意增列項目和提高標準。各類(lèi)會(huì )議一般只開(kāi)到縣、市、區，會(huì )議地點(diǎn)原則上安排在滁城。一般專(zhuān)業(yè)性會(huì )議，由主辦科室申報，經(jīng)分管局領(lǐng)導審核后，交局長(cháng)辦公會(huì )議研究審批；全局性會(huì )議，經(jīng)局長(cháng)辦公會(huì )議研究決定，由辦公室提出會(huì )議費用預算，報局長(cháng)審批。各類(lèi)會(huì )議的會(huì )務(wù)工作，一律由辦公室統一負責。
�。ㄈ┺k公費
辦公用品實(shí)行各科專(zhuān)人按季領(lǐng)用制度，由辦公室統一購買(mǎi)，計劃供應。一般情況下，辦公用品不直接發(fā)至個(gè)人。各科室或個(gè)人未經(jīng)辦公室同意不得自行購買(mǎi)辦公用品。報刊訂閱應本著(zhù)實(shí)用、節約的原則從嚴掌握，除全局統一確定的報刊外，一個(gè)專(zhuān)業(yè)限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負責統一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應注意節約，空調、照明、計算機要做到停用斷電。
�。ㄋ模┯∷①M
各種報表、資料除無(wú)法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴格控制各種印刷品數量，防止浪費。對確需外出印刷者，需報局長(cháng)辦公會(huì )議研究批準，由局辦公室統一聯(lián)系。
�。ㄎ澹┼]電費
注意節約郵資費用，可發(fā)可不發(fā)的文件、資料堅決不發(fā)，城內（特別是市委、市政府大院內）文件、資料可采用“寄、送、帶”三結合的辦法，盡量減少郵
資費用開(kāi)支。同時(shí)，文件、資料應注意加強文字修養，忌發(fā)“長(cháng)篇大論”；文件、資料發(fā)送范圍應嚴格控制，盡量減少份數。嚴格控制電話(huà)費用開(kāi)支，能用函件解決的問(wèn)題不用電話(huà)，使用電話(huà)（特別是長(cháng)途電話(huà)）應事先擬好通話(huà)要點(diǎn)，通話(huà)中不敘家常、不講廢話(huà)，盡量縮短通話(huà)時(shí)間。嚴禁使用168等信息電話(huà)。
�。┢渌M用
上述各項費用之外其他費用，參照上述規則執行。
與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度
�。ㄒ唬┰嚎傊蛋嘤稍侯I(lǐng)導和職能科室相關(guān)人員參加，負責處理非辦公時(shí)間內的醫療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達上級指示處理緊急事宜。
�。ǘ┴撠煓z杳科室值班人員在位情況，對重要部門(mén)，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數。
�。ㄈ┲蛋嗳藛T遇有不能解決的重大問(wèn)題，應及時(shí)向院領(lǐng)導請示報告，根據領(lǐng)導意見(jiàn)負責組織處理。
�。ㄋ模┛傊蛋嗳藛T，按時(shí)認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。
�。ㄎ澹┲蛋囝I(lǐng)導根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權調動(dòng)醫院機動(dòng)車(chē)輛。
�。┲蛋鄷r(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負責。
�。ㄆ撸┟刻旖话嗲�，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。
醫保的管理制度 4
第一章總則
第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和其他有關(guān)法律規定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
第四條醫療保障基金使用監督管理實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結合。
第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領(lǐng)導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作�？h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開(kāi)展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監督。有關(guān)醫療保障的宣傳報道應當真實(shí)、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門(mén)應當通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì )等方式，聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見(jiàn)，暢通社會(huì )監督渠道，鼓勵和支持社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統稱(chēng)醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強行業(yè)自律，規范醫藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章基金使用
第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
醫療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)備案。
第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。
第十條醫療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。
第十一條醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限，并根據保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。
醫療保障經(jīng)辦機構應當及時(shí)向社會(huì )公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構名單。
醫療保障行政部門(mén)應當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監督。
第十二條醫療保障經(jīng)辦機構應當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結算和撥付醫療保障基金。
定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議的，醫療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫�；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。
醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系。
定點(diǎn)醫藥機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十五條定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點(diǎn)醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據，向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，接受社會(huì )監督。
第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗。參保人員有權要求定點(diǎn)醫藥機構如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù)，對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條在醫療保障基金使用過(guò)程中，醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
定點(diǎn)醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一條醫療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第二十二條醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫療保障行政部門(mén)應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
第二十三條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應當聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、醫藥機構、行業(yè)協(xié)會(huì )、社會(huì )公眾、專(zhuān)家等方面意見(jiàn)。
第二十四條醫療保障行政部門(mén)應當加強與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，創(chuàng )新監督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，并加強共享數據使用全過(guò)程管理，確保共享數據安全。
第二十五條醫療保障行政部門(mén)應當根據醫療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查。
第二十六條醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定的醫療保障行政部門(mén)檢查。
第二十七條醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)入現場(chǎng)檢查；
�。ǘ┰�(xún)問(wèn)有關(guān)人員；
�。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；
�。ㄋ模┎扇∮涗�、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；
�。ㄎ澹⿲赡鼙晦D移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
�。┢刚埛蠗l件的會(huì )計師事務(wù)所等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；
�。ㄆ撸┓�、法規規定的其他措施。
第二十八條醫療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作。
第二十九條開(kāi)展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門(mén)進(jìn)行監督檢查時(shí)，被檢查對象應當予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點(diǎn)醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門(mén)可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點(diǎn)醫藥機構拒不配合調查的，經(jīng)醫療保障行政部門(mén)主要負責人批準，醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療保障基金結算。經(jīng)調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一條醫療保障行政部門(mén)對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽(tīng)取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關(guān)信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。
第三十三條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。
第三十四條醫療保障行政部門(mén)應當定期向社會(huì )公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì )監督。
第三十五條任何組織和個(gè)人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進(jìn)行舉報、投訴。
醫療保障行政部門(mén)應當暢通舉報投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報，按照國家有關(guān)規定給予舉報人獎勵。
第四章法律責任
第三十六條醫療保障經(jīng)辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
�。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；
�。ǘ┪绰男蟹⻊�(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
�。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣�(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
第三十七條醫療保障經(jīng)辦機構通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的.罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
�。ㄒ唬┓纸庾≡�、掛床住院；
�。ǘ┻`反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；
�。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費；
�。ㄋ模┐畵Q藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；
�。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
�。⿲⒉粚儆卺t療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
�。ㄆ撸┰斐舍t療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
�。ㄒ唬┪唇⑨t療保障基金使用內部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
�。ǘ┪窗凑找幎ū９茇攧�(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
�。ㄈ┪窗凑找幎ㄍㄟ^(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；
�。ㄋ模┪窗凑找幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
�。ㄎ澹┪窗凑找幎ㄏ蛏鐣�(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息；
�。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)；
�。ㄆ撸┚芙^醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格：
�。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；
�。ǘ﹤卧�、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
�。ㄈ┨摌嬦t藥服務(wù)項目；
�。ㄋ模┢渌_取醫療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月：
�。ㄒ唬⿲⒈救说尼t療保障憑證交由他人冒名使用；
�。ǘ┲貜拖硎茚t療保障待遇；
�。ㄈ├孟硎茚t療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對有關(guān)責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十三條定點(diǎn)醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會(huì )影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點(diǎn)醫藥機構管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。
第四十四條違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門(mén)責令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫療保障基金財政專(zhuān)戶(hù)；罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十七條醫療保障等行政部門(mén)工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五章附則
第四十九條職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規定執行，醫療保障行政部門(mén)應當加強監督。
第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。
醫保的管理制度 5
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的.自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定
認真執行勞動(dòng)保障，藥監，物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，按時(shí)某某、縣社會(huì )保險基金管理中心簽定醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴格按協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
定點(diǎn)零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷(xiāo)、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動(dòng)提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。
嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進(jìn)行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門(mén)診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時(shí)接收各類(lèi)信息數據，做好記錄準時(shí)上報。保證醫療費用結算及時(shí)準確。
定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫療保險定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。
嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車(chē)配藥，以藥易藥等違規行為。
加強發(fā)票管理，主動(dòng)為購藥人員提供出具專(zhuān)用票據，嚴禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規行為。
加強醫療保險政策宣傳，解釋?zhuān)_及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟，行政，法律責任。
醫保的管理制度 6
根據人力資源和社會(huì )保障部關(guān)于開(kāi)展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進(jìn)醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開(kāi)展城鎮職工醫療保險基金專(zhuān)項檢查，現制定實(shí)施方案如下：
一、檢查目的
通過(guò)檢查，查找醫療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險，查處違法違規問(wèn)題，提升監督水平，促進(jìn)醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和經(jīng)辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。
二、檢查內容
�。ㄒ唬┽t療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門(mén)是否制定醫�；鸸芾硎褂棉k法，政策導向，制度執行情況等。
�。ǘ�20xx年以來(lái)醫療保險管理機構對醫�；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實(shí)省廳《關(guān)于加強全省城鎮基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)機構監管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。
�。ㄈ�20xx年以來(lái)醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的'服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點(diǎn)醫療機構和零售藥店醫�；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點(diǎn)醫療機構、零售藥店醫療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫�；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ�、合規性；是否存在欺詐、騙取醫�；鸬冗`法違規行為。
必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)及享受醫療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要采取自查和抽查方式進(jìn)行。設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進(jìn)行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實(shí)施，醫療保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構配合。具體步驟：
�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設區市根據本方案，結合當地實(shí)際情況，制定具體檢查實(shí)施方案，于6月10日前報省人力資源和社會(huì )保障廳。
�。ǘ╅_(kāi)展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進(jìn)行培訓。
�。ㄈ┳圆�。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業(yè)封閉管理單位開(kāi)展自查。
�。ㄋ模┏椴�。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個(gè)設區市市本級及所轄的2個(gè)縣（區）(其中，一個(gè)縣區抽查一級、二級定點(diǎn)醫療機構各不少于2家)和2個(gè)行業(yè)醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會(huì )保障廳。
�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。
四、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。開(kāi)展醫�；饘�(zhuān)項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。要配備醫學(xué)、醫政等專(zhuān)業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時(shí)根據實(shí)際，可協(xié)調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價(jià)等部門(mén)及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進(jìn)行。
�。ǘ┟鞔_工作重點(diǎn)。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線(xiàn)索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點(diǎn)，采取有效方法，切實(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。
�。ㄈ﹪烂C基金紀律。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，屬于醫保經(jīng)辦機構的，要督促限期整改；屬于定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的，要依據有關(guān)政策規定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時(shí)追回基金，對套取、騙取醫�；鸬男袨�，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問(wèn)題，要及時(shí)上報。
�。ㄋ模┱J真總結經(jīng)驗。通過(guò)這次檢查，要掌握醫�；鸸芾硎褂弥械娘L(fēng)險點(diǎn)，理清檢查思路，把握檢查要點(diǎn)，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時(shí)，探索建立日常審核、重點(diǎn)監控、問(wèn)題調查與反欺詐聯(lián)動(dòng)的工作機制，從源頭上防范醫�；鸸芾硎褂蔑L(fēng)險。
醫保的管理制度 7
現如今，雖然我國的醫療保險制度已經(jīng)在加緊的改革，但是還是存在一定不足，例如，在醫療保險的財務(wù)管理中，相關(guān)工作人員的專(zhuān)業(yè)技能與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)都還是處于較低的水平，醫療保險的財務(wù)管理制度還是不夠完善，對于財務(wù)的掌控力度也不能夠加強推進(jìn)相關(guān)的信息化建設，所以我們還是需要從多個(gè)方面、多個(gè)層次來(lái)進(jìn)行系統地解決。
一、當前我國醫療保險財務(wù)制度管理當中存在的問(wèn)題
1.財務(wù)管理體系不完善
要想增強醫療保險財務(wù)制度管理，必須完善財務(wù)管理體系，對醫療保險信息進(jìn)行管理。但在醫療保險信息管理過(guò)程中，是不了解醫療保險賠付和支出的具體情況的，導致醫療保險財務(wù)保險信息記錄難度增大和保險信息無(wú)法匹配等問(wèn)題出現。另外由于財務(wù)管理人員對醫療保險制度管理不注重，很容易導致醫療保險財務(wù)管理問(wèn)題出現。
2.工作人員的職業(yè)道德水平有待提高
因為醫療保險所需要牽扯的面比較廣，資金的來(lái)源和發(fā)放也是比較復雜的，所以醫療保險的工作量相當大，對相關(guān)工作人員的要求也很高，但是有一些工作人員職業(yè)道德比較低，對自身從事的醫療保險行業(yè)不熱愛(ài)，太安于現狀，所以導致醫療保險出現一定的問(wèn)題。大多數人覺(jué)得醫療保險的會(huì )計工作，每天就是在不斷計算，繁瑣而復雜，再看到一些業(yè)務(wù)人員所做的只是社會(huì )應酬，心理會(huì )存在一些不平衡，所以在工作時(shí)比較消極、馬虎應對，有的甚至在工作中隱瞞收入，將收入推遲或者是提前確認，更有甚者進(jìn)行一些違法違紀行為，這些行為都會(huì )造成會(huì )計信息失真，甚至更嚴重的后果。
3.財務(wù)管理理念不科學(xué)
現在醫療保險機構大都是比較注重在業(yè)務(wù)上開(kāi)發(fā)，而缺乏對醫療保險財務(wù)管理的科學(xué)合理認識，并且將財務(wù)管理看作為平常的會(huì )計核算，完全忽略財務(wù)管理的管理職能，主要就是因為，管理者不具有先進(jìn)的管理理念，沒(méi)有設置一個(gè)內部的財務(wù)管理制度；對財務(wù)管理投入的資本少，不具備推進(jìn)財務(wù)管理工作的能力；根據現實(shí)情況來(lái)看，工作人員只是過(guò)度研究了相關(guān)的理論，而并沒(méi)有在實(shí)際中有效的落實(shí)下來(lái)。
4.缺少相關(guān)的獎罰措施
在醫療保險的財務(wù)管理制度中，缺少對工作人員的獎罰措施。醫療保險財務(wù)管理機構的目的是讓工作人員努力工作，為公司創(chuàng )造最大的效益，而工作人員希望的是減少勞動(dòng)量，增加勞動(dòng)的報酬，所以導致兩者背道而馳。醫療保險財務(wù)管理制度中，缺乏對工作人員的獎罰措施，使工作人員在工作過(guò)程中，沒(méi)有動(dòng)力，只能夠消極面對，甚至會(huì )縱容了某些工作人員進(jìn)行違法亂紀的行為。
二、完善財務(wù)管理制度的對策
1.提高工作人員的職業(yè)道德水平
提高工作人員的職業(yè)道德，對于醫療保險的財務(wù)管理制度來(lái)說(shuō)是首要任務(wù)。與此同時(shí)，相關(guān)醫療機構，在招聘工作人員時(shí)，要把職業(yè)道德水平放在首位，也要加緊對相關(guān)工作人員的培訓和個(gè)人的提升，會(huì )計人員具有積極學(xué)習先進(jìn)技術(shù)的精神，按照相關(guān)規定進(jìn)行操作，提高自身職業(yè)道德。
2.完善獎罰機制
在醫療保險財務(wù)管理體系中，相關(guān)工作人員工作沒(méi)有積極性，覺(jué)得個(gè)人工作只是簡(jiǎn)單地計算，不具有重要性，我們需要及時(shí)扭轉這種思想，建立相關(guān)的獎罰機制，根據員工的崗位職責，設立相應的考核指標，對于做的比較優(yōu)秀的員工，我們可以給予一定的獎勵措施，相反地，對于在工作中表現的消極的工作人員我們要積極開(kāi)導，并且加以懲戒，使其能夠明白個(gè)人工作的重要性，提高工作興趣和效率。相同的，企業(yè)也要加強對工作人員的監管任務(wù)，嚴格規范化管理相應的財務(wù)機制，使醫療保險的財務(wù)管理制度能夠更加的完善、明了。
3.加強醫療保險財務(wù)管理監督力度
要想完善醫療保險的財務(wù)管理制度，必須加強醫療保險財務(wù)監督力度，相關(guān)監督部門(mén)要定期核查財務(wù)管理當中的醫療保險信息的`正確性，要避免醫療保險管理相關(guān)信息被遺漏和私自挪用。相關(guān)部門(mén)要起到模范帶頭作用，嚴格按照相關(guān)財務(wù)管理法律法規進(jìn)行醫療保險財務(wù)監督，把醫療保險的財務(wù)管理拉上正軌，提高醫療保險財務(wù)管理效率，要嚴格按照相關(guān)法律法規進(jìn)行醫療保險財務(wù)管理行為監督。當相關(guān)人員共同重視起完善醫療保險財務(wù)管理制度的時(shí)候，醫療保險的財務(wù)管理制度一定能夠得到完善。
4.加強醫療保險財務(wù)管理制度規范化
要想促進(jìn)醫療保險收支平衡，就必須加強醫療保險財務(wù)管理制度規范化，要明確醫療保險基金的具體使用標準，提高醫療保險財務(wù)管理制度科學(xué)合理性，避免違法進(jìn)行醫療保險基金詐騙行為出現。另外還要加強醫療保險核算，提高醫療保險核算數據的準確性，適當縮短醫療保險的核算周期，提高基金信息準確性，避免財務(wù)信息遺漏，細化醫療保險財務(wù)管理職責，提高醫療保險財務(wù)管理效率。
三、結語(yǔ)
總而言之，我們應該加強對于醫療保險財務(wù)管理制度完善化的認識。并通過(guò)不斷的發(fā)現，在醫療保險財務(wù)管理當中的問(wèn)題，來(lái)進(jìn)行分析總結，使我國的醫療保險財務(wù)管理能夠更加的規范化、科學(xué)化。與此同時(shí)，醫療機構的相關(guān)工作人員要加強對財務(wù)管理部門(mén)的監督，對相關(guān)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓，增加對工作人員的獎罰措施，使工作人員在提高職業(yè)道德的同時(shí)，也提升了工作的興趣。從根本上使醫療保險財務(wù)管理水平有所提高，也使完善的財務(wù)管理制度能夠推進(jìn)醫療保險財務(wù)管理的科學(xué)規范化。
醫保的管理制度 8
一、醫療保險辦公室職責
1、熟悉職責范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。
2、負責與職責范圍內的相關(guān)政府管理部門(mén)的.聯(lián)系，及時(shí)向醫院相關(guān)管理部門(mén)通報醫保管理信息。
3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷(xiāo)，做好相關(guān)財務(wù)數據工作。
4、配合醫院相關(guān)管理部門(mén)，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務(wù)工作。
5、積極參加醫保管理工作學(xué)習，及時(shí)掌握醫保管理要求與信息。
6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。
2、設立醫保掛號、結算專(zhuān)用窗口。
3、職工辦理門(mén)診掛號或住院登記和費用結算手續時(shí)，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。
4、參保人員建立門(mén)診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。
5、落實(shí)首診負責制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫療費用個(gè)人負擔比例在醫療服務(wù)補充協(xié)議規定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。
2、使用醫保目錄外服務(wù)項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規定。
2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類(lèi)藥品的比例符合醫療服務(wù)協(xié)議的規定。
3、嚴格執行醫政管理的有關(guān)規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(cháng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費用及時(shí)上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1、嚴格執行省、市物價(jià)部門(mén)的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。
2、參保人員門(mén)診掛號和醫療費用結算時(shí)，使用定點(diǎn)醫院統一發(fā)票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。
3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規定時(shí)間內及時(shí)向醫保部門(mén)如實(shí)報送醫療機構月對賬單。
醫保的管理制度 9
1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調劑，藥店營(yíng)業(yè)員應嚴格按照國家處方調劑的有關(guān)規定給予認真調劑，定點(diǎn)零售藥店人員無(wú)不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問(wèn)時(shí)，要告知參保人員，由原開(kāi)處方的`醫生修改后再給給予調劑。
2、《國家基本醫療保險目錄》書(shū)中規定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊)和專(zhuān)用卡進(jìn)行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買(mǎi)，如果是處方藥還必須有執業(yè)醫師的處方才能購買(mǎi)。
3、參保人員看病就醫必須持社保局核發(fā)的《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發(fā)的《職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)手冊》和專(zhuān)用卡均限于本人使用。
4、參保人員調動(dòng)，死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷(xiāo)手續，參保人員應將職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)手冊和專(zhuān)用卡妥善保管，及時(shí)更改個(gè)人帳戶(hù)密碼，如不慎丟失者，應及時(shí)向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
醫保的管理制度 10
為了更好的服務(wù)于廣大參保人員，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，確保醫保工作的真實(shí)性、合法性，結合我院實(shí)際情況，特成立醫保檢查組，幵制定相關(guān)管理辦法。
一、醫保檢查組成員：
組長(cháng)：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個(gè)時(shí)間準時(shí)查房，統計醫保住院患者在床情況幵記錄，同時(shí)，病房責仸護士每天檢查醫保住院患者在床情況。
2、檢查組發(fā)現醫保住院患者不在床一次，罰責仸醫生100元，將罰款單當日報送財務(wù)。（注：上級部門(mén)檢查發(fā)現醫保住院患者不在床，一切經(jīng)濟、行政處罰由科室主仸承擔。）
二、醫保住院患者管理辦法：
1、醫�；颊呷朐�，即收取幵保留社�？�、身仹證復印件；要核對、驗證收治患者情況，身仹證及醫�？ㄊ欠裣喾�。
2、對急診住院，或未帶醫�？ǖ幕颊�，病區需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補刷醫�？�，更改醫保類(lèi)別。
3、若發(fā)現用他人的醫�？懊驮\的，或參保人員將本人的醫�？ㄞD借他人使用等違反醫保有關(guān)規定的騙保行為，立即報告醫保辦，上報所屬醫保經(jīng)辦機構處理。
4、嚴栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫保支付范圍的，不能以醫保類(lèi)別就醫。
5、嚴栺控制參�；颊叩尼t療費用，規范實(shí)施醫保工作。住院期間需審批和自費項目，醫生在使用前請與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費項目不得用其它項目名稱(chēng)替代收費，一經(jīng)發(fā)現嚴肅處理。
6、參�；颊叱鲈簬帒攬绦刑幏揭幎�，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
7、嚴栺執行抗生素使用挃導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的'，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，幵取消醫保處方權。
8、應嚴栺掌握出入院標準，實(shí)行宿床制。在病區一覽表上的診斷卡，分別注明病員費用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車(chē)禍等等；凡符合入院標準患者，住院期間每日24小時(shí)必須在院。
9、嚴栺按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。定期對在院患者進(jìn)行查房，幵有記錄。注意加強醫保在院病員病員管理，病員外出請假不能超過(guò)兩次。若有關(guān)部門(mén)連續兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費用必須每日記賬，按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。收費項目必須與醫囑相符合，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。
11、材料嚴栺按照要求加價(jià)，輸入高值易耗醫用材料價(jià)栺時(shí)，應核對數據庫的材料單價(jià)，如有疑義，及時(shí)和醫�？坡�(lián)系。避免產(chǎn)生物價(jià)爭議，影響醫院形象，導致不必要的負面影響。
12、出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費用中，這部分費用醫保中心不予支付。嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。將市醫保中心及醫院醫�？茖徟夂蟮捻椖勘砹舸姹９�。
13、出院前，檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用、審批單，查看患者有無(wú)漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術(shù)、醫技等科室費用；
14、患者預結帳時(shí)，應核對患者的費用情況，如床位費、護理費等；出院患者對住院費用有疑問(wèn)時(shí)，請認真檢查核對，須做更改的，由科室說(shuō)明情況，經(jīng)醫保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫�；颊�，已進(jìn)入醫保管理程序，也按此辦法管理�；颊叱鲈汉�，將全套資料帶回外地報銷(xiāo)。
16、住院期間患者對仸何費用提出疑問(wèn)時(shí)，病房醫務(wù)人員要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯(lián)系。加強醫保知識的學(xué)習，更好地掌握醫保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
本管理辦法最終解釋權在醫�？�。以上管理辦法請各科室嚴栺執行，幵管好科室的實(shí)習醫生，如違反此管理辦法給患者帶來(lái)麻煩，由科室負責解釋處理，使醫院造成經(jīng)濟損失，將由科室主仸承擔責仸。
醫保的管理制度 11
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務(wù)制度
1、目的.
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價(jià)格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點(diǎn)零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥房管理暫行辦法》(滬醫�！�20xx〕11號)
2.2《關(guān)于本市定點(diǎn)零售藥店基本醫療保險用藥服務(wù)若干規定的通知》(滬醫�！�20xx〕54號)
2.3《關(guān)于進(jìn)一步規范醫保定點(diǎn)零售藥店售藥管理的通知》滬醫�！�20xx〕166號
2.4《關(guān)于進(jìn)一步加強定點(diǎn)零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫�！�20xx〕186號)
2.5《關(guān)于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫�！�20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(fā)(20xx)59號
2.7《關(guān)于本市醫保定點(diǎn)藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷(xiāo)售的通知》滬人社醫監發(fā)(20xx)59號
3、職責
3.1店經(jīng)理負責醫保定點(diǎn)零售藥店的日常管理工作。
3.2醫保柜藥師、營(yíng)業(yè)員負責醫保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營(yíng)業(yè)面積≥100平方米，其中醫保服務(wù)區域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫保柜外服務(wù)區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類(lèi)擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。
4.1.3設立單獨的醫保服務(wù)區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存臺賬。
4.1.5統一門(mén)楣“醫保定點(diǎn)零售藥店”，在店門(mén)口明顯位置安裝“定點(diǎn)藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點(diǎn)零售藥店24小時(shí)服務(wù)”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫保服務(wù)區域顯著(zhù)位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點(diǎn)零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時(shí)藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業(yè)藥師擔任，并通過(guò)培訓。
4.2.3必須指定專(zhuān)人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫保柜營(yíng)業(yè)員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專(zhuān)用計算機的操作知識，能在執業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務(wù)。
4.3管理規范
4.3.1保證24小時(shí)服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購服務(wù)。
4.3.2門(mén)店制定24小時(shí)藥師上崗排班表，確保24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規定，執行醫保有關(guān)政策，按照公司醫保操作流程規范操作。
4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類(lèi)陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價(jià)格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話(huà)，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點(diǎn)結清當日銷(xiāo)售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.3以不正當競爭形式進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。如買(mǎi)贈活動(dòng)。
4.4.4向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發(fā)現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.7發(fā)現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關(guān)項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關(guān)費用。
4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。
4.4.9醫保專(zhuān)用電話(huà)(isdn線(xiàn))僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機。
5、處罰
質(zhì)量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動(dòng)適應醫保政策。對違反醫保有關(guān)規定的門(mén)店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動(dòng)合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫保的管理制度 12
院長(cháng)行政查房是院長(cháng)帶領(lǐng)行政職能部門(mén)負責人定期深入科室，有計劃、有重點(diǎn)地對科室各項工作進(jìn)行全面檢查、現場(chǎng)辦公解決問(wèn)題的一種重要管理形式。為進(jìn)一步深化醫院管理年活動(dòng)，加強科室規范化管理，促進(jìn)科室管理、醫療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過(guò)定期對全院各科室進(jìn)行行政查房，全面檢查醫療護理質(zhì)量、醫德醫風(fēng)、規章制度執行、收費情況等工作，并聽(tīng)取意見(jiàn)，解決問(wèn)題，促進(jìn)科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長(cháng)帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關(guān)人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動(dòng)紀律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專(zhuān)科收治病人管理；護理措施落實(shí)、查對、隔離消毒、無(wú)菌操作、疫情報告等與護理、院感有關(guān)制度執行情況等；設備使用與管理等。同時(shí)對科室提出的`疑問(wèn)及實(shí)際困難進(jìn)行現場(chǎng)解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
�。ㄒ唬┬姓芾斫M：
主要檢查科室行政管理、勞動(dòng)紀律、儀表著(zhù)裝，文明用語(yǔ)、服務(wù)態(tài)度、醫德醫風(fēng)、規章制度落實(shí)情況等。
�。ǘ┖笄诒Ｐl組：
主要檢查科室環(huán)境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問(wèn)題、設備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會(huì )診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執行情況；病歷（包括門(mén)診、留觀(guān)病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規范用藥情況；按專(zhuān)科收治病人情況；臨床教學(xué)開(kāi)展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類(lèi)登記材料的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；醫療安全防范措施執行情況等。
�。ㄋ模┳o理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專(zhuān)科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無(wú)菌操作制度等與護理質(zhì)量有關(guān)制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開(kāi)展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長(cháng)總結并提出整改意見(jiàn)。
六、對在查房中發(fā)現的問(wèn)題，要按醫院有關(guān)規定限期整改。對一些原則性問(wèn)題和屢犯或整改效果不滿(mǎn)意的問(wèn)題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱(chēng)晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長(cháng)在查房中提出需要解決的事項，有關(guān)職能科室要加強督辦，并將承辦進(jìn)展情況、處理結果向院長(cháng)或分管院長(cháng)匯報，并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個(gè)科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動(dòng)。
九、各檢查小組可根據本線(xiàn)實(shí)際情況進(jìn)一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫保的管理制度 13
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的'醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
醫保的管理制度 14
違紀處罰標準：
1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專(zhuān)用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發(fā)工資20 元。
2、用量：
1）急性病 3 天量；
2）慢性病 7 天量；
由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資 10 元。 無(wú)科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金 50 元。
3、開(kāi)藥原則：
1）不得重復開(kāi)藥�！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開(kāi)同樣的藥）。
2）不得分解處方。[同一天開(kāi)兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕
3）用藥必須與診斷相符。
4）不得超醫師級別開(kāi)藥。
出現違規、不符者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。
4、大額處方管理：
不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。
5、處方書(shū)寫(xiě):
l）一張處方只限開(kāi)5種藥。
2）處方內不得缺項。
3）書(shū)寫(xiě)處方的劑量用法要規范。例：?jiǎn)挝粍┝?x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。
4）診斷必須用中文書(shū)寫(xiě)。
違規者每次每項扣發(fā)工資 10 元。
6、門(mén)診病歷;
l）患者看病必須建門(mén)診病歷。
2）開(kāi)藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。
�、� 不建病歷扣工資100元，并補齊；
�、� 無(wú)如實(shí)記載每次每項扣發(fā)工資 20 元。
7、貴重藥品使用原則:
單價(jià)超（含） 100 元貴重藥品的`使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發(fā)工資20元。
違紀處罰標準:
9、自費藥或部分自付藥使用原則:
凡使用自費藥或部分自負的藥品時(shí)，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見(jiàn)或單位同意報銷(xiāo)的有效簽章。違規者每項扣發(fā)工資50 元。
10、大型檢查：
1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；
2）凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見(jiàn)。
違規者每次每項扣發(fā)獎金 50 元。
醫保的管理制度 15
一、防火巡查、檢查制度應包括下列內容：
1、落實(shí)具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內容和要求；
2、規定每日防火巡查的要求，以及加強夜間防火巡查的要求；
3、規定防火巡查和檢查時(shí)應填寫(xiě)的巡查和檢查記錄與要求；巡查和檢查人員及其主管人員應在記錄上簽名；
4、巡查、檢查中負有及時(shí)糾正違法、違章行為，消除火災隱患的責任；要求無(wú)法當場(chǎng)整改的，應立即報告，并記錄存檔；
5、規定防火巡查時(shí)發(fā)現火情的處置程序和要求。
二、安全疏散設施管理制度應包括下列內容：
1、確定疏散門(mén)、安全出口門(mén)、疏散通道、避難區或避難場(chǎng)地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防安全疏散設施管理的`責任人，明確規定安全疏散設施定期檢查周期及其維護要求；
2、要求消防應急照明、燈光疏散指示標志和消防安全標識應完好、有效，不被遮擋，及時(shí)維修、更換破損部件，糾正不正確的標識；
3、根據本單位實(shí)際情況制定確保建筑內的疏散門(mén)和樓梯間的門(mén)不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫保的管理制度 16
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。
3、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的`，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確
10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
醫保的管理制度 17
為進(jìn)一步密切縣域內協(xié)議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實(shí)現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制和責權一致的引導機制，充分發(fā)揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫共體建設的意見(jiàn)》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實(shí)際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協(xié)議醫療機構實(shí)行總額預算管理�；鹂傤~預算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預算，及時(shí)結算。
2.結余留用，合理超支分擔。
3.分期預撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩過(guò)渡。
二、基金預算
總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進(jìn)行預算，將95%的部分作為縣域內協(xié)議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協(xié)議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門(mén)診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的.報銷(xiāo)費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。
三、基金預撥
實(shí)行按季度預撥�？h財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個(gè)工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開(kāi)設基金專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運行，并于季度終了10個(gè)工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務(wù)報告。
四、基金結算
�。ㄒ唬┙Y算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協(xié)議醫療機構的即時(shí)結報、非即時(shí)結報材料（含門(mén)診統籌、鄉村醫生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發(fā)生的醫藥補償費用及時(shí)結算支付。
�。ǘ⿲徍私Y算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結算，同時(shí)審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實(shí)性、轉診轉院的規范性等。
�。ㄈ⿲徍私Y算時(shí)限。即時(shí)結報按月?lián)䦟?shí)結算，審核不超過(guò)20個(gè)工作日，結算支付不超過(guò)5個(gè)工作日；非即時(shí)結報審核不超過(guò)25個(gè)工作日，結算支付不超過(guò)5個(gè)工作日。
�。ㄋ模┙Y算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協(xié)議醫療機構進(jìn)行支付，余額10%由醫保經(jīng)辦機構對協(xié)議醫療機構按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
五、結余基金分配
年度醫�；鸢山Y余部分原則上按縣域內協(xié)議醫療機構醫�；饘�(shí)際結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關(guān)部門(mén)，經(jīng)批準后撥付到縣域內協(xié)議醫療機構；年度醫�；鸢沙霈F不足的，原則上按縣域內協(xié)議醫療機構醫�；饘�(shí)際結算占比分攤。
六、基金監管
縣醫保局和醫保經(jīng)辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督�？h醫保局派駐總會(huì )計師對總額預算包干基金的撥付使用進(jìn)行監督。要建立對牽頭醫院和協(xié)議醫療機構監督檢查機制，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結算系統；通過(guò)數據管理和軟件提升醫�；鸨O控管理力度；對協(xié)議醫療機構協(xié)議執行情況進(jìn)行考核。
建立專(zhuān)家庫制度，專(zhuān)家庫負責協(xié)議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書(shū)面異議的情形進(jìn)行復審，通過(guò)公開(kāi)征集方式，建立醫�；鹬Ц秾徍藢�(zhuān)家庫，隨機抽取專(zhuān)家庫成員參與專(zhuān)項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”。
建立醫�；鹗褂霉_(kāi)制度，醫�；鸾Y算支付情況按季公開(kāi)；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過(guò)程中發(fā)現有異常情況，要及時(shí)向醫保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實(shí)執行醫�；鹣嚓P(guān)財務(wù)管理規定和制度。
縣審計局要加強對醫�；鸬氖杖�、支出及管理情況的審計，進(jìn)行審計監督。
牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經(jīng)辦機構或其委托的第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時(shí)限辦理相關(guān)事項，出現審核或撥付不及時(shí)、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關(guān)負責人責任。
七、績(jì)效評價(jià)
縣醫保局對總額預算工作進(jìn)行績(jì)效評價(jià)，重點(diǎn)考核指標運行情況、醫保協(xié)議履行情況、舉報線(xiàn)索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協(xié)議醫療機構予以獎勵，對考核中發(fā)現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協(xié)議醫療機構包干結余分配。
八、實(shí)施時(shí)間
本辦法自20xx年7月1日起執行。
醫保的管理制度 18
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)診所的經(jīng)營(yíng)管理工作，規范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我診所特制定如下管理制度。
一、保證中藥飲片質(zhì)量：
1、診所所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的中藥飲片質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)中藥飲片只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由相關(guān)采購、驗收人員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入診所的中藥飲片必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜中藥飲片的.質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜中藥飲片進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺中藥飲片及時(shí)補充，確保中藥飲片供應及時(shí)。
三、嚴格診所工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好中藥飲片的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到易串味藥品分開(kāi)陳列；處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
七、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
3、一經(jīng)發(fā)現上述違規行為，則按違規行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。
八、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
3、一經(jīng)發(fā)現上述違規行為，則按違規行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。
醫保的管理制度 19
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實(shí)《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于落實(shí)國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見(jiàn)的通知》精神，建立長(cháng)效機制，切實(shí)提升醫院統計工作的及時(shí)性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實(shí)、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實(shí)施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門(mén)及社區衛生服務(wù)中心（站）。
第三條 統計工作堅持集體領(lǐng)導與個(gè)人分工負責相結合，按照誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實(shí)的責任體系。
第四條 統計人員必須依照國家有關(guān)法律、法規，真實(shí)、準確、完整、及時(shí)地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門(mén)和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門(mén)、統計人員及其他部門(mén)、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。
第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統計工作實(shí)行“專(zhuān)人負責，歸口管理”制度，壓實(shí)責任，過(guò)錯追究。醫院統計管理部門(mén)為績(jì)效辦，負責制訂全院統計工作的有關(guān)規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協(xié)調，編制統計歷史資料。
第七條 各部門(mén)要明確數據來(lái)源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術(shù)規范，保證源頭數據質(zhì)量。
第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經(jīng)主管部門(mén)主任、主管院領(lǐng)導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務(wù)科：負責衛生健康財務(wù)年報，醫療費用統計月報表等財務(wù)數據統計上報工作。
人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實(shí)時(shí)報表）等人力資源管理統計上報工作。
醫務(wù)部：負責衛生統計數據網(wǎng)絡(luò )直報及醫療相關(guān)數據統計上報工作。
醫保辦：負責與醫保有關(guān)的.數據統計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關(guān)的數據統計上報工作。
公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。
醫改辦：負責自治區醫改領(lǐng)導小組秘書(shū)處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。
信息科：配合各部門(mén)從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。
績(jì)效辦：負責國家公立醫院績(jì)效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門(mén)對外上報的數據。
上述未提到的部門(mén)，上級有關(guān)部門(mén)要求上報的數據，按照部門(mén)職責分工進(jìn)行統計上報。各單位、部門(mén)整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績(jì)效辦備案。各種報表按照上級有關(guān)部門(mén)規定的時(shí)間要求先報績(jì)效辦審核，再上報。
績(jì)效辦統籌協(xié)調各部門(mén)統計工作，加強部門(mén)間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時(shí)加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。
第三章 統計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實(shí)做好衛生資源、醫療服務(wù)、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務(wù)調查、醫改監測等專(zhuān)項調查統計工作。
第十一條 建立“數據質(zhì)疑，及時(shí)糾正”工作機制，對相關(guān)數據進(jìn)行邏輯性和合理性審核，質(zhì)疑數據要及時(shí)查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實(shí)、準確、無(wú)誤。
第十二條 進(jìn)一步加強數據質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)應用。利用信息化手段逐步完善數據質(zhì)量評估體系，針對各項統計調查任務(wù)，建立數據質(zhì)量評估和反饋機制，推動(dòng)統計數據質(zhì)量提升。
第十三條 探索推進(jìn)新興信息技術(shù)融合應用，創(chuàng )新數據采集、開(kāi)發(fā)、存儲方式，提升統計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數據說(shuō)話(huà)、用數據決策的理念，運用科學(xué)方法，挖掘數據價(jià)值，創(chuàng )新展示方式，以科學(xué)、客觀(guān)的統計數據反映醫院發(fā)展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。
第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關(guān)管理制度和網(wǎng)絡(luò )安全相關(guān)規定，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業(yè)務(wù)數據庫及信息系統的可靠運行。
第十七條 強化對數據采集、管理、服務(wù)、開(kāi)放、共享、使用全過(guò)程管理，建立安全信息通報和應急處置聯(lián)動(dòng)機制，有效保護個(gè)人隱私和信息安全。
第五章 監督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實(shí)防懲問(wèn)責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺(jué)接受上級主管部門(mén)的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關(guān)法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。
第二十條 本辦法由績(jì)效辦負責解釋?zhuān)韵掳l(fā)之日起執行。
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保的管理制度 20
為規范機關(guān)財務(wù)管理，嚴格執行財經(jīng)紀律和中央八項規定，根據《中華人民共和國會(huì )計法》、《行政單位財務(wù)規則》、《事業(yè)單位財務(wù)規則》、《淮南市黨政機關(guān)國內公務(wù)接待管理辦法》等規定，結合局實(shí)際，制定本制度。
一、預決算管理
1.合理編制部門(mén)預算，統籌安排、節約使用各項資金，保障局機關(guān)正常運轉的資金需要，一切預算收支應納入財政年度預算，經(jīng)局黨組會(huì )議研究批準后執行。
2.在編制年度綜合收支預算時(shí)，堅持“量入為出，收支平衡”和“保證重點(diǎn)，兼顧一般”的總原則。
3.部門(mén)預算由收入預算、支出預算組成。收入預算包括：財政撥款收入和其它收入；支出預算包括：人員工資支出、日常公用支出、對個(gè)人和家庭的補助支出、專(zhuān)項支出等。人員工資支出預算的編制應嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定，沒(méi)有政策規定的項目，不得列入預算。日常公用支出預算的編制應本著(zhù)節約、從儉的原則編報。對個(gè)人和家庭的補助支出預算的.編制嚴格按照國家政策規定和標準，逐項核定。專(zhuān)項支出預算的編制緊密結合單位當年主要職責任務(wù)、工作目標及事業(yè)發(fā)展設想，并充分考慮財政的承受能力，本著(zhù)實(shí)事求是，從嚴從緊，區別輕重緩急、急事優(yōu)先的原則有序安排支出事項。對財政下達的預算， 結合單位工作實(shí)際制定用款計劃和項目支出計劃。
4.編制部門(mén)決算報表，如實(shí)反映單位預算執行情況；定期編制財務(wù)報告，進(jìn)行財務(wù)活動(dòng)分析。
二、內部審計
局機關(guān)每年至少開(kāi)展一次對直屬單位的內部審計和自查（根據工作需要可每半年開(kāi)展一次），每年商請市紀委監委機關(guān)、市審計局對局機關(guān)和直屬單位財務(wù)合法合規檢查不少于一次；可委托第三方或組織本系統財務(wù)人員對局機關(guān)和直屬單位財務(wù)收支進(jìn)行事中審計。
三、資金使用管理
�。ㄒ唬┈F金管理。單位經(jīng)費支出1000元以上的原則上通過(guò)銀行轉賬支付，其他零星經(jīng)費支出應憑公務(wù)卡刷卡結算。
�。ǘ┐箢~資金管理。1.大額資金列入年度預算，嚴格執行預算標準。2.大額資金支出應嚴格按照“三重一大”議事規則和決策程序，由局相關(guān)支出科室提出申請，局分管領(lǐng)導審核并報主要領(lǐng)導同意，經(jīng)局黨組會(huì )議研究后，交相關(guān)科室辦理完結，交規劃財務(wù)與法規科辦理支付手續。3.大額資金必須專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。
四、固定資產(chǎn)管理
固定資產(chǎn)購置先由申請科室報局分管領(lǐng)導審核，并請示局主要領(lǐng)導同意或局黨組會(huì )議研究后，由辦公室按照政府采購程序辦理，并建立固定資產(chǎn)卡片和登記臺賬。局規劃財務(wù)與法規科對新購置的固定資產(chǎn)按財務(wù)規定應及時(shí)入賬。
五、差旅費報銷(xiāo)
(一)差旅費審批。1.差旅費是指機關(guān)工作人員臨時(shí)到常駐地以外地區公務(wù)出差所發(fā)生的城市間交通費、住宿費、伙食補助費和市內交通費。局機關(guān)工作人員因公出差，嚴格執行市財政局有關(guān)規定。2.市外出差由局主要領(lǐng)導審批；市內遠郊出差經(jīng)科室負責人同意，局分管領(lǐng)導審批。3.沒(méi)有履行出差審批的，單位財務(wù)不得報銷(xiāo)。嚴格控制出差人數、天數和頻次。
�。ǘ┎盥觅M標準。1.市內因公出差伙食補助按照每人每天80元標準包干使用；市內交通費按出差自然（日歷）天數計算，按每人每天80元標準包干使用,由單位派車(chē)的，不另行補助市內交通費。2.市外因公出差伙食補助標準每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人員因公出差期間發(fā)生的市內交通費用，按出差自然（日歷）天數計算，每人每天80元包干使用;出差人員由接待單位或其他單位提供交通工具的，應向接待單位或其他單位交納相關(guān)費用。3、工作人員臨時(shí)到常住地以外地區公務(wù)出差，出差人員應當按規定等級乘坐交通工具。當天往返的，出差人員赴機場(chǎng)、火車(chē)站等發(fā)生的大巴、地鐵出差費用，可憑據報銷(xiāo)。城市間交通費按乘坐交通工具的等級憑據報銷(xiāo)，訂票費、經(jīng)批準發(fā)生的簽轉或退票費、交通意外保險費憑據報銷(xiāo)。4、工作人員因公出差住宿費標準，按規定等級和出差目的地標準執行（具體標準見(jiàn)附件）。
�。ㄈ┎盥觅M報銷(xiāo)。出差人員差旅活動(dòng)結束后應當及時(shí)辦理報銷(xiāo)手續。差旅費報銷(xiāo)時(shí)應當提供出差審批單、機票、車(chē)票、船票、住宿費發(fā)票等憑證。
六、公務(wù)接待
�。ㄒ唬┙哟瓌t。1.統一管理、對口接待原則：局機關(guān)的公務(wù)接待工作由辦公室統一管理，并由各分管領(lǐng)導和業(yè)務(wù)科室對口接待。2.事前審批原則：所有接待事項，應事先按規定的審批程序報批，未經(jīng)批準的接待費用不得報銷(xiāo)。3.勤儉節約原則：接待工作應做到既熱情周到、禮貌待客，又嚴格標準、厲行節約，杜絕奢侈浪費。
�。ǘ┙哟龢藴�。1.宴請標準。公務(wù)接待一般不安排宴請，確需宴請的，一般只安排一次。標準按100元/餐·人執行。2.嚴格控制陪餐人員，接待對象在10人以?xún)鹊呐悴腿藬挡坏贸^(guò)3人，超過(guò)10人的陪餐人數原則上不超過(guò)來(lái)賓人數的三分之一。
�。ㄈ┵M用報銷(xiāo)。公務(wù)接待費用報銷(xiāo)實(shí)行“四單合一”，報銷(xiāo)時(shí)須提供“一函三單”，即：派出單位公函、公務(wù)接待審批單、公務(wù)接待清單和稅務(wù)發(fā)票單據。
七、審批報銷(xiāo)
各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)須由至少兩人共同辦理，經(jīng)辦人在原始憑證上簽署經(jīng)辦，科室主要負責人簽署審查意見(jiàn)，報局分管領(lǐng)導和局主要領(lǐng)導審批后，交由局規劃財務(wù)與法規科報銷(xiāo)費用。各項經(jīng)費收支均由局規劃財務(wù)與法規科歸口管理，財務(wù)人員應認真負責、嚴格把關(guān)。
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