醫保內控管理制度（通用24篇）

　　在日新月異的現代社會(huì )中，很多情況下我們都會(huì )接觸到制度，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。擬起制度來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編收集整理的醫保內控管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫保內控管理制度 1

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作，規范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品質(zhì)量：

　　1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。

　　2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的`外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。

　　四、做好藥品的分類(lèi)管理工作

　　嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務(wù)管理工作

　　嚴格執行醫�；�本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　醫保內控管理制度 2

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

　　第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。

　　第二章定點(diǎn)零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn)：

　�。ㄒ唬┰谧�冊地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

　�。ǘ�）至少有1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；

　�。ㄈ�）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方�(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　�。�六）具備符合醫保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　�。ㄆ撸┓�合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)零售藥店申請表；

　�。ǘ�）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；

　�。ㄈ�）執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件；

　�。ㄋ模┽t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；

　�。�六）與醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；

　�。ǘ�）核查執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；

　�。ㄈ�）核查醫保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；

　�。�六）核查醫保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經(jīng)辦機構向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪�履行行政處罰責任的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

　�。ㄈ�）因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的`；

　�。ㄎ澹┓ǘù�表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

　�。�六）法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓�律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理

　　第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫療保障政策提出意見(jiàn)建議等權利。

　　第十三條定點(diǎn)零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫保藥品銷(xiāo)售、醫保費用結算等服務(wù)。符合規定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門(mén)診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機構，相關(guān)規定由統籌地區醫療保障部門(mén)另行制定。

　　經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)零售藥店按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點(diǎn)零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。

　　第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。

　　第十六條定點(diǎn)零售藥店應當憑處方銷(xiāo)售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進(jìn)行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。

　　第十七條定點(diǎn)零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點(diǎn)零售藥店應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著(zhù)位置懸掛統一格式的定點(diǎn)零售藥店標識。

　　第十九條定點(diǎn)零售藥店應按要求及時(shí)如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構上傳參保人員購買(mǎi)藥品的品種、規格、價(jià)格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫保目錄內藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對其真實(shí)性負責。

　　第二十條定點(diǎn)零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

　　第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點(diǎn)零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門(mén)核查。

　　第二十三條定點(diǎn)零售藥店應做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。

　　第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十四條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)零售藥店的運行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十六條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第二十七條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫保藥品費用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點(diǎn)零售藥店申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規醫保費用，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第三十一條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。

　　第三十五條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違反醫保協(xié)議約定情形的，可按醫保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；

　�。ǘ�）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　�。ㄈ�）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫保協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬�醫保協(xié)議。

　　第三十六條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。

　　第五章定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

　　第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

　　第三十八條續簽應由定點(diǎn)零售藥店于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構和定點(diǎn)零售藥店就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議解除。

　　第三十九條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的.；

　�。ǘ�）未按規定向醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；

　�。ㄈ�）根據醫保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，醫保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

　�。ㄈ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)的；

　�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　�。ㄎ澹�將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　�。�六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的；

　�。ㄆ撸�將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場(chǎng)地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等，情節惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ�）醫療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ�一）被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的；

　�。ㄊ�二）未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�三）法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議；

　�。ㄊ�五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；

　�。ㄊ�六）根據醫保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；

　�。ㄊ�七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫保協(xié)議、解除醫保協(xié)議或不再續簽的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點(diǎn)零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。

　　醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫保協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機構作出中止或解除醫保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

　　第四十九條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。協(xié)議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)予以調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。

　　第五十條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)��?0xx年2月1日起施行。

　　醫保內控管理制度 3

　　一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱(chēng)、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。

　　二、配方時(shí)應細心謹慎，遵守調配技術(shù)操作規程并執行處方制度的規定。

　　三、熟記各種藥品的價(jià)格，劃價(jià)準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發(fā)藥的制度。

　　四、發(fā)藥時(shí)應耐心向病人說(shuō)明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢(xún)。

　　五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。

　　六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。

　　七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領(lǐng)導處理。

　　八、劇、毒藥品的`處方按其管理條例細則進(jìn)行調配。

　　九、嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。

　　十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。

　　十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

　　醫保內控管理制度 4

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的.管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。

　　7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。

　　醫保內控管理制度 5

　　1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：

　�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。

　�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。

　�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。

　�、俜翘幏剿幷{配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量，對有限制使用范圍的'非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；

　�、趨⒈Ｈ藛T選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。

　�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕�藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

　　醫保內控管理制度 6

　　醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。

　　三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的'投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發(fā)現作假者扣發(fā)。

　　醫保內控管理制度 7

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。

　　五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的`醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。

　　十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。

　　十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)�設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。

　　醫保內控管理制度 8

　　一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。

　　四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的.藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品

　　原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

　　醫保內控管理制度 9

　　1、對醫�；颊咭�驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。

　　6、如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的'醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。

　　醫保內控管理制度 10

　　為了加強對內部各個(gè)崗位權限的監督，規范醫療保障管理服務(wù)工作，確保醫�；�金安全健康運行，根據省、市有關(guān)規定，結合我縣醫療保障工作實(shí)際，制定本管理制度。

　　一、崗位設置

　　醫保經(jīng)辦機構設置參保管理、醫療保險管理、醫療費用審核、基金財務(wù)、稽核統計、檔案管理等。

　　二、崗位人員分配

　　參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉鎮（社區）勞動(dòng)保障員；醫療保險管理：秦明國、邱明；醫療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢(mèng)梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統管理員：秦明國；基金財務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開(kāi)展工作。

　　三、崗位職責

　�。ㄒ唬﹨⒈９芾砉�

　　1.認真做好醫療保險的參保擴面，按照文件規定，做到應保盡保；

　　2.負責指導鄉鎮、社區經(jīng)辦人員完成城鄉居民醫保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進(jìn)行審核；

　　3.負責做好與稅務(wù)部門(mén)的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；

　　4.負責參保登記和變更資料的分類(lèi)存檔和保管；

　　5.負責醫療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；

　　6.負責參保人員醫療保險卡（證）的凍結工作以及個(gè)人賬戶(hù)基金的劃撥、轉移接續工作，接受單位和個(gè)人的查詢(xún)；

　　7.負責征收系統與財務(wù)、稅務(wù)的對賬工作；

　　8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；

　　9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規范化管理工作；

　　10.完成領(lǐng)導交辦的其他工作。

　�。ǘ�）醫療保險管崗位

　　1.負責辦理申請異地居住人員醫保就醫的備案工作；

　　2.負責擬定并簽訂城鎮職工醫療保險和城鎮鄉民基本醫療保險定點(diǎn)醫療和定點(diǎn)藥店醫療服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫院和藥店執行醫療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議；

　　3.依照服務(wù)協(xié)議對定點(diǎn)醫院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規、違紀行為；

　　4.負責醫保計算機設備、網(wǎng)絡(luò )設備的日常管理和維護工作，保證網(wǎng)絡(luò )系統的正常運行；

　　5.負責系統設置用戶(hù)權限和管理，保證系統的安全和數據的可靠性；

　　6.負責保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤(pán)、磁盤(pán)等存儲介質(zhì)，并做好安全保密工作；

　　7.做好對全縣經(jīng)辦機構的計算機操作人員的業(yè)務(wù)培訓和咨詢(xún)工作；

　　8.負責指導操作人員進(jìn)行數據的發(fā)送、接收、統計、匯總及日常數據的備份等，確保在非常情況下數據的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時(shí)向領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)提供所需的數據；

　　9.負責與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統完善、升級工作；

　　10.完成領(lǐng)導交辦的其他工作。

　�。ㄈ�）醫療費用審核

　　1.審核市外就醫的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院醫療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫療保險統籌基金支付的醫療費用；

　　2.負責“三類(lèi)人員”醫療待遇的審核，負責管理城鎮職工和城鄉居民特殊門(mén)診申請的審核、醫療費用審核結算。

　　3.負責定點(diǎn)醫療機構城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、“三類(lèi)人員”醫療費用審核、日常監管；

　　4.指導監督鄉鎮（街道）、縣內定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展醫療救助工作。

　　5.負責編制城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出臺賬，并與財務(wù)系統作好對賬工作，匯總分析統籌基金支付使用情況；

　　6.嚴格加強異地就醫的核查工作，每筆上一萬(wàn)元的費用，必須電話(huà)向對方醫院進(jìn)行核查，一萬(wàn)元以下的費用按30%進(jìn)行電話(huà)抽查核實(shí)，必要時(shí)須到醫院進(jìn)行實(shí)地核查了解，并做好臺賬登記；

　　7.負責城鎮職工和城鄉居民醫療保險待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢(xún)，受理參保人員的舉報，并及時(shí)予以調查處理；

　　8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；

　　9.組織全縣醫保經(jīng)辦人員、社區醫保工作人員及定點(diǎn)藥店和醫院的醫保政策培訓；

　　10.完成領(lǐng)導交辦的'其他工作。

　�。ㄋ模┗�金財務(wù)崗位

　　1.嚴格執行財政部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部關(guān)于社會(huì )保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理規定，在國有銀行開(kāi)設醫療保險“基金收入戶(hù)”“基金支出戶(hù)”專(zhuān)用賬戶(hù)，實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得擠占、挪用，確�；�金的完整和安全；

　　2.建立嚴密的會(huì )計控制系統。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)之間不得相互擠占；

　　3.合理運用會(huì )計方法對所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會(huì )計記錄應履行必要的審批手續，并記錄在案；

　　4.完善賬務(wù)核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符;

　　5.負責全縣各項醫療保障基金月、季、年度財務(wù)報表編制、匯總上報工作，并做好財務(wù)分析；

　　6.配合財政部門(mén)，做好各項醫療保障基金賬戶(hù)的專(zhuān)戶(hù)管理和各種票據管理工作；

　　7.負責按規定整理、保存、移交好會(huì )計檔案資料。

　�。ㄎ澹┗�核統計（兼內審監督機構）

　　負責研究修訂風(fēng)險識別、防范、化解和處置的措施意見(jiàn)、管理辦法和操作規程，健全完善基金風(fēng)險管理體系；負責檢查落實(shí)單位各項基金風(fēng)險管理制度的執行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內控制度；負責內部審計與監督工作；負責經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險監控、預警等工作。

　�。�六） 檔案管理股

　　1.按規范要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;

　　2.配合其他股室做好相關(guān)工作;

　　3.完成領(lǐng)導安排的其他工作。

　　各工作崗位按內控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。

　　醫保內控管理制度 11

　　1、在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下，負責全院各類(lèi)醫保及農村合作醫療的管理工作。

　　2、負責各級醫保、農合政策及各地相關(guān)規定在醫院的宣傳和貫徹落實(shí)。

　　3、起草制定全院醫保、農合工作流程和管理規定，并組織實(shí)施。

　　4、深入臨床科室，進(jìn)行醫保、農合工作查房、檢查，監督臨床科室為參保、參合患者按合理診斷、合理治療、合理用*提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　5、協(xié)調處理醫院各科室在執行醫保、農合政策中出現的問(wèn)題，并做好與各級社保、農合管理部門(mén)的聯(lián)系，促進(jìn)醫院醫保、農合工作良好運行。

　　6、審批臨床科室提出的`需轉外院診治的醫保、農合患者轉院申請，并報主管院長(cháng)及社保、農合管理部門(mén)批準。

　　7、負責與各級社保、農合經(jīng)辦機構和商業(yè)保險公司商談?dòng)嘘P(guān)雙方合作事宜，簽訂定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議書(shū)，協(xié)調處理雙方爭議。

　　8、負責各地醫保、農合患者醫療費用和基金報銷(xiāo)費用月報表的審核及安排按時(shí)上報，定期掌握醫院墊付資金的回撥情況。

　　9、組織并實(shí)施本部門(mén)對臨床科室醫保、農合工作的監管、考核及情況反饋。

　　10、完成領(lǐng)導交辦的其他工作。

　　醫保內控管理制度 12

　　1、遵紀守法，廉潔自律、恪守醫德、全心全意為患者服務(wù)。

　　2、在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下，負責全院醫保農合的政策宣傳和貫徹落實(shí)等管理工作。

　　3、起草制定全院醫保、農合工作流程和管理規定，并組織實(shí)施。

　　4、深入臨床科室，進(jìn)行醫保、農合工作查房、檢查，監督臨床科室為參保、參合患者合理診斷、合理治療并提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　5、協(xié)調處理醫院各科室在執行醫保、農合政策中出現的問(wèn)題，并做好與各級社保、農合管理部門(mén)的聯(lián)系，促進(jìn)醫院醫保、農合工作良好運行。

　　6、審批臨床科室提出的'需轉外院診治的醫保、農合患者轉院申請，并報主管院長(cháng)及社保、農合管理部門(mén)批準。

　　7、負責與各級社保、農合經(jīng)辦機構和商業(yè)保險公司商談?dòng)嘘P(guān)雙方合作事宜，簽訂定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議書(shū)，協(xié)調處理雙方爭議。

　　8、負責各地醫保、農合患者醫療費用和基金報銷(xiāo)費用月報表的審核及安排按時(shí)上報，定期掌握醫院墊付資金的回撥情況。

　　9、組織并實(shí)施本部門(mén)對臨床科室醫保農合工作的監管、考核及情況反饋。

　　10、完成領(lǐng)導交辦的其他工作。

　　醫保內控管理制度 13

　　1、遵紀守法，廉潔自律、恪守醫德、全心全意為患者服務(wù)。

　　2、遵守和執行本部門(mén)的工作制度、規章規程和相關(guān)規定，執行本部門(mén)決議和主任決定。

　　3、編制本崗位目標計劃，按照目標計劃，保質(zhì)、保量完成工作。

　　4、認真學(xué)習相關(guān)法律、法規和業(yè)務(wù)知識，掌握最新的醫保農合政策知識。

　　5、定期對住院的`醫保農合患者身份審核和“一對一”政策宣傳進(jìn)行檢查，負責患者身份審核中存在問(wèn)題情況時(shí)的識別和確認。

　　6、保持與各級醫保農合經(jīng)辦機構的工作聯(lián)系并接受其業(yè)務(wù)指導和工作檢查。

　　7、每月做好醫保農合患者住院醫療花費項目明細統計和各項匯總，按時(shí)上報各地醫保農合經(jīng)辦機構并將相關(guān)信息下發(fā)臨床科室。

　　8、掌握各地醫保農合經(jīng)辦機構對每月上報的醫院墊付資金回撥情況并定期與財務(wù)部做好賬務(wù)核對。

　　9、定期進(jìn)行醫保農合工作運行情況總結分析，及時(shí)完成年審，并負責本院職工各項醫療保險費用的核算上報。

　　10、參與本部門(mén)對臨床科室各項考核工作。

　　11、完成上級交辦的其他任務(wù)。

　　醫保內控管理制度 14

　　1.在主任的領(lǐng)導下負責醫療保險管理工作，熟知基本醫療保險的政策法規。

　　2.負責組織有關(guān)人員進(jìn)行基本醫療保險有關(guān)政策規定的學(xué)習培訓，認真做好基本醫療保險人員的醫療服務(wù)。

　　3.對醫生提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答，并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導，使之符合醫保政策。對不執行醫保規定造成呆賬的科室(站)或個(gè)人有權向主管領(lǐng)導報告，并進(jìn)行相應處理。

　　4.負責醫保人員的出院明細單按照規定及項目進(jìn)行單極板輸入、分割，正確核算出個(gè)人負擔的費用。

　　5.負責醫保人員住院結算工作中的咨詢(xún),協(xié)助住院處對單極板結算費用的審批，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，保證醫保費用的正確結算。

　　6.每月結算后及時(shí)與各區縣醫保中心進(jìn)行賬務(wù)結算，發(fā)現問(wèn)題主動(dòng)與各區縣醫保辦取得聯(lián)系，保證順利解決費用問(wèn)題。

　　7.檢查、督促住院處對住院超過(guò)三個(gè)月的`病人,進(jìn)行及時(shí)結賬。

　　8.及時(shí)反饋各種信息，總結工作中的經(jīng)驗教訓，當好領(lǐng)導的參謀助手。

　　9.完成領(lǐng)導交辦的各項任務(wù)。

　　醫保內控管理制度 15

　　1、在院長(cháng)的`領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。

　　4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。

　　5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。

　　7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。

　　醫保內控管理制度 16

　　一、政策宣傳制度

　　1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。

　　2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。

　　二、醫保培訓制度

　　醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。

　　1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。

　　2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

　　3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。

　　4、本院其它人員也應根據本職工作的實(shí)際需要參加相應的.醫保知識培訓。

　�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。

　�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。

　�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。

　　醫保內控管理制度 17

　　一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。

　　二、醫院必須為醫�；颊呓�立門(mén)診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門(mén)診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。

　　四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。

　　五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。

　　七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。

　　八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。

　　九、嚴守病案資料保密制度。

　　十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。

　　查房制度

　　為了更好的落實(shí)上級醫保中心的各項制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：

　　1、醫保查房由醫�？迫藛T每天查房。

　　2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。

　　3、各科室主任或護士長(cháng)必須一起下到病房查房。

　　4、查房要求帶醫療證逐個(gè)對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關(guān)資料各科室醫務(wù)人員應積極配合。

　　5、患者如果有在問(wèn)清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。

　　6、各科醫護人員在收治醫�；颊呔驮\時(shí)，必須認真進(jìn)行身份識別。查房時(shí)發(fā)現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫保證并及時(shí)上報上級醫保中心。

　　7、查房時(shí)積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問(wèn)題。

　　8、各科醫護人員應自覺(jué)接受監督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。

　　入、出院管理制度

　　一、醫�；颊弑仨毞�合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫�？茖彶槿�、證是否相符。

　　二、醫�；颊咦≡汉�，到醫院醫�？频怯泜浒冈�24小時(shí)內上報上級醫保中心。

　　三、醫�；颊咦≡汉�，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫�；颊咛峁﹥�(yōu)良的醫療服務(wù)，不得無(wú)故推委。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的`診療項目和藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟�后方可實(shí)施。

　　五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長(cháng)同意簽字，醫�？茖徟�后方可使用。

　　六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過(guò)三天量。

　　醫療保險住院管理制度

　　一、凡滿(mǎn)足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來(lái)持證、卡者，須24小時(shí)完成補辦手續）。

　　二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。

　　三、凡需要會(huì )診的病人，按醫院會(huì )診制度執行。

　　四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療項目須由經(jīng)治醫生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫�？茖徟�后方可實(shí)施。

　　五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫�？仆�意，醫保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷(xiāo)”藥品，否則后果自負。

　　六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門(mén)診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫�？频怯�，主管院長(cháng)審查登記蓋章，報醫保中心同意后方可外轉，轉出醫院須是上級定點(diǎn)醫療保險機構。

　　醫保內控管理制度 18

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫�；颊咭�驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。

　　6、如有利用參�；颊叩拿�義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的`醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。

　　醫保內控管理制度 19

　　一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務(wù)。

　　六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的運行安全。

　　七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的.管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；�金收支和結余情況的監督檢查工作。

　　醫保內控管理制度 20

　　一、就醫管理

　　1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質(zhì)量。

　　2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫療環(huán)境。

　　3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質(zhì)量。

　　4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)，需由參保人員承擔費時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務(wù)設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

　　5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關(guān)手續，由醫保辦審批后，方可有效。

　　6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時(shí)，應核對醫保手冊，進(jìn)行身份驗證，嚴格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫�；�金支付范圍的病人列入醫�；�金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時(shí)內將醫�？�及醫保手冊由醫保辦保管。

　　7、門(mén)診及住院病歷，應書(shū)寫(xiě)規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規定。門(mén)診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　8、病人住院期間需轉上級醫院門(mén)診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫(xiě)轉院申請表，科主任、主管院長(cháng)簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

　　9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價(jià)、巧立名目。

　　10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

　　11、一年醫�？己四甓葍�，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以?xún)�，所有參保病人醫療費用個(gè)人自負控制在其醫療總費用的30%以?xún)�。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以?xún)取?/p>

　　二、醫保用藥管理

　　1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫�？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據醫院實(shí)際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿(mǎn)足醫保病人就醫需要。

　　2、及時(shí)向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

　　3、嚴格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規定疾�。ǜ窝�、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心�。┎怀�過(guò)一個(gè)月量，并應在處方上注明疾病名稱(chēng)�；颊叱鲈簬�藥，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

　　4、醫保病人要求處方藥外配時(shí)，應使用專(zhuān)用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專(zhuān)用章，為病人提供方便。

　　5、醫務(wù)人員應熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應達到規定生化指標，并經(jīng)醫�？茖徟�方可使用，有效期最長(cháng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養類(lèi)藥品一律自費。

　　6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開(kāi)變相復方（二味或二味飲片）。

　　7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專(zhuān)用處方，個(gè)人付30%，統籌付70%。

　　三、費用結算管理

　　1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關(guān)規定，按時(shí)上報核對無(wú)誤有費用結算《申報表》，要求各類(lèi)報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

　　2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過(guò)程中，如出現異常數據，應及時(shí)與醫保中心結算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結算數據的正確性。

　　3、門(mén)診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。

　　4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫�？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

　　5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡，非建議書(shū)中核準的檢查、用藥范圍，和超過(guò)治療卡有效期的。絕對不準進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。

　　6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無(wú)誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的`數據完整正確。

　　7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應做好解釋工作，并及時(shí)報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

　　8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發(fā)生的住院醫療費用，出院時(shí)由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

　　四、計算機系統維護管理

　　1、重視信息管理系統的開(kāi)發(fā)和建設，醫保新政策出臺時(shí)，按統一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。

　　2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時(shí)應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

　　4、醫院上傳下載的時(shí)間間隔不能設置太長(cháng)（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導致數據不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發(fā)器。

　　醫保內控管理制度 21

　　一、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的現存不足

　　當前，我國縣級公立醫院在在國家相關(guān)財務(wù)內控管理制度規范下，堅持了全面性原則、重要性原則、制衡性原則以及適應性原則，在不斷對醫院財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)細節梳理過(guò)程中，建立了針對性的醫院財務(wù)風(fēng)險防范預警機制、財務(wù)內控管理方法、財務(wù)內控管理標準等醫院財務(wù)內控管理制度。雖然各種縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度相對完善，當在醫院財務(wù)內控管理制度執行過(guò)程中，仍然存在著(zhù)一些不足之處。

　�。ㄒ唬┛h級公立醫院財務(wù)內控管理理念缺失

　　當前，依然存在較多縣級公立醫院運用傳統經(jīng)驗型管理模式對醫院財務(wù)進(jìn)行管理，管理過(guò)程中習慣于以行政方式來(lái)管理，而缺少內部控制管理意識，使當前縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度在執行中缺乏先進(jìn)理念基礎。在這種缺乏先進(jìn)理念基礎的管理模式下，雖然財務(wù)管理人員在實(shí)際業(yè)務(wù)處理過(guò)程中有一定的靈活性，但卻忽視了醫務(wù)內控管理制度建設的重要性制衡性和適應性原則，必然會(huì )導致內控制度形同虛設，使一些有章不循的財務(wù)管理行為滋生。

　�。ǘ�）縣級公立醫院財務(wù)內控管理體系不完善

　　雖然，國務(wù)院頒發(fā)了相關(guān)行政事業(yè)單位內控管理制度準則，且縣級公立醫院制訂了相關(guān)醫院財務(wù)內控管理方面的制度，但由于當前縣級醫院財務(wù)內控管理人員缺乏內控管理的知識體系，導致縣級公立醫院相關(guān)財務(wù)內控管理制度執行缺乏一定的可行性，再加上當前縣級公立醫院財務(wù)管理人員設置相當不合理，也導致縣級公立醫院相關(guān)財務(wù)內控管理制度實(shí)行過(guò)程中缺乏執行力。

　�。ㄈ�）縣級公立醫院財務(wù)內控管理投入不足

　　財務(wù)管理的執行效果會(huì )隨著(zhù)內控部門(mén)的設置而逐步顯著(zhù)，但設置內控部門(mén)無(wú)疑會(huì )增加縣級公立醫院的運行成本，如信息化辦公及后續監督均會(huì )不斷增加公立醫院的財務(wù)管理成本，因此大多數縣級公立醫院不愿意在醫院財務(wù)內控管理中投入大量資金，直接導致縣級公立醫院財務(wù)內控管理投入不足，導致醫院財務(wù)內控管理制度執行的剛性效用下降。

　　二、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的完善措施

　�。ㄒ唬┰谒枷胍庾R上：強化管理人員內控意識

　　要不斷提高縣級公立醫院全員對財務(wù)內控管理重要性的認識，將內控管理責任具體落實(shí)到科室及個(gè)人，在醫院財務(wù)內控管理實(shí)施過(guò)程中做到全員參與，進(jìn)而促進(jìn)縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度在良好的氛圍中實(shí)現其效果。

　�。ǘ�）在體系構建上：健全內控管理制度體系

　　健全的內部財務(wù)內控管理制度體系是縣級醫院財務(wù)管理的重要建設內容，只有健全內控管理制度體系才能協(xié)調公立醫院的經(jīng)濟運行中的收支平衡，才能實(shí)現對醫院財務(wù)監督的目的，因此通過(guò)制定切實(shí)可行的內控管理制度，完善醫院內控管理程序，在醫院中實(shí)施錢(qián)帳分離，并建立醫療物資責任管控制度，才能促進(jìn)縣級醫院各部門(mén)的財務(wù)內控管理，發(fā)揮財務(wù)內控管理的現實(shí)意義。

　�。ㄈ�）在業(yè)務(wù)執行上：加強日常收支業(yè)務(wù)監督

　　醫院財務(wù)內控管理是醫院財務(wù)會(huì )計管理及現代經(jīng)濟管理等眾多管理有機融合的產(chǎn)物，因此，會(huì )計核算與監督的財務(wù)管理基本職能在縣級醫院財務(wù)內控管理中的重要性不容小覷�？h級公立醫院不僅要在日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中做好收支賬務(wù)核算等基礎工作的同時(shí)，根據醫院財務(wù)運行情況，做好醫療器械、醫療物資、醫療科研項目資金等醫院內日常資金的流向監督，以避免醫院資產(chǎn)的流失。

　�。ㄋ模┰诔杀竟芸厣希簩�(shí)現自身節約成本效益

　　加強醫院成本管控是醫院財務(wù)內控管理的重要內容，因此一定要完善費用成本開(kāi)支標準，尤其加強藥品成本、科研項目成本、公費報銷(xiāo)、醫療器械等重點(diǎn)領(lǐng)域的成本管控，以期實(shí)現自身節約成本，從而提升縣級醫院財務(wù)內控管理效果。

　�。ㄎ澹┰诒O督審計上：強化財務(wù)審計的執行力

　　財務(wù)監督審計是縣級公立醫務(wù)財務(wù)內控閉環(huán)管理的重要組成部分，縣級公立醫院應定期實(shí)行藥品成本、科研項目成本、公費報銷(xiāo)、醫療器械等重點(diǎn)領(lǐng)域的專(zhuān)項審計，以便隨時(shí)發(fā)現醫院財務(wù)內控管理中存在的問(wèn)題并整改，從而揚長(cháng)避短，強化財務(wù)審計的'執行力，在醫院中形成良性而優(yōu)質(zhì)的財務(wù)內控管理。

　　三、縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度的創(chuàng )新舉措

　�。ㄒ唬┕芾斫Y構創(chuàng )新

　　縣級公立醫院應在財務(wù)內控管理中嚴格管理人員崗位授權，嚴格管理人員職能分工，堅持審計監督人員與財務(wù)管理人員崗位相分離原則，不斷對會(huì )計職能崗位結構進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現管理崗位輪換制和回避制，從而在管理結構創(chuàng )新方面為醫院財務(wù)管理制度執行提供組織保障。

　�。ǘ�）管理制度創(chuàng )新

　　內控管理本身就是對一項管理制度進(jìn)行有效執行，但僅僅加強財務(wù)內控管理制度建設是不夠的，還需要其他相關(guān)制度的有益補充才能徹底改善縣級公立醫院財務(wù)內控管理制度執行的環(huán)境。因此在加強完善醫院財務(wù)內控管理制度基礎上，還應加強藥品、器械、科研項目、公費報銷(xiāo)等制度，從而全方位完善醫院管理水平，促進(jìn)醫院財務(wù)內控管理的執行。

　�。ㄈ�）資產(chǎn)保護創(chuàng )新

　　資產(chǎn)保護與醫院財務(wù)管理密切相關(guān)，是縣級醫院財務(wù)內控管理的重要環(huán)節�？h級公立醫院資產(chǎn)保護主要包括藥品器械的采購、驗收及領(lǐng)用等，也包括基礎設施建設及基礎設施的維修維護，只有在堅持公正、公開(kāi)、公平的原則下，才能保障醫院資產(chǎn)的完整性，才能確保醫院資產(chǎn)各盡其用，才能做好資產(chǎn)保護這個(gè)縣級醫院財務(wù)內控管理的重要環(huán)節。

　　醫保內控管理制度 22

　　一、企業(yè)職工醫院內部控制的總體思路

　　企業(yè)職工醫院內部控制應當以?xún)炔靠刂莆逡�素理論為基礎，針對當前醫院內部控制現狀，從優(yōu)化內部控制環(huán)境入手，強化醫院基礎管理，明確內部控制優(yōu)化原則，確定內部控制的關(guān)鍵環(huán)節和薄弱關(guān)節，進(jìn)而有重點(diǎn)、有步驟地構建醫院內部控制體系。在這一過(guò)程中，企業(yè)職工醫院必須明確內部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系：

　　其一，處理好內部牽制與相互協(xié)調之間的關(guān)系。內部牽制是強化內部控制的重要手段，有利于達到上下?tīng)恐�、職�?wù)制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現象的發(fā)生，保證各部門(mén)崗位的工作質(zhì)量。而相互協(xié)調強調各部門(mén)崗位的橫向聯(lián)系，重視崗位的合作配合，通過(guò)協(xié)調業(yè)務(wù)程序的相互貫通，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的連續性和有效性，從而提高工作效率。所以，內部控制必須處理好兩者之間的關(guān)系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。

　　其二，處理好成本與效益之間的關(guān)系。由于內部控制運行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫院應當合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿(mǎn)足內部控制需求的前提下，避免高額運行成本支出。醫院應確定內部控制的關(guān)鍵點(diǎn)，使控制成本與控制效益保持合適的比例關(guān)系，力求利用最小化的成本支出獲取最大化的收益。

　　其三，處理好動(dòng)態(tài)管理與制度管理之間的關(guān)系。動(dòng)態(tài)管理要求企業(yè)職工醫院內部控制必須根據內部外環(huán)境的變化調整相應的控制策略，針對出現的新問(wèn)題和新情況提出改進(jìn)措施，使內部控制處于動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫院必須嚴格落實(shí)各項管理制度，執行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標準，規范醫院經(jīng)營(yíng)管理。企業(yè)職工醫院要充分結合動(dòng)態(tài)管理與制度管理，進(jìn)而使內部控制體系運行既有完善的制度保障，又能夠適應環(huán)境的不斷變化。

　　二、企業(yè)職工醫院強化內部控制的策略

　�。ㄒ唬┙�立健全內部控制制度，保障內部控制切實(shí)執行

　　企業(yè)職工醫院應建立健全內部控制制度，將其作為各職能部門(mén)和科室落實(shí)內部控制的重要依據。首先，健全全面預算制度。企業(yè)職工醫院應全面實(shí)施預算控制，將醫療科室也納入到預算管理體系中，不斷強化收入預算管理、費用預算管理、投資預算管理、采購預算管理、研發(fā)預算管理，提高醫務(wù)人員預算控制意識，調動(dòng)起各科室參與全面預算管理的積極性；其次，健全資產(chǎn)管理制度。醫院要完善固定資產(chǎn)采購制度、日常維護制度、定期檢修制度、資產(chǎn)處置制度等，規范設備采購流程、操作流程，提高設備使用效益，避免造成醫療資源浪費；再次，健全物資庫存管理制度，實(shí)施庫存藥品分類(lèi)管理。同時(shí)，充分運用現代化的物流庫存控制技術(shù)，構建科學(xué)的庫存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結合，有效控制藥品庫存量和庫存品種，從而達到減少庫存保管成本、確保藥品質(zhì)量的目的。

　�。ǘ�）明確職工醫院風(fēng)險控制點(diǎn)，狠抓內部控制關(guān)鍵環(huán)節

　　企業(yè)職工醫院的風(fēng)險控制點(diǎn)是指風(fēng)險較高、容易發(fā)生錯誤的業(yè)務(wù)流程或經(jīng)營(yíng)環(huán)節，醫院只有狠抓風(fēng)險控制點(diǎn)，強化關(guān)鍵環(huán)節控制，才能切實(shí)保證內部控制效果。首先，加強收費、退費管理，建立健全退費審批制度，明確審批權限和手續，完善退費流程管理，防止因退費管理疏漏而給醫院造成經(jīng)濟損失；其次，加強貨幣資金控制，落實(shí)不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務(wù)處于全程監管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時(shí)入賬，相關(guān)印章由專(zhuān)人負責保管；再次，加強藥品采購管理，嚴格把控藥品采購流程，必須取得正規合法的發(fā)票；最后，加強庫存物資管理，合理控制庫存量，落實(shí)庫房管理責任追究制，定期開(kāi)展庫房物資盤(pán)點(diǎn)，從而確保賬實(shí)相符，防止庫存物資存在毀損、過(guò)期問(wèn)題。

　�。ㄈ�）建立風(fēng)險防范機制，降低醫院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險

　　在當前內外部環(huán)境快速變化的形勢下，職工醫院應當建立起完善的風(fēng)險防范機制，以此來(lái)降低本院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，具體可從以下幾個(gè)方面著(zhù)手：其一，可以通過(guò)設置風(fēng)險管理委員會(huì )或是風(fēng)險防范小組等機構，負責風(fēng)險分析及評估工作；其二，健全相應的`工作制度。醫院可以季度為單位，由風(fēng)險管委會(huì )負責組織召開(kāi)例會(huì )，在會(huì )議上對醫院當前經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險進(jìn)行討論，并制定切實(shí)可行的工作計劃，同時(shí)部署風(fēng)險防范小組落實(shí)執行，這有助于降低風(fēng)險；其三，建立風(fēng)險防范機制。職工醫院的主要經(jīng)營(yíng)風(fēng)險通常都是發(fā)生在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，為此，醫院應建立科學(xué)、合理的常規化投資論證機制，并設立財務(wù)控制部和醫務(wù)部等職能部門(mén)，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進(jìn)一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達到降低醫院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的目的。

　�。ㄋ模┲匾晝炔勘O督，實(shí)施多種監督方式

　　職工醫院應當采取多種監督方式來(lái)加強監督，這有助于內部控制工作的順利開(kāi)展，具體可從以下幾個(gè)方面著(zhù)手：其一，應建立健全監督機制�？梢圆扇《喾N方式相結合，如職代會(huì )等，對醫院內控工作的執行情況進(jìn)行持續性監督；其二，應建立與“三重一大”相關(guān)的制度，并對“三重一大”經(jīng)濟事項執行集體決策；其三，應加大醫院內審隊伍的建設力度，并全面提升內審部門(mén)在醫院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計的方式，對醫院內控制度及其執行情況進(jìn)行審計。通過(guò)多種監督方式的有機結合，可對醫院內控工作的實(shí)施進(jìn)行全方、多角度監督，這有助于醫院內控的持續改進(jìn)。

　　結論

　　總而言之，企業(yè)職工醫院要認清當前發(fā)展形勢，充分挖掘醫療保健資源潛力，強化醫院管理職能，從開(kāi)源節流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫院收入。企業(yè)職工醫院要不斷強化內部控制建設，通過(guò)健全內部控制制度、明確風(fēng)險控制點(diǎn)、建立風(fēng)險防范機制、重視內部監督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫院的經(jīng)營(yíng)管理水平。

　　醫保內控管理制度 23

　　關(guān)鍵詞：醫院；財務(wù)管理；內部控制；制度建設

　　隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫療服務(wù)行業(yè)也飛速發(fā)展。我國相繼頒布實(shí)施了相關(guān)的政策和條例，規范醫院的財務(wù)管控工作。近年來(lái)，醫院傳統的財務(wù)管理模式弊端逐漸顯露出來(lái)，內部控制制度缺乏，成為阻礙醫院發(fā)展的一大關(guān)鍵因素。這就迫切的需要加大財務(wù)管理內控制度的建設力度，為實(shí)現醫院的可持續發(fā)展奠定基礎，并為其他醫院的發(fā)展提供參考意見(jiàn)。

　　一、醫院財務(wù)管理中的內部控制制度的概述

　　醫院財務(wù)管理工作最終目標的實(shí)現的一個(gè)重要依據是財務(wù)管理的內部控制制度，該項制度的主要作用是限制和規范醫院的財務(wù)管理行為，對會(huì )計信息進(jìn)行研究，圍繞醫院的戰略性發(fā)展規劃和財務(wù)管理目的，制定出有效的財務(wù)管理決策，以免財務(wù)管理工作出現方向性的錯誤。由此可見(jiàn)，建立健全的財務(wù)內控制度意義重大，可對各項管理行為進(jìn)行約束，避免違規行為的出現，確保財務(wù)管理工作的整體質(zhì)量，促進(jìn)醫院的發(fā)展和進(jìn)步。

　　從本質(zhì)上來(lái)看，財務(wù)內控制度歸屬于醫院規劃發(fā)展的一個(gè)重要部分，在制度建設的過(guò)程中一定要對我國現行的財政管理制度進(jìn)行充分的研究，結合醫院的實(shí)際發(fā)展現狀，從價(jià)值管理的層面出發(fā)，設計出最優(yōu)化的財務(wù)內控制度體系。財務(wù)內控制度中要包括內部監督制度、控制活動(dòng)制度、內部環(huán)境、信息溝通制度及風(fēng)險評估制度五大內容。通過(guò)針對性的措施來(lái)加強對醫院會(huì )計信息的監管，保證內控制度與行業(yè)法規的一致性，為醫院財務(wù)管理工作的有效開(kāi)展提供可靠的依據，保證醫院經(jīng)營(yíng)管理工作的有效性。

　　二、建設醫院財務(wù)管理中的內部控制制度的對策研究

　�。ㄒ唬�強化對固定資產(chǎn)的管理和控制

　　醫院財務(wù)內控管理對象不僅僅是資金的流動(dòng)，還需要意識到固定資產(chǎn)管理的重要性。由于醫院自身特有的性質(zhì)和經(jīng)營(yíng)模式，在為廣大公眾提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的同時(shí)，應在內部進(jìn)一步強化對固定資產(chǎn)的管理。所以建設醫院財務(wù)內部控制制度的一個(gè)重要部分就是要管理固定資產(chǎn)，要依據國家現行的多項法規政策，從固定資產(chǎn)的申請采購、招標活動(dòng)及驗收、等方面入手，實(shí)施全程的控制管理，并對這部分資產(chǎn)的利用價(jià)值進(jìn)行實(shí)時(shí)性的測算，在醫院資產(chǎn)管理表中規范固定資產(chǎn)的損益狀況，提高醫院各項資源的利用效率，以此獲得更大的經(jīng)濟效益。

　�。ǘ�）制定健全的內部激勵機制

　　醫院財務(wù)管理人員作為實(shí)施內部控制工作的主體，承擔著(zhù)重要的責任。在建設醫院財務(wù)內控制度時(shí)，還要重視對內部激勵機制的構建。借助多樣化的獎勵政策和措施，來(lái)調動(dòng)廣大員工的主觀(guān)能動(dòng)性，保證員工能夠主動(dòng)、積極的參與到內控制度的建設中，并嚴格、認真的執行內部控制制度。醫院還需要打造一個(gè)良好的財務(wù)內控制度建設氛圍，為員工提供有效的內控制度建設平臺，合理的運用獎勵機制，使員工的個(gè)人價(jià)值能夠在財務(wù)內控制度建設工作中體現出來(lái)，并獲得相應的利益，保障醫院財務(wù)內控制度建設的完善程度。

　�。ㄈ�）對醫院財務(wù)管理的內部審計制度進(jìn)行改革和完善

　　醫院財務(wù)內控管理工作是一項復雜而艱巨的任務(wù)，涵蓋多方面的.內容，要想將財務(wù)內部控制工作滲透到醫院的整個(gè)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，實(shí)現醫院財務(wù)管理部門(mén)和其他部門(mén)的有效整合，就需要完善醫院內部審計制度。應結合當前財務(wù)管理形勢的變化狀況，完善內部審計制度，在實(shí)施管理工作過(guò)程中不斷發(fā)現問(wèn)題，消除影響財務(wù)內部控制工作效率的因素，降低醫院的財務(wù)管理風(fēng)險。在激烈的市場(chǎng)競爭環(huán)境下，醫院在完善財務(wù)內部審計制度的過(guò)程中，要合理分配不同部門(mén)的職責和權益，落實(shí)監督和管控工作。然而由于一些醫院在財務(wù)審計方面缺乏較為專(zhuān)業(yè)的管理人員，可以將這項工作交由經(jīng)驗豐富的會(huì )計事務(wù)所來(lái)完成，專(zhuān)門(mén)設立醫院內部的財務(wù)審計機構，保證其具有獨立而有效的執行力性，發(fā)揮財務(wù)管理內部控制制度的真實(shí)效用。

　�。ㄋ模�將財務(wù)內控管理制度的建設擺在重要的位置

　　管理人員的規劃和協(xié)調是醫院財務(wù)內控制度建設工作能夠循序漸進(jìn)開(kāi)展的重要保障是，因此醫院高層管理人員要重視內控制度的重要性，發(fā)揮帶頭作用，將建設財務(wù)內控制度的理念植根于每位員工心中，提高內控制度建設工作的效率。醫院領(lǐng)導層首先要根據醫院的情況，把握好行業(yè)財務(wù)內控管理政策，有目的性、針對性的對內控制度進(jìn)行補充和完善，確保會(huì )計信息可以真實(shí)的反應財務(wù)管理狀況，避免財產(chǎn)損失現象的發(fā)生[5]。除此之外，醫院管理工作者要掌握內控制度建設的要點(diǎn)所在，制定優(yōu)化的補償控制方案，及時(shí)發(fā)現內控管理工作中隱藏的問(wèn)題，并增添管控制度條款，確保醫院財務(wù)內控管理工作在掌控范圍中，消除風(fēng)險隱患，增強醫院的風(fēng)險抵抗、預防能力，加快醫院的現代化發(fā)展步伐。

　　三、結語(yǔ)

　　醫院的醫療服務(wù)質(zhì)量同廣大群眾的健康狀況有著(zhù)緊密的聯(lián)系，為了保障醫院經(jīng)營(yíng)和管理的穩定性，實(shí)現醫院的可持續發(fā)展，就必須要從根本上提高財務(wù)管理工作的重視程度，結合市場(chǎng)的發(fā)展狀況，對醫院財務(wù)內控制度進(jìn)行改革完善，依靠健全的內控制度來(lái)使醫院各項財務(wù)工作向著(zhù)規范化、系統化和標準化的方向發(fā)展。在實(shí)際建設財務(wù)內控制度的過(guò)程中，醫院應基于全面的角度，對各方面的要素、內容進(jìn)行統一性的把控，確保內控制度建設的合理性和科學(xué)性，更好的指導財務(wù)管理工作的開(kāi)展，創(chuàng )造更大的經(jīng)濟效益。

　　醫保內控管理制度 24

　　完善有效的內部會(huì )計控制制度可以有效地提高醫院管理水平，特別是確保醫院財產(chǎn)的安全完整，確保會(huì )計信息的真實(shí)可靠，也是實(shí)現醫院各項經(jīng)濟活動(dòng)與業(yè)務(wù)活動(dòng)合法合規的關(guān)鍵保障。然而，現階段，我國醫院在內部會(huì )計控制管理中也出現了一系列的問(wèn)題，尤其是內部會(huì )計控制制度不完善、會(huì )計核算不規范、會(huì )計監督不健全等問(wèn)題較為突出。因此，加強醫院內部會(huì )計控制管理，規范醫院的經(jīng)濟活動(dòng)與財務(wù)管理，已經(jīng)成為醫院管理工作的重要內容，這對于提高醫院的整體管理水平也具有重要的作用。

　　1 醫院內部會(huì )計控制制度主要內容分析

　　內部會(huì )計控制主要是為了確保在管理中各項財務(wù)會(huì )計信息的真實(shí)可靠，確保資產(chǎn)安全完整，而在內部管理中采取的一系列制度管理措施。對于醫院而言，內部會(huì )計控制制度管理的內容主要包括以下幾方面：

　�。�1）醫院的貨幣資金控制管理。主要是通過(guò)執行不相容職務(wù)分離、崗位制約、職務(wù)權限劃分等一系列的制度管理措施，對醫院的現金收支、存款、流動(dòng)資金以及其他貨幣資金等進(jìn)行的控制管理，以確保資金安全完整。

　�。�2）固定資產(chǎn)管理。主要是對醫院內部的大型醫療設備、器械等固定資產(chǎn)從采購到使用、維護、盤(pán)點(diǎn)、處置等環(huán)節的控制管理，以確保資產(chǎn)安全可靠，并提高資產(chǎn)的使用效率。

　�。�3）藥品及耗材采購支出控制。重點(diǎn)是對醫院的耗材、藥品等在采購、領(lǐng)用等環(huán)節的控制管理，避免管理環(huán)節中出現漏洞，確保合法合規。

　�。�4）收入控制。收入控制主要是為了確保醫院各項收入的真實(shí)可靠，而對醫院的票據、賬務(wù)、退費等進(jìn)行的內部控制管理，以保證醫院收入的安全完整。

　�。�5）債權債務(wù)控制。主要是通過(guò)采取清欠核查、賬款催繳、清理、欠費管理、債務(wù)授權審批、合同簽訂等一系列的制度，以加強醫院的債權債務(wù)管理，嚴格控制醫院的應收賬款。

　　2 醫院內部會(huì )計控制管理存在的問(wèn)題分析

　�。�1）內部會(huì )計控制管理制度體系不完善。有的醫院對于內部會(huì )計控制管理重視不足，尤其是未能在醫院內部建立健全完善的各項管理制度，有的制度也存在著(zhù)執行不力的問(wèn)題，內部會(huì )計控制管理流于形式。

　�。�2）會(huì )計核算不規范。在醫院內部會(huì )計控制管理中，有的醫院不按照相關(guān)的財務(wù)會(huì )計制度開(kāi)展核算，有的甚至存在著(zhù)賬簿設置不合理、記賬憑證不全等問(wèn)題，會(huì )計信息資料的真實(shí)可靠性也得不到保障。

　�。�3）內部會(huì )計控制監督管理體系不健全。在醫院內部會(huì )計控制管理中，較為突出的問(wèn)題就是內部會(huì )計監督力度不足，內部審計未能有效開(kāi)展，造成了內部會(huì )計控制中的一些問(wèn)題得不到及時(shí)的發(fā)現解決。

　　3 加強醫院內部會(huì )計控制制度管理的措施

　�。�1）科學(xué)的設置醫院內部會(huì )計控制制度。在醫院內部會(huì )計控制管理中，應該結合醫院的實(shí)際情況科學(xué)合理的設置內部會(huì )計控制制度，現階段在醫院內部會(huì )計控制管理中需要有效應用的會(huì )計控制制度主要有不相容職務(wù)分離、授權批準控制、會(huì )計憑證與賬簿控制、財務(wù)報告控制、會(huì )計核對控制、全面預算控制、財產(chǎn)保護控制、風(fēng)險控制與信息技術(shù)控制等內部控制制度。

　�。�2）提高醫院財務(wù)會(huì )計工作的'規范化水平。加強醫院的內部會(huì )計控制管理，最為重要的一項內容就是提高內部財務(wù)會(huì )計工作的規范化水平，在醫院的財務(wù)會(huì )計工作開(kāi)展過(guò)程中，首先應該加強醫院的財務(wù)現金業(yè)務(wù)授權審批管理，確保每一項財務(wù)收支手續合法完整。其次，應該加強醫院的票據管理，通過(guò)核查管理制度，確保票據的規范使用。同時(shí)，還應該加強醫院內部現金、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)等方面的盤(pán)點(diǎn)核算，確保財務(wù)會(huì )計工作管理中賬賬相符、賬實(shí)相符。此外，為了提高醫院財務(wù)會(huì )計工作效率，在財務(wù)會(huì )計工作的開(kāi)展過(guò)程中，應該盡可能的采用信息化的手段，通過(guò)會(huì )計信息系統，確保各項財務(wù)會(huì )計信息的真實(shí)可靠，同時(shí)提高財務(wù)會(huì )計工作效率。

　�。�3）加強醫院內部會(huì )計審計管理。內部審計監督對提高醫院內部會(huì )計控制管理的有效性具有非常重要的作用，在內部會(huì )計控制管理體系的設計方面，應該重點(diǎn)加強設計工作。首先，應該根據醫院的實(shí)際情況，建立具有一定獨立性與權威性的內部審計部門(mén)，常態(tài)化的開(kāi)展內部審計工作。其次，在審計工作的開(kāi)展過(guò)程中，應該重點(diǎn)加強績(jì)效考核審計，檢查醫院各項經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的合法合規性以及財務(wù)收支的規范和理性。

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