門(mén)診疾病診斷證明書(shū)模板
篇一：門(mén)診疾病診斷證明書(shū)
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結果：
診斷意見(jiàn):
處理建議: .
醫生簽名: 簽發(fā)時(shí)間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(shí)(或就診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。
�。ú∏樽C明章）
篇二：疾病證明書(shū)模板
姓 名
醫保證號 主要病史及治療經(jīng)過(guò) 診斷部門(mén)
意見(jiàn)縣醫保專(zhuān)委會(huì )意見(jiàn)
性別 年 齡
人員類(lèi)別 單位名稱(chēng)
醫師簽字： 年月日
醫師簽字： 年月日 （章） 年月日
縣醫保中心審批意見(jiàn)
審核簽字： 年 月 日
負責人簽字： 年 月 日
注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專(zhuān)科副主任以上的醫師填寫(xiě)。
�、病爸饕∈芳爸委熃�(jīng)過(guò)”應簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療 經(jīng)過(guò)。
�、场霸\斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱(chēng)、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。
篇三：XX醫院疾病診斷證明書(shū)模板
姓名性別年齡門(mén)診或住院號：
地址或單位：電話(huà)： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無(wú)效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效
3、涂改無(wú)效。
4、只作當時(shí)疾病證明。
5、醫師簽名處應有執業(yè)醫師審核簽名
XX醫院疾病診斷證明書(shū) 姓名 性別 年齡 門(mén)診或住院號：
地址或單位： 電話(huà)： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：
1、未蓋本醫院醫療章無(wú)效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效
3、涂改無(wú)效。
4、只作當時(shí)疾病證明。
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