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(通用)患者授權委托書(shū)
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協(xié)議。在充滿(mǎn)活力,日益開(kāi)放的今天,委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多,那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎?下面是小編幫大家整理的患者授權委托書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
患者授權委托書(shū)1
本人于________年_______月_______日入住_______醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托_______作為我的.代理人,授權其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名:______________(手。
受委托人簽名:______________(手。
________年_______月_______日
患者授權委托書(shū)2
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的.代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
_____年____月____日
患者授權委托書(shū)3
委托人:____________________
受托人:____________________
茲委托作為我在醫院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
患者授權委托書(shū)4
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權委托作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人(患者)簽名或手。
受委托人簽名:
xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)5
委托人:
受托人:
本人于_____年_____月_____日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人:
受托人:
日期:
患者授權委托書(shū)6
犍為縣人民醫院:
根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間,我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料,接受醫方的詢(xún)問(wèn),協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí),其中每位代理人均具有對我所委托的.事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
本委托授權書(shū)有效期為委托授權書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫療行為終結(包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行,接受電話(huà)隨訪(fǎng)等)止。
委托授權人(患者):
_____年_____月_____日時(shí)分
我已明白我的權利與義務(wù)和授權范圍,同意接受委托。
被授權人姓名:
性別:
年齡:
身份證號:
家庭住址:
聯(lián)系電話(huà):
與委托人關(guān)系:
_____年_____月_____日時(shí)分
患者授權委托書(shū)7
委托人(患者)姓名:
性別:
年齡:
床號:
身份證號碼:
電話(huà)號碼:
住址:
受委托人姓名:
性別:
年齡:
與患者關(guān)系:
與委托人關(guān)系:
地址:
身份證號碼:
委托人聲明與授權:
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等),應當由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況,自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人,受委托權限包括但不限于下列內容:
。1)了解本人病情,對本人檢查治療方案做出選擇。
。2)病情出現變化需要搶救時(shí)。
。3)使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)。
。4)使用高價(jià)值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時(shí)。
。5)需要采用對身體有傷害的`特殊檢查、操作時(shí)。
。6)需要輸注血液及血液制品時(shí)。
。7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
。8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)。
。9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
。10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)。
。11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況:委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果,由本人承擔,并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人(患者)簽名:
。ㄖ赣。
日期:
受委托人簽名:
。ㄖ赣。
日期:
注:本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
患者授權委托書(shū)8
委托人(患者本人):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
身份證號碼:
住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院,為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的`代理人,授權其:(一)代為了解本人病情和處理權。(二)代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權,包括特殊情況下的保護性的保密權,特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名:
。ㄊ钟。
20xx年xx月xx日
受托人簽名:
。ㄊ钟。
20xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)9
委托人:____________________
受托人:____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他:_____________
委托人聲明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的'醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
患者授權委托書(shū)10
委托人:
受托人:
本人于x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院,為保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托
作為我的'代理人,授權其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí);使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。
委托人:
受托人:
患者授權委托書(shū)11
委托人:
受托人:
委托人聲明:
本人于_____年_____月_____日因病住院。本人在住院期間,全權委托作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的'一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人:
受托人:
日期:
患者授權委托書(shū)12
委托人:
受托人:
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人:
受托人:
日期:
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