住院患者授權委托書(shū)（通用10篇）
委托書(shū)是委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在當今社會(huì )生活中，處理事務(wù)上我們需要用到委托書(shū)，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家收集的住院患者授權委托書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
住院患者授權委托書(shū) 1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的'簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。�
受委托人簽名：
日期：
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。
住院患者授權委托書(shū) 2
______縣中醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫方的'詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
本委托授權書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權人（患者）：
被授權人：
20____年____月____日
住院患者授權委托書(shū) 3
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20____年____月____日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的`知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
（一）代為了解本人病情和處理權。
（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
受托人簽名：
20____年____月____日
住院患者授權委托書(shū) 4
患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為_(kāi)___________________________________________。
委托人：_______
受托人：_______
________年_______月_______日
住院患者授權委托書(shū) 5
茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人姓名：____________
委托人簽名：____________
時(shí)間：________年_______月_______日
住院患者授權委托書(shū) 6
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話(huà)號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
�。�1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現變化需要搶救時(shí)。
�。�3）使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時(shí)。
�。�5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
�。�8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的`后果，由本人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
受委托人簽名：
日期：
注：本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
住院患者授權委托書(shū) 7
委托人：_____________________
受托人：_____________________
本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托
作為我的代理人，授權其：
(一)代為了解本人病情；
(二)代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
日期：_____________
住院患者授權委托書(shū) 8
委托人：___________
受托人：___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人：___________
受托人：___________
日期：_____________
住院患者授權委托書(shū) 9
入院時(shí)間：___________
初步診斷：___________
本人現授權委托_________________代理本人簽署本次在醫院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫療文書(shū)。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機______________________
電話(huà)：__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機______________________
電話(huà)：__________________________
代理權限
□：1.全權委托
□：2.部分委托
全權委托：包括代理本人執行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的'權利，簽署所有知情同意書(shū)。
部分委托：代理本人執行____________的權利，簽署相應____________知情同意書(shū)。（注明具體內容）。
患者簽名：___________
被授權人（委托代理人）簽名：___________
____年____月____日
住院患者授權委托書(shū) 10
患者姓名：___性別：___年齡_歲，因____來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的`一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篲__身份證號：___住址：___
聯(lián)系電話(huà)：____
簽具日期：20__年_月_日_時(shí)_分
代理人簽名（手�。篲__身份證號：___住址：___
聯(lián)系電話(huà)：___與患者關(guān)系：____
簽具日期：20__年_月_日_時(shí)_分
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