患者住院診療授權委托書(shū)2篇

　　委托書(shū)是被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在現在社會(huì )，我們在很多事務(wù)中都會(huì )使用到委托書(shū)，委托書(shū)的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編為大家整理的患者住院診療授權委托書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

患者住院診療授權委托書(shū)1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。

患者住院診療授權委托書(shū)2

梓潼縣中醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：

　　1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫方的詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

　　代理人在授權范圍內所辦理的.事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。

　　本委托授權書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權利和義務(wù)和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人：姓名：

　　年齡：

　　性別：身份證號：家庭住址：電話(huà)：與委托人關(guān)系：

　　20xx年xx月xx日

【患者住院診療授權委托書(shū)】相關(guān)文章：

患者住院診療授權委托書(shū)03-20

住院患者授權委托書(shū)07-14

住院患者授權委托書(shū)3篇07-14

住院患者授權委托書(shū)11篇11-22

頜面患者口腔診療的論文05-26

患者住院承諾書(shū)06-13

住院患者外出告知書(shū)12-10

住院患者請假條模板10-09

住院患者感謝信（精選20篇）03-11