兒童病歷委托書(shū)模板（通用5篇）

　　被委托人在行使委托書(shū)上的合法權益內，被委托人不承擔任何法律責任。在我們平凡的日常里，我們在很多事務(wù)中都會(huì )使用到委托書(shū)，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，以下是小編為大家整理的兒童病歷委托書(shū)模板（通用5篇），希望能夠幫助到大家。

　　兒童病歷委托書(shū)1

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的.有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：（簽字手�。�

　　受委托人簽名：（簽字手�。�

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書(shū)2

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。�

　　受托人簽名：（手�。�

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書(shū)3

______醫院：

　　現全權委托______（系我的______）前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書(shū)4

新鄉縣中心醫院：

　　因______需要，現全權委托______前來(lái)貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　20______年___月___日

　　科室負責人或管床醫生意見(jiàn)：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書(shū)5

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續，特委托xxx作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　20______年___月___日

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