病歷授權委托書(shū)模板（通用5篇）

　　如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。在當下社會(huì )，委托書(shū)應用范圍愈來(lái)愈廣泛，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！以下是小編為大家收集的病歷授權委托書(shū)模板（通用5篇），歡迎閱讀與收藏。

　　病歷授權委托書(shū)1

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

　　病歷授權委托書(shū)2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的'病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）

　　病歷授權委托書(shū)3

　　我叫 聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復印本人病例，并授權其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

　　病歷授權委托書(shū)4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的`有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手�。� （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）

　　病歷授權委托書(shū)5

新鄉縣中心醫院：

　　因 需要，現全權委托 前來(lái)貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負責人或管床醫生意見(jiàn) ：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　年 月 日

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