醫療授權委托書(shū)（精選19篇）
委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活和工作中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的醫療授權委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫療授權委托書(shū) 1
___司法鑒定中心：
委托人：___，男，生于1974年12月1日，住______，身份證號碼：____________.
委托人：___醫院，住_________，組織機構代碼：_________。 委托人___和委托人___醫院產(chǎn)生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對___醫院為_(kāi)__進(jìn)行診療的.診療過(guò)程進(jìn)行鑒定，鑒定內容為_(kāi)__醫院對___的診療過(guò)程是否存在過(guò)錯；如有過(guò)錯，該過(guò)錯是否與___的治療結果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人：
委托人：
______年___月___日
醫療授權委托書(shū) 2
___市___區衛生局：
茲授權 （身份證號 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項）辦理人。 授權范圍：
□ 接受行政機關(guān)依法告知的.權利
□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利
□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利
□ 簽收衛生行政許可文書(shū)及許可批件的權利
□ 其他權利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話(huà)：工作單位（章）：
附授權人、被授權人身份證復印件
醫療授權委托書(shū) 3
_________：
茲委托___（身份證號____________________） 負責______________事宜，委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規和有關(guān)器械管理的各項規定，并保證不從事銷(xiāo)售假劣醫療器械等違法活動(dòng)。在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，因本公司所銷(xiāo)售醫療器械質(zhì)量問(wèn)題由本公司負責。
委托授權期限從____年_月_日至_____。
特此委托 ！
�。ǜ缴矸葑C復印件）
________________________公司
____年 _ 月 _ 日
醫療授權委托書(shū) 4
_____天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工____（身份證號碼）________ 負責湖南省邵陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品______________（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 ____年__月__日至 ____年__月__日
_______公司
�。由w企業(yè)公章）
（加蓋法人章）
____年__月__日
醫療授權委托書(shū) 5
本人于__年__月__日因病入住__中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托__作為我的'代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫療活動(dòng)
患者簽字：（手�。�
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號碼：
委托時(shí)期：__年__月__日__時(shí)
醫療授權委托書(shū) 6
大連市醫療糾紛人民調解委員會(huì )：您委受理調解的與醫療糾紛一事，依照有關(guān)法律規定，委托如下人作為我方調解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話(huà)________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話(huà)________
工作單位住址委托權限如下：
代為申請調解，代為承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解協(xié)議書(shū)和其他調解文書(shū)、代付調解款項。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
醫療授權委托書(shū) 7
食品藥品監督管理局__分局：
現委托以下人員作為我方（單位名稱(chēng)）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：
姓名：________
性別：________
身份證號碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話(huà)：________
委托權限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢(xún)問(wèn)，行使陳述申辯權利；□要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
醫療授權委托書(shū) 8
委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，
受委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，
委托事項
現委托___在我與___，__糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權限
一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書(shū)，代為接收履行款項，代為上訴。）
委托人：___（簽字手�。�
受 委托人：___（簽字手�。�
_年_月_日
醫療授權委托書(shū) 9
委托人：
受委托人：
委托人于__年__月__日，在（新生兒出生地點(diǎn)）分娩，特授權委委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫學(xué)證明》。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。
委托人：
受委托人：
日期：
醫療授權委托書(shū) 10
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：
戶(hù)籍地地址(詳細地址)：
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療授權委托書(shū) 11
____________社會(huì )保險基金管理局：
茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會(huì )保險管理局參加社會(huì )保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì )保險醫療卡。
特此證明。
介紹人：____________
________________年________月________日
醫療授權委托書(shū) 12
委托人：
受托人：
由于本人工作繁忙，無(wú)法親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托__________________________________________________________
委托期限：從簽字之日起至___________________________________
委托人承諾提供以下信息：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號：
戶(hù)籍地址(詳細地址)：
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療授權委托書(shū) 13
委托人：
受托人：
本授權聲明注冊于____________________________________ _____ (身份證號_____ )，為本公司的合法代理人，負責在_____的醫療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫療器械和試劑交易確認合同、執行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。
授權期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此聲明。
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療授權委托書(shū) 14
委托人：
受托人：
委托人于 年 月 日，因 （主訴）住入自貢恒博醫院 科 床住院號 。 現委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的'全權代理人，其有權進(jìn)行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療授權委托書(shū) 15
委托人：
受托人：
本人___系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼___），系本地生育醫療保險參保人。20__年__月__日本人與___（男，身份證號碼___）登記結婚后，并于20__年__月__日在__省__市____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜，現全權委托___（女，身份證號碼_____）代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續，請予以辦理為感！
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫療授權委托書(shū) 16
_______藥業(yè)有限公司:
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________ 請聯(lián)系貴公司。
有效期：_____ ___________ _____________________
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
醫療授權委托書(shū) 17
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼____________），系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號碼____________________）登記結婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜，現全權委托______（女，身份證號碼________________________）代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續，請予以辦理為感！
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
醫療授權委托書(shū) 18
_______仲裁委員會(huì )：
本人因_________原因不能親自到________辦理醫療糾紛調解事項，茲授權委托_______先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號碼_________
受托人身份證號_________
日期：
醫療授權委托書(shū) 19
委托人：
受托人：
本人于____________________________________________________________________
(1)代為了解自己的病情；
�。�2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并辦理相應的'簽字手續。包括以下內容：
1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
3、超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或者采取特定醫療措施的；
4、當我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；
5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。
6、其他醫療活動(dòng)
委托人（簽署）（簽署）：_____
受托人（蓋章）：_____
________________________________________
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