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醫療授權委托書(shū)14篇
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的時(shí)代，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！下面是小編收集整理的醫療授權委托書(shū)，希望對大家有所幫助。
醫療授權委托書(shū)1
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xx作為我的'代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫療活動(dòng)
患者簽字：（手�。�
被委托人簽字（關(guān)系）：
被委托人身份證號碼：
委托時(shí)期：xx年xx月xx日xx時(shí)
醫療授權委托書(shū)2
患者授權委托書(shū)委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話(huà)________________
身份證號
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話(huà)____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：（手�。_______
____年____月____日
受委托人簽名：（手�。___________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書(shū)科室：________
床號：________
住院號：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書(shū)孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫療方案
1.診斷
�。�1）自然分娩
�。�2）會(huì )陰切開(kāi)助產(chǎn)
�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3.麻醉方式：會(huì )陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì )順利，母子平安。但基于目前醫學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì )瞬間出現變化，可能會(huì )發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì )出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
�。�1）醫療意外
�、俅a(chǎn)過(guò)程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的'措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )突然出現不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕闆r需要，按照產(chǎn)科操作常規，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )出現藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應，搶救無(wú)效會(huì )危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�(gè)復雜的、相對時(shí)間較長(cháng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現意外導致難產(chǎn)；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì )陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷�、顱內出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫師聲明
1.根據患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項
�。�1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
�。�3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫療措施的問(wèn)題，并給予答復（如無(wú)請填寫(xiě)“無(wú)”）：________
醫師簽名：________
日期：________
時(shí)間：________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。
2.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫療措施之風(fēng)險。
3.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫療措施的風(fēng)險和不實(shí)施該醫療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。
5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無(wú)法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經(jīng)向醫師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實(shí)施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫學(xué)常規予以處置�；谏鲜雎暶�，我________（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項醫療措施。
立志愿書(shū)人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話(huà)：
見(jiàn)證人簽名：
時(shí)間：
電話(huà)：
時(shí)間：
醫療授權委托書(shū)3
大連市醫療糾紛人民調解委員會(huì )：您委受理調解的與醫療糾紛一事，依照有關(guān)法律規定，委托如下人作為我方調解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話(huà)________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話(huà)________
工作單位住址委托權限如下：
代為申請調解，代為承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解協(xié)議書(shū)和其他調解文書(shū)、代付調解款項。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說(shuō)明：
1、用a4紙打印《授權委托書(shū)》；
2、醫患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；
3、醫患雙方當事人應當確定委托權限；
4、患方當事人為1人以上的，應當在授權委托書(shū)上共同簽名并按手��；醫方當事人應當加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫(xiě)委托時(shí)間
醫療授權委托書(shū)4
委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細地址 聯(lián)系電話(huà) 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細地址 聯(lián)系電話(huà)
委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫院 科 床住院號 。 現委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進(jìn)行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時(shí)；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)；
5、需要采用對身體有害的`特殊檢查、操作時(shí)；
6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人簽名： （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件）
年 月 日 時(shí) 分 受委托人簽名 （手�。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件）
年 月 日 時(shí) 分
醫療授權委托書(shū)5
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負責吉林省開(kāi)陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
�。撸撸撸撸撸撸吖�
�。由w企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫療授權委托書(shū)6
醫療事宜授權委托書(shū)
本人于年月日因病入住xxx中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療
活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的'知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫療活動(dòng)患者簽字：（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委
托人身份證號碼：委托時(shí)期：
醫療授權委托書(shū)7
醫療器械許可授權委托書(shū)授權委托書(shū)上海市食品藥品監督管理局xx分局：
現委托以下人員作為我方（單位名稱(chēng)）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：
姓名：________
性別：________
身份證號碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話(huà)：________
委托權限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢(xún)問(wèn)，行使陳述申辯權利；□要求和參加聽(tīng)證；□提交和接收法律文書(shū)。
醫療授權委托書(shū)8
XXXXXXXXXXXXX公司
授權委托書(shū)
XXXXXXXXX：
茲委托XXX同志（身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 負責XXXXXXXXXXXXXX事宜，委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規和有關(guān)器械管理的各項規定，并保證不從事銷(xiāo)售假劣醫療器械等違法活動(dòng)。在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，因本公司所銷(xiāo)售醫療器械質(zhì)量問(wèn)題由本公司負責。
委托授權期限從XXXX年X月X日至XXXXX。
特此委托 ！
�。ǜ缴矸葑C復印件）
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司
XXXX年 X 月 X 日
醫療授權委托書(shū)9
***市***區衛生局：
茲授權 （身份證號 職務(wù) ）為我單位辦理 （具體行政許可事項）辦理人。 授權范圍：
□ 接受行政機關(guān)依法告知的'權利
□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利
□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利
□ 簽收衛生行政許可文書(shū)及許可批件的權利
□ 其他權利
委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。
授權人(簽名)： 職 務(wù)： 身 份 證 號： 聯(lián)系電話(huà)：工作單位（章）：
附授權人、被授權人身份證復印件
醫療授權委托書(shū)10
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫院，住*********，組織機構代碼：*********。 委托人***和委托人***醫院產(chǎn)生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進(jìn)行診療的診療過(guò)程進(jìn)行鑒定，鑒定內容為***醫院對***的診療過(guò)程是否存在過(guò)錯；如有過(guò)錯，該過(guò)錯是否與***的治療結果存在因果關(guān)系；若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的.大小及程度。
委托人： 委托人：
二〇一四年 月 日
醫療授權委托書(shū)11
湖南省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿ 負責湖南省邵陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。 請貴公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
�。撸撸撸撸撸撸吖�
�。由w企業(yè)公章）
�。由w法人章）
年月日
醫療授權委托書(shū)12
廣東省醫療器械法定代表人授權委托書(shū)
茲委托在 食品藥品監督管理局辦理 事宜。
委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權限：
委托人： 被委托人：
�。ê灻蜕w章）
年月日 年月日
弗銳達醫療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫療授權委托書(shū)13
委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，
受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，
委托事項
現委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。
委托權限
一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書(shū)，代為接收履行款項，代為上訴。）
委托人：XXX（簽字手�。�
受 委托人：XXX（簽字手�。�
X年X月X日
醫療授權委托書(shū)14
xxxx藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工xxx（身份證號碼）xxxxxxx負責吉林省開(kāi)陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
xxxx公司
20xx年xx月xx日
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