質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案
為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展，就需要我們事先制定方案，方案是綜合考量事情或問(wèn)題相關(guān)的因素后所制定的書(shū)面計劃。你知道什么樣的方案才能切實(shí)地幫助到我們嗎？下面是小編收集整理的質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案1
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀t療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )
醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責
�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的.安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。
�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。
�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。
�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。
�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。
2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量與安全控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
三、醫療質(zhì)量與安全管理內容
�。ㄒ唬┗A醫療質(zhì)量與安全管理
基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；
�。�3）醫療流程；
�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節質(zhì)量與安全管理：
醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
�。�2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。
�。�2）規范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。
�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。
2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。
四、醫療質(zhì)量控制目標
�。ㄒ唬┡R床醫療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉次數≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案2
一、總體目標
20xx-20xx年，全市各級各類(lèi)醫療機構全面實(shí)施“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”。力爭用3年左右時(shí)間，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，使醫療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫感受明顯改善、社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高、醫患關(guān)系更加和諧。
二、基本原則
大力弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛(ài)無(wú)疆”行業(yè)精神，堅持以人為本，堅持問(wèn)題導向，堅持質(zhì)量核心，堅持持續改進(jìn)，大力推進(jìn)深化改革和改善服務(wù)。
�。ㄒ唬﹫猿忠圆∪藶橹行�，進(jìn)一步改進(jìn)服務(wù)理念，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。
�。ǘ﹫猿忠詥�(wèn)題為導向，認真梳理醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，提出針對性整改措施，細化分解整改任務(wù)，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。
�。ㄈ﹫猿忠再|(zhì)量為核心，認真落實(shí)醫療安全核心制度，加強內部質(zhì)量管理與控制，努力提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全。
�。ㄋ模﹫猿殖掷m改進(jìn)，密切跟蹤群眾就醫需求，努力從體制、機制等方面分析深層次原因、尋找治本之策，采取可行措施，促進(jìn)醫療事業(yè)持續發(fā)展。
三、工作措施
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步改善門(mén)診服務(wù)。
1.優(yōu)化診室布局流程。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。二級以上醫療機構實(shí)行電子排隊、叫號。
2.保持良好就診環(huán)境。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，加強衛生間等基礎環(huán)境管理，保持就醫、診療環(huán)境清潔、舒適、安全、有序。衛生間、坡道等特定區域設置防滑、防跌倒設施和警示標識。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
3.設置標識清晰醒目。在門(mén)診大廳、電梯內、樓層侯診區域等醒目位置設置建筑平面圖、科室分布圖，完善就診流程引導系統。各科室、部門(mén)等標牌及指示標識準確、規范、清晰、明了，有明顯的路徑標識。為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。
4.提供便民服務(wù)設施。完善自助預約、掛號、查詢(xún)等服務(wù)，為患者提供飲水、應急電話(huà)、輪椅、自動(dòng)取款機等便民設施。在有條件的醫療機構推行便民惠民“一站式”服務(wù)大廳，為患者提供導醫咨詢(xún)、病歷復印、預約診療、醫保報銷(xiāo)、健康管理等服務(wù)。
�。ǘ┻M(jìn)一步推進(jìn)預約診療。
5.提高預約比例。積極推進(jìn)區域預約診療平臺建設，為患者提供有效、便捷的多渠道預約方式（包括電話(huà)預約、網(wǎng)絡(luò )預約、短信預約、診間預約、微信預約、現場(chǎng)預約及自助預約機等）。三級醫院進(jìn)一步提高開(kāi)放預約的號源比例，20xx年底，三級醫院預約診療率≥30%，復診預約率≥60%，口腔、產(chǎn)前檢查復診預約率≥70%，20xx年底分別達50%、80%、90%。
6.開(kāi)展預約轉診。二級以上醫院為基層醫療機構預留足夠的號源用于轉診，推進(jìn)分級診療，支持雙向轉診。通過(guò)網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務(wù)，方便患者預約。實(shí)行“預約優(yōu)先”，對預約患者和預約轉診患者優(yōu)先安排就診。
7.實(shí)現分時(shí)預約。全面推行分時(shí)段預約，合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。至20xx年底，住院患者分時(shí)段預約檢查比例達到100%，門(mén)診患者分時(shí)段預約就診率不低于預約就診患者的50%。
�。ㄈ┻M(jìn)一步優(yōu)化資源配置。
8.合理調配資源。根據門(mén)急診就診患者病種排序，科學(xué)安排各專(zhuān)業(yè)出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時(shí)間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，力爭做到預約診療患者及時(shí)檢查。二、三級醫院積極探索建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，設立多學(xué)科綜合門(mén)診，為患者提供方便。中醫醫療機構根據中醫診療特點(diǎn)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者取藥等候時(shí)間。
9.推行日間手術(shù)。醫院在具備微創(chuàng )外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時(shí)間。至20xx年，80%的三級綜合醫院推行日間手術(shù)。
10.實(shí)施急慢分治。三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實(shí)施治療、康復、護理、復查、隨訪(fǎng)，緩解三級醫院就診壓力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類(lèi)，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿(mǎn)足患者需求。
11.加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。急診醫護人員配置滿(mǎn)足急診工作需求，經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。
12.及時(shí)救治重患。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療。進(jìn)一步推進(jìn)疾病應急救助制度，及時(shí)救治無(wú)法查明身份或身份明確無(wú)力繳費但須緊急救治患者，按時(shí)做好應急救治費用核銷(xiāo)工作。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢。
13.加強信息引導。通過(guò)新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時(shí)段分布信息，引導患者錯峰就診。對門(mén)診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前后的患者，通過(guò)新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務(wù)。通過(guò)診室內記賬、診間結算、手機等移動(dòng)設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時(shí)間。
14.加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過(guò)信息化手段改善醫療服務(wù)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢(xún)等服務(wù)，有條件的藥房推行自動(dòng)化設備降低用藥錯誤。
15.提供信息查詢(xún)。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話(huà)告知、網(wǎng)絡(luò )查詢(xún)等多種形式的檢查檢驗結果查詢(xún)服務(wù)。至20xx年，二級以上醫療機構能夠提供不少于3種檢驗結果查詢(xún)形式。
�。ㄎ澹┻M(jìn)一步改善改善住院服務(wù)。
16.完善入、出、轉院服務(wù)流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實(shí)行門(mén)診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，提供連續醫療服務(wù)，逐步實(shí)現轉院（科）醫療服務(wù)無(wú)縫銜接。
17.改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創(chuàng )造安靜、整潔、安全的住院環(huán)境。設立住院服務(wù)中心，為行動(dòng)不便的住院患者提供陪檢等服務(wù)。改善患者膳食質(zhì)量，提供臨床營(yíng)養服務(wù)。
18.開(kāi)展患者隨訪(fǎng)。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪(fǎng)，利用電話(huà)、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開(kāi)展隨訪(fǎng)。根據患者隨訪(fǎng)結果，及時(shí)改進(jìn)住院服務(wù)。借鑒銀行滿(mǎn)意度測評的做法和經(jīng)驗，在門(mén)診窗口或者辦理出院手續時(shí)開(kāi)展即時(shí)滿(mǎn)意度評價(jià)。至20xx年，出院患者隨訪(fǎng)率達到50%以上。
�。┻M(jìn)一步改進(jìn)護理服務(wù)。
19.加強護理力量。按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。普通病房實(shí)際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)根據門(mén)（急）診量、治療量、手術(shù)量等綜合因素合理配置護士。
20.落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理。繼續擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，至20xx年底，三級醫院所有病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，二級醫院中，至少80%的市直及以上駐泰醫院和至少50%的縣級醫院有60%的病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)結合科室實(shí)際，充分體現專(zhuān)科特色，有條件的醫院在門(mén)（急）診、手術(shù)室、血液透析室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。有條件的醫院為患者提供延續性護理服務(wù)。責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點(diǎn)和生理、心理、社會(huì )需求，對患者實(shí)施身心整體護理。
�。ㄆ撸┻M(jìn)一步規范診療行為。
21.落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。
22.落實(shí)患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進(jìn)醫務(wù)人員之間溝通。術(shù)前標記手術(shù)部位，執行術(shù)前核查程序，確保手術(shù)部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。建立相關(guān)評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。
23.推廣臨床路徑。將推行臨床路徑管理作為規范診療服務(wù)行為的重點(diǎn)措施，大力推進(jìn)，至20xx年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現患者明明白白就診。
24.加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至20xx年底前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害。
25.檢查結果互認。在加強醫療質(zhì)量控制的.基礎上，大力推進(jìn)醫聯(lián)體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務(wù)。
26.誠信診療收費。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動(dòng)設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，實(shí)現明白、合理收費。逐步擴大實(shí)施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。繼續推行“先診療后付費”模式。
�。ò耍┻M(jìn)一步注重人文關(guān)懷。
27.體現良好風(fēng)貌。醫院工作人員（包括實(shí)習、進(jìn)修人員）著(zhù)裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務(wù)人員語(yǔ)言通俗易懂，態(tài)度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風(fēng)。嚴禁醫務(wù)人員帶熟人加塞插隊。
28.注重心理疏導。加強醫務(wù)人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務(wù)意識。各項診療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、責任心，及時(shí)了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術(shù)或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實(shí)施有創(chuàng )診療操作時(shí)采取措施舒緩患者情緒。
29.保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門(mén)診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫(xiě)入院診斷。
30.加強志愿服務(wù)。加強醫院社工和志愿者隊伍專(zhuān)業(yè)化建設，逐步完善社工和志愿者服務(wù)。二級以上級醫院應積極開(kāi)展社工和志愿者服務(wù)，優(yōu)先為老幼殘孕患者提供引路導診、維持秩序、心理疏導、健康指導、康復陪伴等服務(wù)。婦幼保健院、艾滋病定點(diǎn)醫院等專(zhuān)科醫院可以與兒童、艾滋病患者關(guān)愛(ài)組織等合作，提供體現專(zhuān)科特色的志愿者服務(wù)。充分發(fā)揮社工在醫患溝通中的橋梁和紐帶作用。
�。ň牛┻M(jìn)一步促進(jìn)醫患和諧。
31.推進(jìn)三調解一保險機制建設。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，積極引導患者依法維權，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。大力推進(jìn)醫療糾紛人民調解工作，建立以醫療糾紛人民調解為主體，醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔機制相銜接的醫療糾紛處理體系。完善醫療糾紛人民調解組織保障機制，提高人民調解成功率。完善醫療責任保險有關(guān)制度，提高醫療責任保險覆蓋面。積極建立以醫療責任保險為主、醫療意外險等為補充的醫療責任風(fēng)險分擔形式，實(shí)現全市二級以上醫院醫療責任保險參保全覆蓋。
32.規范院內投訴管理。提供有效途徑方便患者投訴，有統一的專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)門(mén)人員負責患者投訴處理和反饋，公布管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及聯(lián)系方式。對于患者反應強烈的問(wèn)題及時(shí)處理并反饋，對于患者集中反應的問(wèn)題有督促整改、持續改進(jìn)。
四、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年4月）。各縣市區衛生局、各級各類(lèi)醫療機構按照省衛計委和我局要求，結合本地區、本單位實(shí)際制定具體工作方案，細化任務(wù)措施，明確責任要求，及時(shí)召開(kāi)會(huì )議，層層動(dòng)員部署，全面啟動(dòng)行動(dòng)計劃。
�。ǘ┙M織實(shí)施（20xx年5月—20xx年12月）。各縣市區衛生局指導、督促、推動(dòng)轄區內各醫療機構落實(shí)改善醫療服務(wù)各項舉措。各醫療機構明確牽頭部門(mén)和責任分工，創(chuàng )新途徑和方法，創(chuàng )造性開(kāi)展工作，讓人民群眾通過(guò)該項行動(dòng)真正體會(huì )到醫改成效。要通過(guò)深化公立醫院改革、推進(jìn)分級診療等各項改革措施，為醫療機構改善醫療服務(wù)創(chuàng )造有利條件，確保改善服務(wù)與深化改革互相助力、協(xié)同推進(jìn)。
�。ㄈ┒讲檎�。要把督查、整改貫穿于活動(dòng)的全過(guò)程。各縣市區衛生局要采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，做到有考核、有改進(jìn)、有提高。各醫療機構要開(kāi)展自查自糾，對照任務(wù)目標進(jìn)行認真梳理、客觀(guān)評價(jià)，找出不足，切實(shí)整改。市衛生局將采取明查與暗訪(fǎng)相結合的方式，對各縣市區、市直及駐泰各醫療機構工作開(kāi)展情況進(jìn)行督查考核，并對主要任務(wù)指標落實(shí)完成情況按季度通報；對于落實(shí)工作不力而發(fā)生嚴重問(wèn)題、造成不良影響的單位依法依規嚴肅追責。
�。ㄋ模┛偨Y提高。各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構每年認真總結本年度工作開(kāi)展情況，并將總結報告（包括取得的成績(jì)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）于10月底前報送我局。20xx年10月底前，各縣市區衛生局、市直及駐泰有關(guān)醫療機構將三年來(lái)改善醫療服務(wù)各項舉措落實(shí)情況總結報送我局。各地各單位要對三年的活動(dòng)情況、成績(jì)和不足進(jìn)行充分總結，將好的做法和工作模式用制度的形式固化下來(lái)，對于存在的問(wèn)題和不足要認真分析，不斷完善工作方式方法，逐步建立完善長(cháng)效工作機制。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案3
一、行動(dòng)目標
進(jìn)一步貫徹落實(shí)新一輪改善醫療服務(wù)和雙命名雙提升雙滿(mǎn)意行動(dòng)計劃，推動(dòng)建立全過(guò)程、全鏈條、全方位、全周期的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，按照《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)60條措施》、《臨沂市看病就醫便民惠民服務(wù)行動(dòng)計劃》和《臨沂市改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案》精神要求，認真解決《問(wèn)政臨沂》及調研中查擺的突出問(wèn)題，不斷加強衛健系統的內部管理，積極推廣惠民便民措施，著(zhù)力提升醫療衛生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，大力弘揚高尚醫德，加強行業(yè)作風(fēng)建設，切實(shí)保障人民群眾健康權益。
二、行動(dòng)范圍
全縣所有公立及民營(yíng)醫療機構，達到醫療機構全覆蓋。
三、主要措施
�。ㄒ唬╅T(mén)診服務(wù)改善行動(dòng)
1、優(yōu)化流程再造。根據門(mén)急診患者病種排序及其常規診查流程，合理布局各專(zhuān)業(yè)診室和檢查、檢驗科室，做到流程有序、連貫、便捷。
2、秋冬兒科門(mén)診應急行動(dòng)。重點(diǎn)改造提升兒科門(mén)急診，增加兒科醫師。開(kāi)設簡(jiǎn)易（便民）門(mén)診，有效引導和分流患者。動(dòng)態(tài)監測門(mén)診量情況，合理調配醫務(wù)人員，在冬春季兒童呼吸道疾病高峰和夏秋季消化道疾病多發(fā)時(shí)段，根據需求適當延長(cháng)兒科診療時(shí)間、開(kāi)足服務(wù)窗口或增加機動(dòng)窗口。
3、就診環(huán)境整治行動(dòng)。在人員集中處和必經(jīng)之路、院內道路轉彎處和分叉處等有導引標識，明確體現當前位置。醫院各建筑物有明確的名稱(chēng)（樓號）及標識，能體現其主要功能。夜間有適當的照明，確保各類(lèi)導引圖、導引線(xiàn)等標識清晰可見(jiàn)。醫院門(mén)診大廳、急診大廳、住院大廳等有布局分布圖，有明確的就診及出入院流程，就診指引清晰醒目。加強提醒和疏導，做好候診、就診區域衛生保潔，開(kāi)展無(wú)害化廁所整潔、清潔供暖檢查等專(zhuān)項行動(dòng)，做到衛生間無(wú)污漬、無(wú)異味、無(wú)雜物。完善無(wú)障礙設施，放射檢查時(shí)為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。
4、強化便民服務(wù)行動(dòng)。門(mén)診大廳醒目位置設置導診臺，二級及以上醫院配備不少于2名、鄉鎮衛生院配備至少1名專(zhuān)職導診員，為患者提供咨詢(xún)、導診、輪椅借用等必要的便民服務(wù)。門(mén)診及病房區域為患者提供必要的便民服務(wù)，包括無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò )、手機充電設備、紙、筆、花鏡、針線(xiàn)以及開(kāi)水爐（提供24小時(shí)熱水）等，設置志愿者崗位，為患者提供志愿者服務(wù)。二級及以上醫院要提供自助掛號、充值、繳費、查詢(xún)、打印檢驗檢查結果等自助服務(wù)，配備專(zhuān)人指導患者使用自助設備。嬰幼兒就診集中區域設置哺乳室，內部配備嬰兒護理臺、座椅、冷熱水等服務(wù)設施。開(kāi)設門(mén)診綜合服務(wù)中心，配備專(zhuān)職人員提供醫療和醫保咨詢(xún)，提供醫學(xué)診斷等相關(guān)證明審核蓋章、失物招領(lǐng)、協(xié)助自助血壓測量、患者小件物品臨時(shí)寄存（寄存柜）等服務(wù)。
5、解決停車(chē)難問(wèn)題。車(chē)位緊張的醫院停車(chē)位應優(yōu)先供就醫者停放車(chē)輛，職工私家車(chē)原則上不得入院停放。推進(jìn)醫療機構內部停車(chē)場(chǎng)累進(jìn)式，縮短車(chē)輛在院時(shí)間。對于到院就醫或探病的車(chē)輛，采取一小時(shí)內免費，保證病患者及其家屬能夠享受停車(chē)優(yōu)惠政策。
�。ǘ┘痹\急救整治行動(dòng)
加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務(wù)銜接，不推諉、拒診急診患者。落實(shí)應急救助制度，對于需要緊急救治，但無(wú)法查明身份或身份明確但無(wú)力繳費的患者，要及時(shí)救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開(kāi)通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時(shí)收入院治療�？h級醫院推進(jìn)急診搶救室、重癥監護室一體化建設，健全快速預檢分診機制，強化院前急救質(zhì)量控制考核。承擔急救任務(wù)的醫療機構全部接入“云急救”綜合救治服務(wù)系統，實(shí)現急救患者一鍵報警、自動(dòng)定位、“五屏聯(lián)動(dòng)”、快速急救的一體化綜合救治服務(wù)。
�。ㄈ╊A約服務(wù)行動(dòng)
二級及以上醫院全部開(kāi)通預約服務(wù)，通過(guò)網(wǎng)站、就診場(chǎng)所張貼等多種方式向患者宣傳預約知識；提供線(xiàn)上、電話(huà)、現場(chǎng)等3種以上預約方式。合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫院候診時(shí)間。實(shí)施分時(shí)段預約掛號，縣人民醫院預約時(shí)段精確到20分鐘。實(shí)施分時(shí)段預約檢查檢驗，縣人民醫院預約時(shí)段精確到30分鐘�？茖W(xué)合理放號，避免深夜放號、凌晨放號等情況。
�。ㄋ模z查檢驗規范行動(dòng)
1、合理安排檢驗檢查設備和人力資源，減少不必要的檢查項目，逐步縮短檢查等候時(shí)間和出具檢查報告時(shí)間，檢驗結果的報告時(shí)間符合要求�？h人民醫院實(shí)現急診臨檢≤30分鐘，急診生化免疫≤2小時(shí)，臨檢常規≤30分鐘，生化免疫常規≤1個(gè)工作日，常規微生物檢驗≤4個(gè)工作日（真菌等特殊病原體檢驗除外）。影像檢查結果的報告時(shí)間符合要求。急診X線(xiàn)攝影檢查≤30分鐘，急診CT、MR檢查急診報告≤1小時(shí)、正式報告≤12小時(shí)；普通X線(xiàn)攝影檢查≤4小時(shí)，普通CT、MR檢查≤24小時(shí)（特殊檢查如三維重建、血管灌注、造影等除外）；X射線(xiàn)熒光透視檢查后即時(shí)出具；胃腸造影檢查≤60分鐘；超聲檢查≤30分鐘。
2、推進(jìn)檢驗結果“一單通”。門(mén)診收費處做到辦卡、充值、結算一站式服務(wù)；住院處做到入院、收費、記賬、出院結算一站式服務(wù)。在省級臨床檢驗中心質(zhì)控合格的'檢驗結果一單通基礎上，三級醫院實(shí)現京津冀魯檢驗結果互認。
�。ㄎ澹┨厥馊后w綠色通道建設行動(dòng)
各醫療機構（或定點(diǎn)醫療機構）應至少設置1處專(zhuān)門(mén)的綠色通道窗口，張貼優(yōu)先標識，為現役軍人、殘疾人、老年人、因公負傷的公安民警、計劃生育特殊家庭、貧困人口中的大病患者、高層次人才和優(yōu)秀企業(yè)家等特殊群體在就醫時(shí)（需持有相關(guān)證件）提供掛號、就診、收費、取藥、醫保報銷(xiāo)、入（出）院辦理等優(yōu)先、便捷服務(wù)。設置綠色通道咨詢(xún)電話(huà)并進(jìn)行公示，明確服務(wù)專(zhuān)員，為享受綠色通道服務(wù)的患者提供全流程就診服務(wù)。
�。┓⻊�(wù)態(tài)度整治行動(dòng)
1、暢通投訴渠道。提供24小時(shí)投訴電話(huà)、意見(jiàn)箱、網(wǎng)絡(luò )等多種投訴途徑，并在門(mén)診大廳、住院處、候診區等醒目位置及網(wǎng)站公布。嚴格落實(shí)《醫療機構投訴管理辦法》，設立投訴溝通中心（辦公室），制定完善醫患溝通相關(guān)制度，實(shí)行“首訴負責制”；合理設置相應的辦公場(chǎng)所，配備專(zhuān)職人員。
2、完善制度規定。各醫療機構工作人員掛牌上崗，儀表端莊，態(tài)度和藹，服務(wù)真誠，禮讓患者，首問(wèn)負責。醫務(wù)人員耐心接診、細心診療，落實(shí)首診負責制，保障患者一次就診過(guò)程中診療服務(wù)的連續性。設置服務(wù)用語(yǔ)行為規范。所有對外服務(wù)窗口對患者咨詢(xún)做到一次性告知清楚，減少患者奔波。提高醫務(wù)人員醫患溝通能力。針對工作人員服務(wù)態(tài)度建立專(zhuān)門(mén)的考核和管理辦法，明確獎懲措施。對工作期間玩手機、看書(shū)、長(cháng)時(shí)間離崗、推諉扯皮等漠視群眾利益的行為堅決予以嚴肅、頂格處理。
3、獎懲措施落實(shí)。各醫療機構要出臺完善規范醫務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的規章制度，與醫務(wù)人員年度考核及績(jì)效掛鉤，因服務(wù)態(tài)度不好被患者投訴舉報的，要全院通報�？h衛健局將醫德醫風(fēng)納入年度對各級醫療機構考核內容，接到患者對相關(guān)醫務(wù)人員投訴的，除非醫院或醫務(wù)人員能提供相關(guān)證據，將扣除年度考核相應分值。
4、全面整改落實(shí)。各醫療機構領(lǐng)導班子成員要換位思考、定期巡查，親身體驗患者從入院到出院、從線(xiàn)上到線(xiàn)下、從醫療到服務(wù)的全方位就醫流程，對體驗過(guò)程中發(fā)現的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、就醫環(huán)境等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行徹底整改。各鎮街衛生院負責轄區村居衛生室各項工作落實(shí)并督促整改。
四、實(shí)施步驟
專(zhuān)項行動(dòng)活動(dòng)時(shí)間為20xx年1月至20xx年3月，分3個(gè)階段實(shí)施。
�。ㄒ唬┘姓坞A段（20xx年1月6日至1月31日）。各級醫療機構制定本部門(mén)行動(dòng)計劃，啟動(dòng)實(shí)施專(zhuān)項行動(dòng)。按照本方案中的具體措施，結合日常監督檢查，對轄區醫療衛生機構開(kāi)展集中排查整治，實(shí)現轄區內醫療機構全覆蓋，各醫療機構要提高政治站位，明確行動(dòng)目標，嚴格落實(shí)行動(dòng)措施，開(kāi)展教育培訓和內部管理自查自糾，加大查處力度，使醫療服務(wù)質(zhì)量和水平有效提升。
�。ǘ┒綄z查階段（20xx年2月1日至20xx年2月29日）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查評估，重點(diǎn)核查工作落實(shí)和舉報投訴線(xiàn)索調查處理情況，確保專(zhuān)項行動(dòng)取得實(shí)效。建立健全督查考核機制和評估體系，定期開(kāi)展任務(wù)落實(shí)成效督查，強化結果運用。將群眾滿(mǎn)意度作為評價(jià)服務(wù)行動(dòng)的重要指標，定期通報工作進(jìn)度和存在問(wèn)題，對于工作落實(shí)不力、對群眾反映問(wèn)題查處不到位的督促整改并嚴肅問(wèn)責。
�。ㄈ┛偨Y宣傳階段（20xx年3月）�？h衛健局對專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行系統總結，各醫療機構要通過(guò)自媒體、網(wǎng)站、院刊、電子屏等多種宣傳方式，加強對改善醫療服務(wù)專(zhuān)項行動(dòng)和工作成效的宣傳，營(yíng)造良好的輿論氛圍。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案4
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，強化醫療服務(wù)監管制度建設，提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力，保障醫療安全，結合我市醫藥衛生體制改革發(fā)展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定本方案。
一、目標任務(wù)
通過(guò)實(shí)施醫療質(zhì)量提升年活動(dòng)，進(jìn)一步完善全市醫療機構醫療質(zhì)量管理組織體系，落實(shí)醫療質(zhì)量核心制度，切實(shí)履行監管職責，落實(shí)各項監管措施，強化醫療服務(wù)監管制度建設，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平，提升醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度，保障人民群眾健康權益。
二、實(shí)施范圍
全市各級各類(lèi)醫療機構。
三、主要內容
�。ㄒ唬┞鋵�(shí)醫療質(zhì)量安全核心制度
1.宣傳貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》。各級醫療機構要進(jìn)一步學(xué)習宣傳、貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》作為重點(diǎn)工作，采取多種形式，開(kāi)展不同層面的培訓，使每位醫院管理者、醫務(wù)人員全面掌握《醫療質(zhì)量管理辦法》的規定與要求，并認真加以落實(shí)，為提升醫療質(zhì)量管理工作奠定基礎。
2.進(jìn)一步規范診療行為。醫療機構及其醫務(wù)人員依法依規開(kāi)展診療活動(dòng)，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度、有關(guān)臨床診療技術(shù)規范和各項操作規范以及醫學(xué)倫理規范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理，確保醫療質(zhì)量安全。
3.加強重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節管理。醫療機構要以提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全為重點(diǎn)，組織開(kāi)展經(jīng)常性專(zhuān)項檢查，加強對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險管理工作，針對存在問(wèn)題落實(shí)持續改進(jìn)措施。突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，及時(shí)消除安全隱患。充分發(fā)揮醫療機構內部醫療質(zhì)控網(wǎng)的作用，落實(shí)醫療質(zhì)量定期檢查考評制度。
4.提升醫院感染防控水平。醫療機構要健全醫院感染管理組織機構，按規定配備專(zhuān)（兼）職人員開(kāi)展工作。進(jìn)一步規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)加強手術(shù)室、重癥監護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、產(chǎn)房、新生兒室、消毒供應中心等部門(mén)的`醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
5.繼續深入推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理。進(jìn)一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，探索向基層醫療機構優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，落實(shí)責任制整體護理。持續改進(jìn)護理服務(wù)質(zhì)量。建立完善護理質(zhì)量控制和持續改進(jìn)機制，運用科學(xué)方法不斷改進(jìn)臨床護理實(shí)踐；明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標，利用信息化手段，建立定期監測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量。
�。ǘ┩苿�(dòng)縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量整體提升
加強縣域健康服務(wù)共同體醫療質(zhì)量建設�？h域健康服務(wù)共同體要加快并規范自身建設，進(jìn)一步完善分工協(xié)作機制，做實(shí)共同體內資源共享、信息互聯(lián)互通。牽頭醫院要認真落實(shí)“雙下沉”。要不折不扣完成派出專(zhuān)家及專(zhuān)家團隊到基層開(kāi)設專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診、手術(shù)帶教、臨床查房、學(xué)術(shù)講座等工作任務(wù)，落實(shí)“人才下沉”。要進(jìn)一步提升遠程醫療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源可及性和醫療服務(wù)整體效率，向基層醫療衛生機構提供遠程會(huì )診、遠程影像、遠程心電、遠程檢驗、遠程培訓等服務(wù)，積極推進(jìn)“基層檢查、上級診斷”的有效模式，落實(shí)“資源下沉”。要通過(guò)指導和幫扶達到共同體內醫療質(zhì)量、檢查、檢驗結果同質(zhì)化，實(shí)現共同體內醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、檢查結果互認。要建立并完善考核機制，制定符合各方利益、兼顧公平的激勵機制。
�。ㄈ嫿ㄡt療服務(wù)質(zhì)量管理長(cháng)效機制
1.市、區縣兩級質(zhì)控中心要加強對醫療技術(shù)臨床應用質(zhì)量控制、質(zhì)量抽查和技術(shù)評估工作。質(zhì)控工作要做到兩個(gè)全覆蓋：即國家級和省級限制類(lèi)醫療技術(shù)全覆蓋，所有開(kāi)展限制類(lèi)醫療技術(shù)的醫療機構全覆蓋。
2.各縣（市、區）衛生健康局要加大監督管理力度。特別是加強對社會(huì )辦醫療機構和基層醫療機構的監督管理，指導各級各類(lèi)醫療機構按照《辦法》要求進(jìn)行醫療技術(shù)臨床應用管理。要重點(diǎn)對限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的開(kāi)展情況、備案情況、信息報送情況、信息公開(kāi)情況進(jìn)行監管，對違規開(kāi)展醫療技術(shù)臨床應用、不按要求備案、提供虛假材料、不按要求報送信息、開(kāi)展禁止類(lèi)技術(shù)臨床應用等違反《辦法》的行為及時(shí)糾正，并依法依規嚴肅處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
3.加強業(yè)務(wù)指導培訓。醫療機構要對全體員工進(jìn)行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關(guān)規范、常規的培訓，提高員工規范執業(yè)的意識。建立院內人才培養機制，開(kāi)展衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加繼續教育和進(jìn)修培訓，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。市、縣區級質(zhì)控中心要落實(shí)質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運作機制，充分發(fā)揮各質(zhì)控中心的作用，深入基層醫療就開(kāi)展培訓指導，不斷提升醫療質(zhì)量。
�。ㄋ模⿻惩ㄍ对V渠道
完善醫療糾紛處置體系建設，建立健全醫患溝通制度，醫療服務(wù)社會(huì )監督評價(jià)制度，暢通患者投訴渠道，及時(shí)解決醫患糾紛和矛盾，建立健全矛盾調處機制、內部管理機制、突發(fā)事件防控應急機制和檢查監督機制。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬蕚浜筒渴穑�20xx年7月）
印發(fā)活動(dòng)方案，明確活動(dòng)內容和重點(diǎn)工作，各醫療機構成立“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”領(lǐng)導小組和辦公室，具體負責醫療質(zhì)量提升活動(dòng)，制定詳細行動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。
�。ǘ┙M織實(shí)施（20xx年8月—20xx年11月）
1.自查整改。各醫療機構要根據“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”工作目標和重點(diǎn)要求，針對以往醫療質(zhì)量自查和督導中發(fā)現的問(wèn)題認真整改，結合醫院實(shí)際，制訂實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實(shí)。
2.檢查評估。市衛生健康委不定期對各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)進(jìn)行檢查、指導、評價(jià)，確保實(shí)施效果。
3.督查整改。市衛生健康委將圍繞“醫療質(zhì)量提升活動(dòng)”重點(diǎn)內容對各醫療機構存在的問(wèn)題開(kāi)展督查整改，對違反醫療質(zhì)量安全管理各項規定并造成嚴重后果的，市衛生健康綜合行政執法支隊按照相關(guān)法律法規嚴肅處理。
�。ㄈ┛偨Y交流（20xx年12月）
認真總結各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量提升活動(dòng)的經(jīng)驗及成效，召開(kāi)會(huì )議，交流加強醫院制度建設，提高醫療質(zhì)量，改進(jìn)醫療服務(wù)的有效措施，表?yè)P、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì )反映好的先進(jìn)典型。
五、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導
各級各類(lèi)醫療機構要制定具體工作方案，建立健全院、科兩級醫療質(zhì)量管理組織，明確主要領(lǐng)導負總責，分管領(lǐng)導具體抓。各職能科室暢通工作機制，明確責任分工，認真落實(shí)工作要求。
�。ǘ┨嵘t療質(zhì)量
發(fā)揮醫療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強對各醫療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質(zhì)量；要加強醫療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓教育工作，激發(fā)醫務(wù)人員主觀(guān)能動(dòng)性，強化質(zhì)量安全管理意識，熟悉質(zhì)量安全管理政策。
�。ㄈ┘訌娦麄饕龑�
各級醫療機構要注重對醫療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，優(yōu)秀案例進(jìn)行行業(yè)內公示或社會(huì )公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節目，揚正氣，樹(shù)標桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好氛圍。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案5
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
（三）醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的`獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案6
醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、實(shí)施依據：
1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南（20xx年版）》
2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》
3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)方案》
4、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。
1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。
2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、
有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。
3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。
三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。
牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。
四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。
職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的'練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。
五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。
建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。
各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制
十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。
七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定，嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。
建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。
八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。
十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案7
為了體現以“病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，全面提高護理質(zhì)量與護理服務(wù)水平，為病人提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，達到護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的，特制定本方案。
一、成立護理質(zhì)量管理委員會(huì )和護理質(zhì)量管理小組。
成立由分管院長(cháng)、護理部主任、護士長(cháng)為主組成的護理質(zhì)量管理委員會(huì )，護理質(zhì)量實(shí)行護理部主任、護士長(cháng)二級管理，各級護理質(zhì)量管理組織通過(guò)定期、不定期的.護理質(zhì)量監控檢查，保證護理質(zhì)量。
護理部護理質(zhì)量控制小組由護理部和各科護士長(cháng)組成護理質(zhì)量管理系統，分為4個(gè)小組，小組成員及管理分工詳見(jiàn)附表（附件1），護理部主任隨機跟蹤各護理質(zhì)量管理小組參加質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核工作，并對護理質(zhì)控工作予以管理指導。
二、護理部護理質(zhì)量工作目標
1、基礎護理合格率≥98%（合格標準85分） 。
2、特、一級護理合格率≥95%（合格標準為85分） 。
3、急救物品完好率達100%。
4、護理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥97%（合格標準為90分）
5、護理“三基”理論考核合格率93%（合格標準為75分）
6、 護理技術(shù)操作考核合格率≥96%
7、消毒隔離質(zhì)量合格率≥98%
8、病區管理合格率≥98%
9、一人一針一管一用滅菌合格率達100%
10、住院后患者壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）
11、護理事故發(fā)生率0
三、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量考核方法。
1、常規質(zhì)控：各質(zhì)量管理小組，每月不定期質(zhì)控1-2次。
2、單項質(zhì)控：護理部可根據護理工作情況隨機組織人員進(jìn)行單項質(zhì)控。
3、護理文書(shū)質(zhì)控：護理文書(shū)過(guò)程質(zhì)控由護理文書(shū)管理組每月質(zhì)控一次，科護士長(cháng)對出院患者護理文書(shū)進(jìn)行終末質(zhì)控。
4、護理不良事件質(zhì)控：各科室據實(shí)上報護理不良事件，護理部根據上報情況納入質(zhì)控管理。
5、科室質(zhì)控：科室護理質(zhì)控小組每周至少進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房護士長(cháng)每天都要對病房管理和分級護理質(zhì)量進(jìn)行巡視檢查。
四、護理質(zhì)量持續改進(jìn)具體措施
1、審定護理工作程序和標準。
2、修訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準。
3、定期和不定期對護理單元的護理質(zhì)量考核情況進(jìn)行抽查與評價(jià)，責任人和責任科室負責人針對存在問(wèn)題分析原因制定整改措施，護理部一周內對存在問(wèn)題進(jìn)行檢查驗收。
4、每月至少一次召開(kāi)護理質(zhì)量分析會(huì )議，對共性和有爭議的問(wèn)題進(jìn)行討論，聽(tīng)取意見(jiàn)分析原因，制定整改措施，布置質(zhì)控重點(diǎn)。
20xx年1月
護理部
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案8
為全面貫徹落實(shí)衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和深化“以病人為中心，以提高醫療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫院管理年”等活動(dòng)精神，認真組織實(shí)施省衛生廳《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》，按照醫藥衛生體制改革的要求，進(jìn)一步加強醫療機構管理，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。根據《浙江省醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)方案》（浙衛發(fā)【20xx】162號）精神，結合我市實(shí)際，特制定《溫州市醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》。
一、指導思想
堅持“民本衛生、和諧衛生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng )造和諧執業(yè)環(huán)境，保障醫療安全，提高群眾滿(mǎn)意度。
二、活動(dòng)目標及范圍
《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)周期：以三年為一個(gè)周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動(dòng)目標：提高醫療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度；活動(dòng)范圍：全市各級各類(lèi)醫療機構，重點(diǎn)在二級以上（含二級）醫療機構中開(kāi)展。
三、組織管理
市衛生局成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》暨“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組，見(jiàn)附件），負責制定全市《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃活動(dòng)實(shí)施方案》并組織實(shí)施。領(lǐng)導小組下設辦公室，設在市衛生局醫政處。
各縣（市、區）衛生局要成立本級《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)組織機構，負責制定本轄區《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)工作方案并組織實(shí)施。
醫療機構要成立《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組和辦公室，具體管理本院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)工作，制定活動(dòng)計劃，明確工作責任，落實(shí)各項措施。
四、活動(dòng)內容
持續質(zhì)量改進(jìn)，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來(lái)的更注重過(guò)程管理、環(huán)節質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細節著(zhù)手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式�！夺t療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》主要是完善和建立四大體系內容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進(jìn)質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng )建質(zhì)量管理教育培訓體系。
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類(lèi)醫療機構要明確院長(cháng)為醫療質(zhì)量管理第一責任人，成立以院長(cháng)為主任的醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，全面負責本院的醫療質(zhì)量組織領(lǐng)導工作；要強化醫療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫務(wù)科建設，應按實(shí)際開(kāi)放床位數≥1：100的比例配齊配強醫務(wù)管理工作人員，醫務(wù)科要充分行使醫療質(zhì)量綜合協(xié)調管理職能；相關(guān)醫療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進(jìn)醫院質(zhì)量管理水平的提高。醫院要健全完善各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)控小組，包括病歷、院內感染、護理、藥事、設備等5項基礎專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組，同時(shí)還應結合已核準的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫病歷、中藥飲片、中醫護理等特殊專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組；科主任要全面負責科室醫療質(zhì)量管理工作，各科室需設立兼職質(zhì)控員。
進(jìn)一步建立健全市、縣、院三級醫療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，落實(shí)質(zhì)控機構的管理制度，完善機構運作機制。明確質(zhì)控專(zhuān)家對醫療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專(zhuān)家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類(lèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )的作用。同時(shí)，要加強各類(lèi)醫療質(zhì)控機構的建設，衛生行政部門(mén)要給予必要的活動(dòng)經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò )健全的全市醫療質(zhì)量控制、管理和改進(jìn)體系。
�。ǘ┻M(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量評價(jià)考核體系
各地各單位要認真貫徹落實(shí)各級衛生行政部門(mén)制定和頒布的管理規范、診療指南和評價(jià)標準。積極執行《浙江省醫療機構管理與診療技術(shù)規范》系列叢書(shū)的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標準；積極學(xué)習各級各類(lèi)醫院評審標準，全面提升醫療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進(jìn)和創(chuàng )新質(zhì)量評估方法。建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍；鼓勵引進(jìn)相關(guān)管理工具并結合醫療質(zhì)量管理特點(diǎn)，創(chuàng )新質(zhì)量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實(shí)行質(zhì)量管理專(zhuān)家準入制度，建立健全各級各類(lèi)質(zhì)量評估、評審專(zhuān)家庫。各市級質(zhì)量控制中心應在每年初將醫療質(zhì)量控制管理及評價(jià)方法上報市衛生局。
�。ㄈ┘涌旖①|(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題；實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時(shí)消除影響醫療質(zhì)量的各種因素。
醫療機構醫療質(zhì)量管理委員會(huì )要全面收集本院醫療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問(wèn)題積極采取有效應對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛生行政部門(mén)；各個(gè)質(zhì)控中心負責收集專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質(zhì)量問(wèn)題提出改進(jìn)建議，并及時(shí)將質(zhì)控管理信息上報同級衛生行政部門(mén)和上級質(zhì)控中心；衛生行政部門(mén)要組織專(zhuān)家定時(shí)研判和分析本區域內醫療質(zhì)量信息，及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)計劃，確定質(zhì)量控制重點(diǎn)，通報重大質(zhì)量事件。
�。ㄋ模┙⒔∪|(zhì)量管理教育培訓體系
充分依托各級各類(lèi)質(zhì)控中心、技術(shù)指導中心和相關(guān)醫學(xué)協(xié)會(huì )、學(xué)會(huì )，建立質(zhì)量管理培訓制度，開(kāi)展質(zhì)量管理培訓工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)，建立質(zhì)量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時(shí)，要在醫療質(zhì)量管理實(shí)踐中，及時(shí)總結和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹(shù)立典型，開(kāi)展示范教育。醫療機構要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫務(wù)人員，特別低年資醫務(wù)人員，開(kāi)展多種形式的學(xué)習培訓，養成一種勤學(xué)習多動(dòng)腦的好習慣，不斷豐富醫院文化建設。
四個(gè)體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時(shí)促進(jìn)其它體系的完善，實(shí)現質(zhì)量管理的不斷改進(jìn)，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
五、重點(diǎn)工作
根據省衛生廳要求，本周期活動(dòng)期間要緊緊圍繞《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的主要內容，重點(diǎn)開(kāi)展以下八方面工作。
�。ㄒ唬┴瀼貙�(shí)施《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》
醫療機構要建立健全本單位醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案；對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理，做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作；醫療機構要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細則和管理辦法上報同級衛生行政部門(mén)備案，對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
衛生行政部門(mén)將對開(kāi)展以下3類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛生行政部門(mén)準入但未經(jīng)過(guò)準入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現醫療機構開(kāi)展以上醫療技術(shù)的臨床應用，將嚴格按照相關(guān)法律法規予以處罰。
�。ǘ⿲�(shí)施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實(shí)衛生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關(guān)節置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內障等8個(gè)病種的臨床路徑。全市二級以上醫院要認真推廣應用單病種質(zhì)量控制指標和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫院要首先啟動(dòng)，衛生行政部門(mén)要加大推進(jìn)力度。要重點(diǎn)檢查和評價(jià)三級綜合性醫院執行6項單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價(jià)指標和8個(gè)病種的臨床路徑的情況，不斷總結經(jīng)驗，逐步推廣應用。
�。ㄈ┖葑ブ攸c(diǎn)領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進(jìn)中國醫院協(xié)會(huì )年度“患者安全目標”的實(shí)施，加強重點(diǎn)領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實(shí)的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規范。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要定期或不定期開(kāi)展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應中心等重點(diǎn)部門(mén)的檢查，梳理重點(diǎn)部門(mén)醫院感染管理工作中存在的困難和問(wèn)題，及時(shí)消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發(fā)生。
2、建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監護，實(shí)施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時(shí)發(fā)現、及時(shí)解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結合。
4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點(diǎn)科室用血情況，促進(jìn)醫療機構科學(xué)用血、合理用血。醫療機構要重視輸血科（血庫）的建設，加強制度的落實(shí)和硬件的配置。市衛生局要出臺臨床用血管理制度，規范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5、加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫務(wù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，制定二級以下醫療機構急診檢查標準和醫務(wù)人員上崗培訓制度，采取多種形式向社會(huì )普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6、實(shí)施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫生、麻醉科醫生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的'發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實(shí)。
7、嚴格按照《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開(kāi)展院內病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評比活動(dòng)，對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不合要求，要與績(jì)效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執業(yè)水平。
�。ㄋ模┡�(shí)施《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》
醫療機構要按照《浙江省醫院門(mén)診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫務(wù)人員，確保門(mén)診工作的正常運行；明確門(mén)診管理部門(mén)職責，落實(shí)門(mén)診管理核心制度、質(zhì)量管理監控和獎懲制度。推行門(mén)診實(shí)名掛號制度，特別是專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)家特需門(mén)診必須實(shí)行實(shí)名掛號；推行電話(huà)預約、網(wǎng)上預約、雙向轉診預約等多種掛號形式，方便群眾就醫。三級醫院要完善各項制度，年內全面實(shí)行，逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將對《辦法》執行情況進(jìn)行督查，并邀請社會(huì )人士和媒體參與監督，以進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
�。ㄎ澹┞鋵�(shí)《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實(shí)《護士條例》、《浙江省實(shí)施<中國護理事業(yè)發(fā)展規劃綱要（20xx—20xx年）>方案》，切實(shí)維護護士合法權益，保障病人安全。衛生行政部門(mén)要對《護士條例》的落實(shí)情況進(jìn)行專(zhuān)項督查，醫療機構要嚴格按照要求，增加護士數量，達到護士配備標準。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀(guān)察，正確實(shí)施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時(shí)為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復、健康指導。完善醫院內部護理質(zhì)量管理評價(jià)機制，及時(shí)反饋整改，達到促進(jìn)護理質(zhì)量持續改進(jìn)的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標的實(shí)現度，切實(shí)降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發(fā)生率。
實(shí)施《浙江省專(zhuān)科護士培訓方案（試行）》，通過(guò)專(zhuān)科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專(zhuān)科業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的、護理水平。三級醫院和部分二級甲等醫院要積極選送護士進(jìn)行專(zhuān)科護士培訓，力爭在3年內達到每科室至少有1名專(zhuān)科護士。
�。⿵娀瘜Ω骷壐黝�(lèi)質(zhì)控中心的管理
貫徹落實(shí)衛生部《醫療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質(zhì)控中心要在職責范圍內，每年至少2次對各級各類(lèi)醫療機構進(jìn)行專(zhuān)業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負責二級以上（含二級）醫院的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負責二級以下醫療機構的專(zhuān)業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀(guān)、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責。督查情況、質(zhì)控報告應以書(shū)面形式告知醫療機構，同時(shí)抄報同級衛生行政部門(mén)，作為醫療機構校驗依據。
質(zhì)控體系不健全的縣（市、區），應加快完善建立相應的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個(gè)市質(zhì)控中心所涉及的專(zhuān)業(yè)，如在縣（市、區）衛生局所轄醫療機構中有超過(guò)3所（含3所）醫療機構設置該專(zhuān)業(yè)的，縣（市、區）衛生局應組建該專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒(méi)有達到3所醫療機構的專(zhuān)業(yè)，可統一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣（市、區）務(wù)必于20xx年11月30日前成立相應質(zhì)控分中心。各縣（市、區）衛生局應將本轄區組建專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況（或成立專(zhuān)業(yè)質(zhì)控分中心的文件）于20xx年12月15日前上報至市衛生局醫政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開(kāi)展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫療機構專(zhuān)業(yè)質(zhì)量指導作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據相關(guān)要求，考慮通過(guò)公開(kāi)競聘的方式，在全市范圍內重新選定醫療機構承擔市級質(zhì)控工作（市級技術(shù)指導中心參照管理）。各縣（市、區）衛生行政部門(mén)也要切實(shí)加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規范運行、發(fā)揮作用。
�。ㄆ撸﹦�(chuàng )新醫院醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度
醫療質(zhì)量觀(guān)察員是指經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓、參與醫院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫療活動(dòng)中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)的建議和意見(jiàn)、推進(jìn)醫療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫療機構要建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，制定醫療質(zhì)量觀(guān)察員的入選、考評和退出機制，對醫療質(zhì)量觀(guān)察員進(jìn)行培訓，并逐步發(fā)揮其醫療質(zhì)量監督的作用。
三級醫院在年內要開(kāi)始建立醫療質(zhì)量觀(guān)察員制度，對入選的醫療質(zhì)量觀(guān)察員報市衛生局，并逐步向二級醫院推廣。衛生行政部門(mén)將依靠這支隊伍開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過(guò)培訓、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀(guān)察員推薦為省、市級的醫療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫院評審員。
�。ò耍┏浞掷酶黜椺t院評價(jià)工作載體
各級衛生行政部門(mén)要充分利用執業(yè)驗收、定期校驗、日常評價(jià)及等級評審等各項工作載體，切實(shí)加強醫院評價(jià)工作，提高醫院質(zhì)量管理水平。要嚴格按照《醫療機構管理條例》及實(shí)施細則，加強醫療機構執業(yè)驗收；要貫徹實(shí)施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省衛生廳《關(guān)于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進(jìn)一步規范醫療機構的名稱(chēng)、診療科目，把好機構、科目準入關(guān)。
有效發(fā)揮醫院等級評審工作對醫療機構加強醫療質(zhì)量管理的推動(dòng)作用和對醫療機構綜合能力的評價(jià)作用，活動(dòng)周期內根據省衛生廳要求，做好三級醫院評審的督查和預評工作，完成第三輪二級醫院等級評審；同時(shí)做好專(zhuān)科醫院評審的準備工作。
六、活動(dòng)步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年8月—9月）
完成《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》活動(dòng)的準備、動(dòng)員和組織發(fā)動(dòng)工作。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段（20xx年10月—20xx年12月）
1、貫徹落實(shí)。各級衛生行政部門(mén)和各級各類(lèi)醫療機構要結合衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)，全面實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》。
2、年度重點(diǎn)。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點(diǎn)，確定年度質(zhì)量持續改進(jìn)的重點(diǎn)內容，切實(shí)抓緊、抓實(shí)、抓深、抓透。
3、檢查指導。醫療機構要積極實(shí)施，迎接考查。三級醫院要每年接受省衛生廳對開(kāi)展活動(dòng)情況的督查、評價(jià)，市衛生局負責轄區內二級醫院的督查、評價(jià)、檢查和指導，確保實(shí)施效果。
�。ㄈ┛偨Y交流
1、年度總結�？h（市、區）衛生局、市屬醫療機構每年要及時(shí)將活動(dòng)進(jìn)展情況、檢查結果和活動(dòng)總結上報市衛生局《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》領(lǐng)導小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類(lèi)醫療機構活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行總結，上報省衛生廳，確保有序推進(jìn)，成效明顯。
2、活動(dòng)總結。三年周期滿(mǎn)后，組織召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗交流會(huì )，推廣活動(dòng)的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時(shí)研究部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
七、工作要求
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，統一認識
實(shí)施《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》是對衛生部“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“醫院管理年”活動(dòng)的進(jìn)一步深化，對于提高醫療質(zhì)量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關(guān)系和促進(jìn)醫療衛生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要高度重視，加強領(lǐng)導，統一認識，強化質(zhì)量意識。
�。ǘ⿵V泛宣傳，力求實(shí)效
各級衛生行政部門(mén)和醫療機構要周密安排、科學(xué)統籌，創(chuàng )新方法，注重實(shí)效。各地各單位要以《醫療質(zhì)量持續改進(jìn)計劃》為抓手，規范醫療行為，以質(zhì)促建，確保醫療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專(zhuān)題報道、宣傳手冊等多種形式開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調當地新聞媒體、加大宣傳力度，動(dòng)員公眾廣泛參與，營(yíng)造提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善醫療環(huán)境、促進(jìn)醫患和諧的良好氛圍；要將活動(dòng)與日常醫療管理工作密切結合起來(lái)，充分調動(dòng)廣大醫務(wù)人員的積極性，確�；顒�(dòng)取得實(shí)效。
�。ㄈ┥朴诳偨Y，建立機制
各地在組織實(shí)施活動(dòng)的過(guò)程中，認真總結經(jīng)驗，針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，及時(shí)改進(jìn)，邊整改邊推進(jìn)，要在活動(dòng)中強化核心制度建設，在“實(shí)”上找功夫，在“真”上求實(shí)效，在“新”上要變化，建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。要樹(shù)立典型，通過(guò)示范醫院的建設、召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )等形式，推廣醫療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案9
為貫徹落實(shí)國家衛計委《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》和山東省衛計委關(guān)于印發(fā)《山東省進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案》的通知精神，不斷加強醫療服務(wù)管理、持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，結合我院實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導思想和總體要求
堅持以病人為中心，以問(wèn)題為導向，通過(guò)改善醫療服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫療服務(wù)流程、保障醫療質(zhì)量安全、加強醫患溝通協(xié)調、建立健全機制、依靠科技支撐等措施，適應人民群眾醫療服務(wù)需求，落實(shí)深化醫藥衛生體制改革目標要求，為人民群眾提供安全、高效、便捷、價(jià)廉的優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。
二、工作目標
自20xx---20xx年，用3年時(shí)間，結合我院創(chuàng )建三級醫院的工作任務(wù)，努力讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務(wù)水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會(huì )滿(mǎn)意度明顯提高，醫患關(guān)系更加和諧。
三、基本原則
�。ㄒ唬┮再|(zhì)量為核心。始終堅持把提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全放在首位，確�；颊哚t療安全。
�。ǘ┮詥�(wèn)題為導向。對醫療服務(wù)中群眾反映強烈的突出問(wèn)題，有針對性地進(jìn)行整改，持續改進(jìn)醫療服務(wù)。
�。ㄈ┮圆∪藶橹行�。一切從病人的實(shí)際需求出發(fā)，端正服務(wù)理念，進(jìn)一步提高服務(wù)意識，改造優(yōu)化診療布局流程，落實(shí)便民惠民措施，體現人文關(guān)懷，切實(shí)改善群眾看病就醫體驗。
四、組織保證
醫院成立進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案領(lǐng)導小組。
組長(cháng)：胡乃珂
副組長(cháng)：
成員：
領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在醫務(wù)部，李強同志兼任辦公室主任。
五、推進(jìn)措施
�。ㄒ唬┘訌姾诵闹贫嚷鋵�(shí)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量
1、健全醫療質(zhì)量控制體系。建立健全醫院、職能科室、科室三級醫療質(zhì)量管理體系，有效履行考核、檢查、監督、評價(jià)和指導的職責。醫院質(zhì)量管理委員會(huì )至少每季度督導評價(jià)一次，職能部門(mén)每周至少深入科室檢查一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫療質(zhì)量督導評價(jià)一次。
2、落實(shí)醫療核心制度。認真落實(shí)首診負責、三級醫師查房、分級護理、疑難病例討論、死亡病例討論、危重病人搶救、會(huì )診、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對、病歷書(shū)寫(xiě)規范與管理、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質(zhì)量和安全核心制度。治愈好轉率99.3%，診斷符合率99.9%，甲級病歷率95.3%；護理病歷評審合格率98.1%，基礎護理合格率≥99.6%，危重患者護理合格率繼續保持在100%，醫院感染現患率≤4.7%（國家標準為≤8%）。
3、推廣臨床路徑管理。大力推行臨床路徑，擴大臨床路徑管理病種覆蓋范圍和入組比例，實(shí)行病種規范化診療。從20xx年開(kāi)始，醫院將進(jìn)一步加強臨床路徑管理，至20xx年底，醫院90%的出院患者按照臨床路徑管理。
4、加強合理用藥管理。全院抗菌藥物品種不超過(guò)35種，常用品種控制在33種。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)51%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天37DDDs以下，門(mén)診患者抗菌素使用率不超過(guò)20%，其他類(lèi)別醫院達到抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治指標。開(kāi)展細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，扎實(shí)推進(jìn)處方、醫囑點(diǎn)評。進(jìn)一步加強細菌耐藥檢測，加強臨床藥師隊伍建設，全院臨床藥師不少于6人。落實(shí)規范激素類(lèi)藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，落實(shí)《醫院處方點(diǎn)評管理規范》，至20xx年底，醫院每月組織對25%的具有處方權醫師所開(kāi)具的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。至20xx年底，對全院50%的處方、醫囑進(jìn)行點(diǎn)評。
�。ǘ┨嵘t療服務(wù)水平，改善患者就醫感受
1、探索醫聯(lián)體建設新模式。繼續在山東省立醫院的對口支援下，首都醫科大學(xué)北京安貞醫院、山東大學(xué)第二醫院耳鼻喉科結成技術(shù)合作關(guān)系，持續、深入推進(jìn)醫聯(lián)體建設，建立緊密合作機制，探索醫聯(lián)體建設新模式不斷加強人才培養，不斷提升醫療技術(shù)水平，繼續加強科室和醫療團隊建設，確保對口支援落到實(shí)處、取得成效。
2、優(yōu)化診室布局流程。全院推行首問(wèn)負責制，在門(mén)診大廳設置導醫臺，提供流動(dòng)導醫服務(wù)。確�；颊邟焯�、劃價(jià)、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤3分鐘，大型設備檢查出具檢查結果時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)，常規檢查項目出具結果不超過(guò)30分鐘，急診檢查隨到隨查隨出結果。
3、改善便民服務(wù)設施。在門(mén)診大廳、檢查檢驗等人流密集區域為患者提供飲水、輪椅、座椅、紙筆等便民設施，診療區域設置舒適的候診區供病人候診、休息，改善手術(shù)室和ICU外家屬等候區設施條件。完善POS機、移動(dòng)支付、自助繳費等收費結算服務(wù)。
4、為老年、兒童、殘疾、現役軍人等特殊就醫人群提供人性化服務(wù)。完善無(wú)障礙設施建設。針對這些特殊群體，在掛號、繳費、取藥等環(huán)節設立專(zhuān)門(mén)窗口，優(yōu)先照顧就診、檢查、取藥。醫院服務(wù)隊隨時(shí)為老年患者、行動(dòng)不便患者、孕婦、危急重癥病人及新入院病人提供陪送服務(wù)。
5、保護患者隱私。推行“一室一醫一患”診查制度。在對患者隱私部位檢查時(shí)（醫患異性），要有患者家屬或其他醫護人員在場(chǎng)。
6、完善住院服務(wù)。改善住院條件，完善入、出、轉院服務(wù)流程，實(shí)現住院全程服務(wù)。落實(shí)出院患者隨訪(fǎng)制度，逐步達到出院患者一周內隨訪(fǎng)率≥60%。
7、改善急診服務(wù)。加強急診綠色通道建設，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者等各類(lèi)急危重患者，先救治，后繳費。落實(shí)應急救助制度。
8、延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。不斷強化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，積極開(kāi)展體現科室服務(wù)特點(diǎn)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動(dòng)，以病人為中心，全面推行責任制整體護理服務(wù)，增強護理人員為患者提供專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀(guān)察、協(xié)助診療、預防保健、慢病管理、康復促進(jìn)等方面能力。各科室要開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床護理，為診斷明確、病情穩定的術(shù)后康復患者、慢性病患者、老年病患者等提供持續或長(cháng)期護理服務(wù)。
9、合理調配醫療資源。根據患者就診情況，靈活調配院內醫療資源，打通影響患者看病就醫體驗的瓶頸環(huán)節，針對季節性疾病易發(fā)、高發(fā)的時(shí)段特點(diǎn)，尤其是兒童季節性疾病多發(fā)、突發(fā)時(shí)間節點(diǎn)，及時(shí)調配門(mén)急診資源，確保季節性疾病高發(fā)出現就診高峰時(shí)門(mén)急診運行平穩有序。要加強檢查、檢驗、藥房等多部門(mén)協(xié)作，信息共享共用，縮短高峰時(shí)段窗口排隊時(shí)間。根據患者病情，區分輕重緩急，統一調配住院病床資源，安排住院順序和住院床位，打破科室管理住院床位的傳統觀(guān)念，不斷提高住院床位使用效率。
10、以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫院，全面推進(jìn)智慧醫療服務(wù)。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，緊密?chē)@患者醫療服務(wù)需求，加快信息化改造和升級，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，逐步為患者提供預約診療、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)；應用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，實(shí)現配藥發(fā)藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化，不斷提高診療效率。
11、提升后勤服務(wù)能力和水平。不斷加強后勤服務(wù)管理，繼續改善醫院服務(wù)設施和就醫環(huán)境，進(jìn)一步完善醫院標識，做到規范清晰；完善無(wú)障礙設施，方便殘疾人、行動(dòng)不便的患者就醫。在患者候診區提供閱讀報刊、醫院文化宣傳、健康飲食、醫療小常識等服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食，切實(shí)改善衛生間潔凈狀況，配備相關(guān)衛生物品，為就醫者提供良好的服務(wù)環(huán)境。
�。ㄈ⿵娀t療安全管理，構建和諧醫患關(guān)系
1、落實(shí)患者安全措施�！妒中g(shù)安全核查表》執行率100%，確保對正確的患者執行正確的操作。加強手衛生管理，減少醫療相關(guān)感染風(fēng)險。完善各個(gè)環(huán)節的防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風(fēng)險。確保醫院年度承擔主要責任以上的一級醫療事故數為0，輸血安全事故為0，醫院感染爆發(fā)事件為0。
2、深入開(kāi)展醫患溝通。充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。各項醫療服務(wù)有愛(ài)心、耐心、細心、責任心，注重心理疏導，做好宣教、解釋。對手術(shù)、有創(chuàng )診療操作、重癥患者等提供有效的心理疏導，采取措施舒緩患者緊張、恐懼、不安的情緒。建立醫患溝通責任人制度，住院患者有責任醫師、責任護士負責溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由術(shù)者親自溝通。重視門(mén)（急）診患者溝通。
3、規范院內投訴管理。按照新修訂的`《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，客服部要認真做好接待患者和普通群眾的投訴處理和反饋，按照《醫院投訴管理登記表》要求，規范登記，及時(shí)處理、反饋投訴處理結果。對于患者反應強烈的問(wèn)題，醫院領(lǐng)導要親自過(guò)問(wèn)，并及時(shí)處理和反饋；對于患者集中反應的問(wèn)題要有督辦、有整改。
4、完善醫患糾紛預防機制。公開(kāi)醫療糾紛的解決途徑和流程，通過(guò)調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛，建立醫療糾紛院內調解、人民調解、司法調解與醫療責任風(fēng)險分擔的醫療糾紛處理體系。完善醫院內保及安防設施建設，鞏固保衛科建設成效，配合公安部門(mén)嚴厲查處涉醫傷醫違法案件。
5、認真落實(shí)院務(wù)公開(kāi)。在門(mén)診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價(jià)格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用多種信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價(jià)、總費用等查詢(xún)服務(wù)，建立一日清單制度及大型檢查、高值耗材告知和報批制度，便于患者放心看病、明白消費。
六、落實(shí)行動(dòng)計劃時(shí)間表
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署（20xx年1月---4月）。結合我院具體情況，制定實(shí)施方案，召開(kāi)工作會(huì )議，全面動(dòng)員部署，細化任務(wù)措施，明確責任要求。
�。ǘ┙M織實(shí)施（20xx年5月---20xx年11月）。按照省衛生計生委制定的實(shí)施方案精神，結合我院實(shí)際，用三年時(shí)間創(chuàng )造性地開(kāi)展工作，做到事事有安排，件件有落實(shí)，真正讓老百姓得到便利。使全院就醫環(huán)境、醫療質(zhì)量、服務(wù)水平和醫院管理達到三級醫院管理要求。
�。ㄈ┰u估總結（20xx年12月）。通過(guò)對改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案的總結，發(fā)現工作中的成績(jì)和亮點(diǎn)，找出工作中存在的問(wèn)題和缺陷，建立持續改善醫療服務(wù)的長(cháng)效機制，促進(jìn)醫療服務(wù)再上新臺階。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案10
“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)行動(dòng)計劃)實(shí)施3年來(lái)，北京地區醫療機構和廣大醫務(wù)人員按照統一部署，積極落實(shí)各項重點(diǎn)工作，以創(chuàng )新舉措不斷提升北京地區患者滿(mǎn)意度，切實(shí)增強了北京地區人民群眾獲得感。為進(jìn)一步加強醫療服務(wù)管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，改善人民群眾看病就醫感受，按照國家衛生計生委《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃(20xx-20xx年)》要求，制定本工作方案。
一、工作目標
20xx—20xx年，進(jìn)一步鞏固改善醫療服務(wù)的有效舉措，將其固化為醫院工作制度，不斷落實(shí)深化。進(jìn)一步應用新理念、新技術(shù)，創(chuàng )新醫療服務(wù)模式，不斷滿(mǎn)足人民群眾醫療服務(wù)新需求。利用3年時(shí)間，努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適，逐步形成區域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新時(shí)代醫療服務(wù)格局，推動(dòng)醫療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，基層醫療服務(wù)質(zhì)量明顯提升，社會(huì )滿(mǎn)意度不斷提高，人民群眾看病就醫獲得感進(jìn)一步增強。
二、鞏固切實(shí)有效舉措，形成醫院工作制度
在總結20xx-20xx年改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃經(jīng)驗成效的基礎上，自20xx年起，醫療機構要建立預約診療制度、遠程醫療制度、臨床路徑管理制度、檢查檢驗結果互認制度、醫務(wù)社工和志愿者制度等。
(一)預約診療制度。三級醫院進(jìn)一步增加預約診療服務(wù)比例，大力推行分時(shí)段預約診療和集中預約檢查檢驗，分時(shí)段預約診療精確到30分鐘；二級綜合醫院分時(shí)段預約診療精確到1小時(shí)。三級醫院優(yōu)先向醫聯(lián)體內基層醫療衛生機構預留預約診療號源。對于預約患者和預約轉診患者實(shí)行優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，引導基層首診、雙向轉診。有條件的醫院逐步完善住院床位、日間手術(shù)預約服務(wù)，探索提供預約停車(chē)等延伸服務(wù)。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(二)遠程醫療制度。到20xx年底前，我市各綜合醫聯(lián)體實(shí)現遠程醫療覆蓋本醫聯(lián)體內100%醫療機構。深入推進(jìn)北京市遠程會(huì )診中心建設工作，向醫療機構提供遠程會(huì )診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程查房、遠程監護、遠程培訓等服務(wù)�；鶎俞t療衛生機構逐步擴大遠程醫療服務(wù)范圍，使更多的適宜患者能夠在家門(mén)口獲得上級醫院診療服務(wù)�；鶎俞t療衛生機構可以探索為簽約患者提供適宜的遠程醫療、遠程健康監測、遠程健康教育等服務(wù)。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處、信息統計處，市中醫局
(三)臨床路徑管理制度。各級公立醫療機構特別是二級以上公立醫院要實(shí)現臨床路徑管理信息化，逐步將藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實(shí)現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。有條件的醫聯(lián)體內可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫療機構分工協(xié)作，為患者提供順暢轉診和連續診療服務(wù)。市級衛生計生行政部門(mén)將利用信息化手段，加強對醫療機構開(kāi)展臨床路徑工作管理。
責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局
(四)檢查檢驗結果互認制度。在全市實(shí)現醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像、病理等專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制100%覆蓋。醫療機構通過(guò)市、區級等相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量控制合格的，在相應級別行政區域內檢查檢驗結果實(shí)行互認。醫聯(lián)體內實(shí)現醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、病理檢查等資料和信息共享，實(shí)行檢查檢驗結果互認。
責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局
(五)醫務(wù)社工和志愿者制度。醫療機構設立醫務(wù)社工崗位，負責協(xié)助開(kāi)展醫患溝通，提供診療、生活、法務(wù)、援助等患者支持等服務(wù)。三級醫院可以設立醫務(wù)社工部門(mén)，配備專(zhuān)職醫務(wù)社工，開(kāi)通患者服務(wù)呼叫中心，統籌協(xié)調解決患者相關(guān)需求。醫療機構大力推行志愿者服務(wù)，鼓勵醫務(wù)人員、醫學(xué)生、有愛(ài)心的社會(huì )人士等，經(jīng)過(guò)培訓后為患者提供志愿者服務(wù)。
責任部門(mén)：委公眾權益保障處、組織人事處
三、創(chuàng )新醫療服務(wù)模式，滿(mǎn)足醫療服務(wù)新需求
結合我市實(shí)際情況，充分運用新理念、新技術(shù)，促進(jìn)醫療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫療安全。20xx—20xx年改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃重點(diǎn)在以下10個(gè)方面創(chuàng )新醫療服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾獲得感。
(一)以病人為中心，推廣多學(xué)科診療模式。獲得國家或北京市臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目的醫療機構，要針對疑難復雜疾病、多系統多器官疾病等，開(kāi)設多學(xué)科診療門(mén)診，為患者提供“一站式”診療服務(wù)；面向住院患者，探索以循證醫學(xué)為依據，制定單病種多學(xué)科診療規范，建立單病種多學(xué)科病例討論和聯(lián)合查房制度，為住院患者提供多學(xué)科診療服務(wù)。有條件的醫療機構，可將麻醉、醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團隊，促進(jìn)各專(zhuān)業(yè)協(xié)同協(xié)調發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務(wù)舒適性。中醫醫療機構要持續探索建立符合中醫學(xué)術(shù)特點(diǎn)，有利于發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合診療等模式。
責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局
(二)以危急重癥為重點(diǎn)，創(chuàng )新急診急救服務(wù)。推動(dòng)我市胸痛中心、卒中中心、創(chuàng )傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心的建設，加強院前院內銜接。醫療機構不斷優(yōu)化院內救治流程，實(shí)現相關(guān)專(zhuān)業(yè)統籌協(xié)調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化的綜合救治服務(wù)，提升重大急性病醫療救治質(zhì)量和效率。按照《關(guān)于進(jìn)一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(京衛醫〔20xx〕256號)要求，落實(shí)《北京市進(jìn)一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》的各項工作安排。探索在我市建立陸地、空中立體救援模式。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、老年婦幼處、應急辦，市中醫局
(三)以醫聯(lián)體為載體，提供連續醫療服務(wù)。結合《北京市分級診療制度建設20xx-20xx年度重點(diǎn)任務(wù)》(京衛醫〔20xx〕267號)要求，推進(jìn)醫聯(lián)體內電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫聯(lián)體內各醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協(xié)作任務(wù)，以病人為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務(wù)，完整記錄健康信息。加強醫療質(zhì)量控制體系建設，重點(diǎn)加強醫聯(lián)體連續醫療服務(wù)各環(huán)節的醫療質(zhì)量控制，推動(dòng)基層醫療質(zhì)量有效提升，保障醫療安全。深入推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體、專(zhuān)科醫聯(lián)體建設，努力形成患者有序流動(dòng)、醫療資源按需調配、醫療服務(wù)一體化的分級診療格局。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處、老年婦幼處、信息統計處，市中醫局
(四)以日間服務(wù)為切入點(diǎn)，推進(jìn)實(shí)現急慢分治。以北京市9家三級醫院開(kāi)展的日間手術(shù)試點(diǎn)工作為基礎，完善工作制度和工作流程，逐步擴大日間手術(shù)病種范圍，逐年增加日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，縮短患者等待住院和等待手術(shù)時(shí)間，提高醫療服務(wù)效率。有條件的醫院，可設置日間病房、日間治療中心等，為患者提供日間化療、新生兒日間藍光照射治療等日間服務(wù)，提高床單元使用效率，惠及更多患者。醫聯(lián)體內基層醫療衛生機構為日間手術(shù)和日間治療的患者提供隨訪(fǎng)等后續服務(wù)。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、基層衛生處，市中醫局
(五)以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，建設智慧醫院。各級醫療機構特別是三級醫療機構，要圍繞患者醫療服務(wù)需求，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)擴展醫療服務(wù)空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務(wù)；利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷優(yōu)化醫療服務(wù)流程，為患者提供預約診療、移動(dòng)支付、床旁結算、就診提醒、結果查詢(xún)、信息推送等便捷服務(wù)；應用可穿戴設備為簽約服務(wù)患者和重點(diǎn)隨訪(fǎng)患者提供遠程監測和遠程指導，實(shí)現線(xiàn)上線(xiàn)下醫療服務(wù)有效銜接。要加強以門(mén)診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術(shù)為醫療質(zhì)量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、智能醫學(xué)影像識別、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率；應用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)，實(shí)現配藥發(fā)藥、內部物流、患者安全管理等信息化、智能化。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、信息統計處、藥械處，市中醫局
(六)以“一卡通”為目標，實(shí)現就診信息互聯(lián)互通�；趨^域全民健康信息平臺，在北京通框架下，加強居民健康卡、醫�？�、京醫通卡等就診卡應用，逐步實(shí)現患者在我市醫療機構就診“一卡通”。拓展并完善京醫通平臺服務(wù)功能，開(kāi)展移動(dòng)端就診信息查詢(xún)、化驗檢查結果信息推送和自助打印。
責任部門(mén)：委信息統計處
(七)以社會(huì )新需求為導向，延伸提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。進(jìn)一步擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，實(shí)現二級以上醫院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋，基層醫療衛生機構逐步開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。在醫聯(lián)體內實(shí)現優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)下沉，通過(guò)培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。有條件的醫療機構可以為合作的養老機構內設醫療機構提供護理服務(wù)指導，提高醫養結合護理服務(wù)水平。有條件的基層醫療衛生機構，可以探索為患者提供上門(mén)護理、居家護理指導等服務(wù)。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、老年婦幼處、基層衛生處，市中醫局
(八)以簽約服務(wù)為依托，拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域。二級以上醫院實(shí)現藥學(xué)服務(wù)100%覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門(mén)診和住院患者提供個(gè)性化的合理用藥指導。加強醫聯(lián)體內各級醫療機構用藥銜接，對向基層醫療衛生機構延伸的處方進(jìn)行審核，實(shí)現藥學(xué)服務(wù)下沉。臨床藥師通過(guò)現場(chǎng)指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務(wù)人員提高合理用藥水平，重點(diǎn)為簽約服務(wù)的慢性病患者提供用藥指導，滿(mǎn)足患者新需求。充分運用信息化手段開(kāi)展中藥飲片配送等服務(wù)，縮短患者取藥等環(huán)節等候時(shí)間，鼓勵中醫醫院為患者提供中藥個(gè)體化用藥加工等個(gè)性化服務(wù)。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、藥械處、基層衛生處，市中醫局
(九)以人文服務(wù)為媒介，構建和諧醫患關(guān)系。加強人文關(guān)懷，弘揚衛生計生崇高職業(yè)精神，醫療機構特別是三級醫院要建立醫務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的服務(wù)用語(yǔ)和服務(wù)行為規范。加強患者隱私保護，在關(guān)鍵區域和關(guān)鍵部門(mén)完善私密性保護設施。有條件的醫療機構可以探索開(kāi)展心血管疾病、腫瘤疾病、糖尿病等慢性病相關(guān)臨床科室與精神科、心理科的.協(xié)作，為患者同時(shí)提供診療服務(wù)和心理指導。
責任部門(mén)：委醫政醫管處、公眾權益保障處，市中醫局
(十)以后勤服務(wù)為突破，全面提升患者滿(mǎn)意度。各醫療機構要不斷改善設施環(huán)境，標識清晰，布局合理。加強后勤服務(wù)管理，重點(diǎn)提升膳食質(zhì)量和衛生間潔凈狀況。有條件的醫療機構可以在公共區域為候診患者提供網(wǎng)絡(luò )、閱讀、餐飲等舒緩情緒服務(wù)，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。
責任部門(mén)：委醫政醫管處，市中醫局
四、精心組織抓好落實(shí)，改革改善同步推進(jìn)
(一)加強組織領(lǐng)導，確保取得實(shí)效。各級衛生計生行政部門(mén)要繼續加強對改善醫療服務(wù)工作的組織領(lǐng)導，鞏固和深化第一個(gè)三年行動(dòng)計劃取得的經(jīng)驗和成效，根據本轄區醫療服務(wù)實(shí)際情況，細化第2個(gè)三年行動(dòng)計劃實(shí)施方案。要指導醫療機構不斷創(chuàng )新改善醫療服務(wù)理念和措施，使改善醫療服務(wù)的力度不斷加大、內容不斷深入、質(zhì)量不斷提升，成效更加顯著(zhù)，惠及更多患者，逐步縮小醫療服務(wù)領(lǐng)域供需差距。
(二)調動(dòng)醫務(wù)人員積極性，提升患者滿(mǎn)意度。各級衛生計生行政部門(mén)和醫療機構要關(guān)心關(guān)愛(ài)醫務(wù)人員，充分發(fā)揮健康中國建設主力軍作用。各級領(lǐng)導都要主動(dòng)深入醫療衛生一線(xiàn)，做到精神上鼓勵、工作上幫助、事業(yè)上支持、生活上保障，讓他們舒心、順心、安心地為患者精心服務(wù)。市級衛生計生行政部門(mén)將積極運用互聯(lián)網(wǎng)和大數據，建立滿(mǎn)意度管理制度，動(dòng)態(tài)調查患者就醫體驗和醫務(wù)人員執業(yè)感受。通過(guò)滿(mǎn)意度測評，不斷調整和完善改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案。同時(shí)，將滿(mǎn)意度測評納入醫療衛生機構綜合績(jì)效考核，并將其作為考核改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施效果的重要指標，確保醫療服務(wù)持續改進(jìn)，醫患獲得感穩步提高。
(三)持續深化醫改，做好政策保障。各級衛生計生行政部門(mén)要將改善醫療服務(wù)與深化醫改同部署、同推進(jìn)，堅持改革改善兩手抓。要大力推進(jìn)分級診療制度建設，為醫療機構改善醫療服務(wù)創(chuàng )造條件。要將行動(dòng)計劃中可復制、可推廣的經(jīng)驗固化為現代醫院管理制度的重要內容，保障效果可持續。
(四)加大宣傳力度，典型示范引領(lǐng)。各級衛生計生行政部門(mén)要將宣傳工作與改善醫療服務(wù)同步推進(jìn)，制定行動(dòng)計劃實(shí)施方案時(shí)要同步制定宣傳方案。要加強同宣傳部門(mén)和各類(lèi)媒體的溝通與合作，確保持續宣傳改善醫療服務(wù)典型和成效。要不斷發(fā)掘和樹(shù)立改善醫療服務(wù)的先進(jìn)典型，宣傳推廣一批示范醫院、示范崗位、示范個(gè)人，形成典型帶動(dòng)、示范引領(lǐng)的工作氛圍。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案11
為持續改進(jìn)護理質(zhì)量、保證病人安全，護理質(zhì)量管理委員會(huì )經(jīng)過(guò)討論，對部分護理質(zhì)量標準進(jìn)行重新修訂，并制定了專(zhuān)科質(zhì)量標準，調整各條線(xiàn)質(zhì)控人員，完善質(zhì)量管理方案。具體如下：
一、成立質(zhì)量管理組織
�。ㄒ唬┏闪⑷盒缘淖o理質(zhì)量管理委員會(huì )
�。ǘ└骺剖页闪⒆o理質(zhì)量管理小組，護士長(cháng)任組長(cháng)
�。ㄈ┞氊�
主任：全面負責護理質(zhì)量管理，確保護理工作目標的實(shí)現。
組長(cháng)：制定護理質(zhì)量控制方案，并不斷修訂各項護理質(zhì)量考核標準，對全院護理質(zhì)量進(jìn)行全程控制。
副組長(cháng)：協(xié)助制定護理質(zhì)量控制方案，并協(xié)助修訂各項護理質(zhì)量考核標準，不定期參加分管病區的護理質(zhì)控會(huì )議，指導各護理單元完成本單元的護理質(zhì)量控制。
組員：按分工定期做好所屬條線(xiàn)的護理質(zhì)量檢查、評價(jià)，提出改進(jìn)措施。負責本條線(xiàn)的合理質(zhì)量控制。
二、日常護理質(zhì)量控制：采用各質(zhì)控小組每月檢查、考核并針對問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)方案的方法控制，具體如下：
1.各條線(xiàn)組長(cháng)為進(jìn)行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進(jìn)行質(zhì)量考核活動(dòng)�？己私Y束后對資料進(jìn)行整理，及時(shí)向護理部匯報考核情況。
2.考核辦法：條線(xiàn)考核每月進(jìn)行，組長(cháng)可自行選擇考核時(shí)間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的.公平公正，重點(diǎn)考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長(cháng)�？己私M成員必須按要求內容進(jìn)行考核。標準為20xx年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個(gè)病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個(gè)房間；病區安全管理、高�？剖颐吭卤夭椋�。
3. 各質(zhì)管小組在考核過(guò)程中，對每個(gè)科室存在的問(wèn)題，及時(shí)向本科室護士長(cháng)或當班人員反饋。
4.各質(zhì)管小組在考核結束后，對所檢查的項目進(jìn)行書(shū)面評價(jià)、分析存在問(wèn)題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。
5.護理部在月底護士長(cháng)例會(huì )上，根據各質(zhì)控小組考核存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面總反饋，并在下月5號前發(fā)送至院簡(jiǎn)報。
6.護理服務(wù)滿(mǎn)意度有監察科發(fā)放的調查表未準。
三、夜間護理質(zhì)量控制：
1.夜間質(zhì)量檢查采用值班護士長(cháng)每日巡查，護理部不定期檢查的方式進(jìn)行。
2.值班護士長(cháng)每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動(dòng)紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環(huán)境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。
3.值班護士長(cháng)在值班期間應保持手機通暢，及時(shí)發(fā)現并解決夜間突發(fā)事件，協(xié)助搶救危重病人。
4.護理部不定期指定相關(guān)人員，對各病區護理質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。
四、節假日護理質(zhì)量控制：
1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。
2.護士長(cháng)在節假日期間應指定專(zhuān)人負責本科室當天的護理質(zhì)量。
3.護士長(cháng)在節假日內應保持通信通暢，及時(shí)處理科室內突發(fā)事件。
4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質(zhì)量及各項規章制度執行情況。
五、各科室質(zhì)量控制
1.各科室成立護理質(zhì)量管理小組，全面負責本科室護理質(zhì)量控制，護士長(cháng)任組長(cháng)。
2.各科室按照全院性護理質(zhì)量控制方案，制定本科室護理質(zhì)量控制及持續改進(jìn)方案。
3.質(zhì)量管理小組每月對本科室護理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價(jià)，對存在問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)跟蹤檢查整改情況。
4.護士長(cháng)應組織每月召開(kāi)護理工作質(zhì)量分析會(huì )，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時(shí)對整改后的情況進(jìn)行檢查。
5.護士長(cháng)將質(zhì)量分析會(huì )的具體時(shí)間告知科護士長(cháng)，科護士長(cháng)選擇性參加，每科每年至少參加一次。
6.各科護士長(cháng)將每月考核結果記錄后保存，并發(fā)一份到護理部。
六、持續改進(jìn)方法
1.護理部條線(xiàn)質(zhì)控小組對每月存在問(wèn)題進(jìn)行整理，填寫(xiě)《**月**條線(xiàn)質(zhì)量考核匯總單》，有考核情況的總評價(jià)，合格率，存在問(wèn)題，原因分析，整改措施。有上月的問(wèn)題改進(jìn)說(shuō)明。根據存在問(wèn)題的一種程度提出下月考核重點(diǎn)。
2.科室各質(zhì)控小組填寫(xiě)《**科**月質(zhì)控會(huì )議記錄集質(zhì)量持續改進(jìn)單》對本月存在的問(wèn)題有原因分析，整改措施，并在下個(gè)月質(zhì)量控制中重點(diǎn)體現。對上月存在問(wèn)題改進(jìn)情況有說(shuō)明。護士長(cháng)對違反規章制度、操作規范的人員進(jìn)行連續跟蹤，至少5次，督促改正。
3.護理部、科護士長(cháng)對護理工作中薄弱環(huán)節，不定期檢查。
4.護理部每月組織召開(kāi)院質(zhì)控小組會(huì )議，對存在問(wèn)題、考核標準、考核方法及整改情況等進(jìn)行反饋，于年底組織召開(kāi)質(zhì)量持續改進(jìn)會(huì )議，聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)，修改質(zhì)量控制方案、質(zhì)量標準等，促使護理質(zhì)量不斷提升。
全院護理質(zhì)量控制及各單元護理質(zhì)量控制均采用同一標準。
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案12
一、質(zhì)量管理目標
1、護理質(zhì)量指標達醫院管理年標準要求
2、病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對護理工作滿(mǎn)意率達85%以上
3、護理人員無(wú)違法違紀行為
4、無(wú)護理事故發(fā)生
二、護理質(zhì)量管理組織體系
醫院質(zhì)量管理委員會(huì )——護理部質(zhì)量管理組——病房管理，基礎護理，分級護理，整體護理組；技術(shù)操作，臨床知識提問(wèn)，健康教育組；護理文書(shū)，滿(mǎn)意度調查組；護理安全管理，急救物品管理組；醫院感染管理急診室、手術(shù)室、供應室、ICU、產(chǎn)房、 特殊科室管理組。
護理質(zhì)量實(shí)行三級控制，即一級為院質(zhì)量管理委員會(huì )，二級為以護理部為主的護理質(zhì)量管理組，三級為各科室以護士長(cháng)為主的質(zhì)控小組。
三、質(zhì)控辦法
1、各科室質(zhì)控小組負責本科室的質(zhì)控，要求制定切實(shí)可行的.考核細則，做到每日質(zhì)控，對各班的護理工作質(zhì)量進(jìn)行檢查評價(jià)，考核結果與獎金掛鉤，并作為護士長(cháng)考核評價(jià)內容之一。
2、采用“三定”“三不定”的方法進(jìn)行質(zhì)控
“三定”一是每天護士長(cháng)按標準定時(shí)對病房護理工作進(jìn)行檢查；二是每月護理部定時(shí)對全院護理工作進(jìn)行檢查；三是每季度醫院質(zhì)量管理組織對護理工作進(jìn)行一次檢查。
“三不定”一是護士長(cháng)不定期對各班護理工作進(jìn)行檢查；二是護理部不定期對各科單項護理工作進(jìn)行抽查；三是分管院長(cháng)不定期對護理工作進(jìn)行監查。護理部經(jīng)常深入科室進(jìn)行檢查督促發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，客觀(guān)公正地評價(jià)各護理單元的護理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數據反饋統計指標，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數據化。
3、每半年、一年做護理質(zhì)量評價(jià)總結，總結成功經(jīng)驗和失敗教訓，形成標準或常規，指導今后工作。
4、利用經(jīng)濟杠桿的促進(jìn)作用，把每月質(zhì)量考核結果與獎金分配密切結合使思想教育、規章制度、質(zhì)量、經(jīng)濟充分發(fā)揮協(xié)同作用。
5、根據醫院的總體規劃，結合本部門(mén)的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。由護理部及護士長(cháng)共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。將檢查結果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。針對檢查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。護理工作質(zhì)量檢查結果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護士長(cháng)管理考核重點(diǎn)。
四、實(shí)施細則
1、月報表于每月底報護理部。
2、護士長(cháng)考核資料不全在本月質(zhì)量總分中扣1分。
3、護理部不能堅持深入科室，每月少于兩次扣除當月獎金。
五、質(zhì)控檢查的內容
1、護理質(zhì)控檢查的內容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項目。
2、綜合檢查包括檢查護理人員對分管患者的全面了解，危重患者的護理和技術(shù)操作，消毒隔離，護理表格書(shū)寫(xiě)，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動(dòng)紀律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。
3、重點(diǎn)檢查為每月安排一項重點(diǎn)檢查內容。
4、夜班檢查由值夜班護士長(cháng)檢查夜班護理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調配，同時(shí)負責重點(diǎn)科室抽查。
5、加分項目包括特殊事件受表?yè)P的人或事；滿(mǎn)意度調查中患者點(diǎn)名表?yè)P的護理人員；醫療護理差錯及時(shí)被發(fā)現，堵塞漏洞者；院外帶來(lái)的護理并發(fā)癥，經(jīng)精心護理后患者痊愈等內容。
6、減分項目包括發(fā)生護理差錯；護理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護理缺陷；患者滿(mǎn)意度調查中點(diǎn)名批評者等內容。
石樓縣人民醫院護理部
【質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案】相關(guān)文章：
護理質(zhì)量持續改進(jìn)實(shí)施方案05-27
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案15篇05-31
質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案（通用19篇）11-08
醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案11-16
輸血質(zhì)量與持續改進(jìn)實(shí)施方案（精選9篇）12-11
醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案10-25
護理質(zhì)量持續改進(jìn)方案06-22
醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案01-04
醫療持續質(zhì)量改進(jìn)方案01-17