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工傷殘鑒定書(shū)面申請
工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________歲
籍貫：_________________省__________市
職業(yè)：_________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_____________
申請方名稱(chēng)：_________________(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名）
申請方聯(lián)系人：______________
申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱(chēng)及地址：______________
工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
___________年__________月__________日
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