工傷鑒定申請書(shū)合集15篇

　　在當今不斷發(fā)展的世界，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編為大家收集的工傷鑒定申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷鑒定申請書(shū)1

　　申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話(huà)_________________

　　被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話(huà)_________________

　　請求事項：

　　道路交通事故傷殘等級評定。

　　事實(shí)和理由：

　　(簡(jiǎn)要事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò))：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車(chē)在國道_________________線(xiàn)加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書(shū)，認定被申請人負此起事故的全部責任。經(jīng)_________________醫療(法醫)機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身?yè)p害已達傷殘程度。

　　根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的'規定，特向公安機關(guān)交通管理部門(mén)提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書(shū)2

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的. 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年 月 日

工傷鑒定申請書(shū)3

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的'事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

工傷鑒定申請書(shū)4

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定申請書(shū)5

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時(shí)間：_________________

　　事故地點(diǎn)：_________________

　　診斷時(shí)間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：

　　受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的`基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專(zhuān)用章)

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定申請書(shū)6

xxx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經(jīng)治療終結后20xx年xx月xx日到xxx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行鑒定，綜合評定結果為傷殘xx級。經(jīng)我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒(méi)區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請對xxxx的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書(shū)7

　　申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申

此致

　　_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷鑒定申請書(shū)8

　　工傷職工姓名:

　　性別:X

　　年齡: X歲

　　籍貫: XX省XX市

　　職業(yè)：XX；

　　身份證件號碼：XXXXXXXXX；

　　家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱(chēng)：（單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名）

　　申請方聯(lián)系人：XXX；

　　申請方聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

　　用人單位名稱(chēng)及地址：XXX工傷認定時(shí)間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請再次鑒定的事實(shí)與理由：

　�。▋热莅�括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的`時(shí)間）

　　申請方：XXX

　　申請日期：XX年XX月XX日

　　申請方所附材料：

　　發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書(shū)、市級勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)、市級勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)送達回證、身份證或戶(hù)口本及其他相關(guān)材料（以上所有資料均提供復印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請書(shū)9

　　申請人：xxx

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　�。簒x省xx市xxxxxx

　　身份證號：xxxxxxxxxxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實(shí)與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進(jìn)行鑒定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書(shū)10

　　申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人： 被申請人 法定代表人：

　　法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話(huà)：

　　請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的.貨 車(chē)(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)： 年 月

工傷鑒定申請書(shū)11

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話(huà)：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí)，因司機突然緊急制動(dòng)，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的`治療。

　　基于所述事實(shí)，根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營(yíng)養費、護理費和后續醫療費等。

此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定申請書(shū)12

　　申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx

　　被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯(lián)系電話(huà)：xx

　　請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的xx《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、xx

　　2、xx

　　3、xx

　　綜上所述，我們依法xx《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

申請人：xx

　　20xx年x月x日

工傷鑒定申請書(shū)13

　　申請人：

　　xx-x，男，漢族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx區xx-xx，聯(lián)系電話(huà)：xx-xxx-x

　　xx-x，女，漢族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx區xx辦事處xx號，聯(lián)系電話(huà)xx-xx

　　xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫院治療后傷情已經(jīng)穩定，所受傷害已經(jīng)得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無(wú)轉院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的.，不客觀(guān)、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

　　2月17日

工傷鑒定申請書(shū)14

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告x侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：1xxx，2xx，3xx

　　在此，被告xxxxxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。

此致

　　xxxxxx市人民法院

　　申請人：

　　 年 月 日

工傷鑒定申請書(shū)15

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　工傷鑒定書(shū)面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

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