勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)(集合15篇)
隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，我們都會(huì )用到申請書(shū)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編收集整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)1
申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮__村;
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;
5、請求確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。
事實(shí)與理由：
20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過(guò)163醫院、湘雅三醫院、湘陰康復醫院、湘雅醫院的治療。20xx年7月29日，__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認決字(20xx)107號《工傷認定決定書(shū)》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫院實(shí)行了“左尺骨骨折開(kāi)放復位鈦板內固定術(shù)”及“左尺骨骨折內固定取出術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內固定術(shù)后，無(wú)功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開(kāi)、膽道吻合術(shù)后應鑒定為8級傷殘。
申請人在湘雅醫院實(shí)行了“膽總管切開(kāi)，T管引流術(shù)�！奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)�！备鶕秳趧�(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術(shù);”之規定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長(cháng)停工留薪期，確認申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。
20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;20xx年9月23日，湘雅醫院診斷為：肝內多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復查，建議全休。)
申請人認為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過(guò)治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長(cháng)停工留薪期。
此致
敬禮
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)2
申請人：江西xxxx有限公司地址：
法定代表人：xxx公司董事長(cháng)
委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)3
工傷職工姓名:___;性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__;身份證件號碼：_________;家庭住址：________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;申請方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱(chēng)及地址：___工傷認定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：___
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)4
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
20xx年x月x日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)5
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的.勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：____(電話(huà)：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話(huà)：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)6
___勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
傷（患）者：性別：年齡：
身份證號碼：受傷時(shí)間：
受傷部位：工傷認定書(shū)編號：
個(gè)人社保號：所在單位：
現申請做：鑒定。
申請人簽名：（或單位蓋章）
年 月 日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)7
工傷職工姓名：______________
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱(chēng)：___________________
申請人聯(lián)系電話(huà)：_________________
用人單位名稱(chēng)及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時(shí)間：_________________
工傷認定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：_________________收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實(shí)與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)8
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：
�。�1）、輕度腦震蕩；
�。�2）、左側枕部頭皮血腫；
�。�3）、左眼球鈍銼傷；
�。�4）、C3－C6椎間盤(pán)移位。
20xx年5月在重慶醫科大學(xué)附屬一院診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。
20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫院、重慶醫科大學(xué)附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
�。�1）、健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）、頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。
鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
家屬：袁長(cháng)秀
清江中心衛生院法人：李家果
工傷職工：吳吉仁
二○○九年七月二十九日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)9
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業(yè)：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;
申請方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱(chēng)及地址：___
工傷認定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由： (內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)10
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學(xué)的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)11
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)12
申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)___________。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：___
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)13
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)14
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)15
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話(huà)：________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定傷殘等級為_(kāi)____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_(kāi)____級，申請人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定結論，特申請貴委對勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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