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勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（通用21篇）
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勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 1
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人___，男，出生于____年__月__日，身份證號：__________________，系___公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
____年__月__日，本人在___過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（_人社工傷認字____號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 2
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：高__，男，1987年__月__日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮__村，山東____有限公司職工。電話(huà)：
請求事項
請求依法對申請人在20__年__月__日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東__有限公司職工，20__年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20__年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于20__年5月25日作出____號工傷認定決定書(shū)認定申請人在20__年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在20__年12月13日的'受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：高__
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 3
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是___（用工單位）的員工，身份證號碼：____。于20__年__月__日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人：___
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 4
工傷職工姓名:___
性別:男；
年齡:___ 歲 ；
籍貫: ___省__市；
職業(yè):____；
身份證件號碼:_；
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì )下___村 __ 號
申請人名稱(chēng):
申請人名稱(chēng):__
申請人聯(lián)系電話(huà):
申請人聯(lián)系電話(huà):
用人單位名稱(chēng)及地址:
用人單位名稱(chēng)及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否
工傷認定時(shí)間:
工傷認定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出了麗勞 鑒辦__號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；
3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書(shū)認定 申請人為玖級傷殘。
申請人認為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的`麗勞鑒辦 86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致
__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 5
申請人：___，男，__年_月_日生，漢族，住__市__路__號，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)___________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的`裝載機砸傷，經(jīng)__市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
20__年_月_日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 6
申請人：江西____有限公司地址：
法定代表人：___公司董事長(cháng)
委托代理人：___，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：___，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號：__________________
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20__年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20__年3月3日申請人與___簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由___承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，___雇傭___負責水泥搬運工作，這是___個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20__年3月14日___受傷，但因申請人與___無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后__縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20__年12月6日作出關(guān)于確認___與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的.工傷認定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，__縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20__年12月6日作出關(guān)于確認___與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論；
此致
__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西____有限公司
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 7
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 8
申請人；
因20__年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20__年12月23日復旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20__年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20__年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 9
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話(huà)_____。
被申請人：__公司
地址：_______
法定代表人：__
職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：__
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 10
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王____的`傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：________
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 11
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 12
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20__年__月__ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 13
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項
請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現治療已終結。據據相關(guān)法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準。
申請人：________
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 14
______市人力資源和社會(huì )保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 15
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車(chē)間工作時(shí)被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經(jīng)_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見(jiàn)醫院相關(guān)資料、證明書(shū)及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng )傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動(dòng)能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關(guān)規定對本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀(guān)鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 16
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：________________
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時(shí)間，按照領(lǐng)導的工作安排，從事工作。因為發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個(gè)月，花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)局
申請人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 17
申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住________________________
被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________
申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的.，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《 》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 18
申請人：_________
申請事項：撤銷(xiāo)對申請人_________的勞動(dòng)能力鑒定結論。
申請人因_________原因，造成身體部分器官受損，需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。在鑒定過(guò)程中，_________鑒定機構根據_________鑒定程序，對申請人的勞動(dòng)能力進(jìn)行了鑒定。鑒定結論為：申請人的勞動(dòng)能力等級為_(kāi)________。
現申請人認為：
1._________鑒定機構在勞動(dòng)能力鑒定過(guò)程中，存在以下不當行為：
(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動(dòng)能力鑒定結論評審程序》進(jìn)行評審，導致鑒定結論不科學(xué)、不公正；
(2)鑒定人員缺乏專(zhuān)業(yè)技能和工作經(jīng)驗，對申請人的勞動(dòng)能力等級鑒定不準確。
2.上述不當行為給申請人造成了不必要的經(jīng)濟損失和人身傷害，導致申請人的'合法權益受到侵害。
因此，申請人請求撤銷(xiāo)對申請人_________的勞動(dòng)能力鑒定結論，重新進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 19
工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業(yè)：__；身份證件號碼：_________；家庭住址：________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：___；申請方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：________
用人單位名稱(chēng)及地址：___工傷認定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的`時(shí)間)
申請方：___
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 20
申請人：________________，性別：_________________，中國澳門(mén)居民，澳門(mén)身份證號：__________________________________，現住____________________。
申請事項
依法申請鑒定原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20__年1月對賬單》等證據中的簽名“何___洋”三個(gè)字并非申請人本人所簽，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由
原告河南______服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20__年1月對賬單》、《公司財務(wù)220__年2月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年3月對賬單》、《公司財務(wù)20__年6月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年9月份對賬單》、《公司財務(wù)20__年11月份對賬單》等證據均系原告單方制作，簽名并非申請人所寫(xiě)。該簽名與申請人平時(shí)的簽名筆跡從運筆、筆畫(huà)交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的.結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的看出該簽名筆跡系他人摹仿申請人筆跡所為。
因此，為使法院依法查明本案事實(shí)，公正裁判；故申請人依法申請筆跡鑒定。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 21
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：_____，主要表現為對
�。�1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
工傷職工：____
____衛生院法人：
___年___月__日
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