家庭老人贍養的協(xié)議書(shū)（通用12篇）
在日新月異的現代社會(huì )中，協(xié)議書(shū)使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議書(shū)能夠較為有效的約束違約行為。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎？以下是小編幫大家整理的家庭老人贍養的協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 1
甲方：__________
乙方：__________
______縣______村民______戶(hù)，因_____、_____兄弟二人均已經(jīng)成婚，準備分家另過(guò)獨立生活，為劃清產(chǎn)權，避免爭議，團結和睦，經(jīng)父親、母親及妹妹_________，以及長(cháng)輩_________、_________見(jiàn)證特立此分家協(xié)議書(shū)，以及父母今后的贍養義務(wù)。協(xié)議書(shū)條款如下：
一、房產(chǎn)分割：
原有房產(chǎn)位于前宅橋頭，共計_____平方米，包括已建_____平方米以及舊房子及空地_____平方米。已建_____平方米外加空地共計_____平方米歸大兒子_________，房屋位置如下：東與_________房屋相鄰，南是自家曬場(chǎng)，西邊某何房屋，北靠大路。其余的舊房子以及空地共計_____平方米歸_________所有，房屋位置如下：東至_____溪，南_____，西_____房屋，北靠大路。
二、父母的.贍養協(xié)議：
1、口糧(每月所需大米)由_____承擔，現有兩塊山地歸_____管理，所得款項均由_____支配，如果_____不能履行義務(wù)，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。
2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢(qián)物之后不夠部分)，其中_____承擔所需費用的，_____承擔所需費用的。
3、當父母臥床不能自理時(shí)，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時(shí)，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養老。
三、本協(xié)議共2頁(yè)一式四份，父和母、何1、何2、何3各執一份，一經(jīng)簽字按手印，兄弟雙方對以上協(xié)議均不得反悔。
未盡事宜兄妹三人協(xié)商解決。
協(xié)議人：__________
日期：_________年____月____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 2
贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。
_______________，女，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。
被贍養人：____________，男，一九__________年_____月__________日出生，身份編號：___________，現住__________省__________市__________鎮_______________街__________號。系贍養人之生母。
被贍養人：____________，因年老多病，無(wú)經(jīng)濟收入，獨自生活困難很大。為了使被贍養人安度晚年，經(jīng)其兒子_______________、女兒_______________協(xié)商意見(jiàn)一致，特訂立本協(xié)議如下：
一、自_______________年1月1日起，贍養人輪流接被贍養人回家共同生活，全面負責照顧被贍養人的生活，并負擔其同生活期間被贍養人的全部費用開(kāi)支。被贍養人的生活水平不得低于任何一位家庭成員。贍養輪換期為每半年一輪換，贍養次序依次為兒子_______________、女兒_______________兒子_______________、女兒_______________。
二、未輪到接被贍養人共同生活的.贍養人至少每月親自或委派家庭其他成員探望被贍養人1次。贍養人患病住院或遇到重大事件時(shí)，由共同生活的贍養人通知其他贍養人，共同輪流護理或商討處理辦法。共同生活期間，如被贍養人因特殊原因，費用開(kāi)支大幅度增加，可由其他非共同生活的贍養人予以補助。
三、被贍養人現居的住房以及擁有的現金、財物任由本人處置，贍養人不得干預。
四、本協(xié)議不盡之處，可隨時(shí)補充修改，但須經(jīng)各贍養人一致同意。
五、本協(xié)議一式三份，贍養人、被贍養人各執一份。
贍養人：____________、_______________(章)被贍養人：____________(章)
_______年____月____日_______年____月____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 3
甲方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話(huà)：__________ 。
乙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話(huà)：__________ 。
丙方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話(huà)：__________ 。
丁方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯(lián)系電話(huà)：__________ 。
丁方為甲乙丙三方的母親，現三方子女對其母親的贍養問(wèn)題，經(jīng)幾方協(xié)商一致，就贍養義務(wù)達成如下協(xié)議：__________
一、三方作為子女履行對丁方母親贍養義務(wù)，履行贍養義務(wù)，并平均承擔贍養費用，贍養費用包括醫療、護理、生活費用。
二、若子女一方愿意贍養丁方，隨同丁方生活，其余兩方現承諾放棄繼承丁方名下的所有財產(chǎn)，丁方百年后不參與遺產(chǎn)的分割。
三、子女三方需對丁方盡到探視義務(wù)，履行子女責任。
四、四方承諾對該協(xié)議書(shū)的.字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。
五、若本協(xié)議部分條款被認定為無(wú)效,不影響其它部分的效力。
六、本協(xié)議生效后在執行中發(fā)生爭議的，甲乙雙方應協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。
七、本協(xié)議一式四份,四方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字后立即生效。
甲方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
丙方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
丁方(簽字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 4
被贍養人一：
被贍養人二：
贍養人一：
贍養人二：
贍養人三：
贍養人四：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發(fā)揮家庭養老的基礎作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》《民法典》等有關(guān)規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下：
一、贍養內容
1.被贍養人_____自愿與贍養人____共同生活。
2.被贍養人____的生活費用：贍養人 _____每年負擔___元，每年___付清。
3.被贍養人____自愿與______共同生活。
4.被贍養人____的生活費用： 贍養人_____每年負擔____元，每年___付清。
二、特殊情形處理
被贍養人一、二如有疾病、生病等較大花費的，由___共同分擔，在第一千零四十條約定的費用之外另行支付。
三、附則
1.本協(xié)議經(jīng)贍養人簽署后即生效。
2.贍養人不執行本協(xié)議約定義務(wù)的`，愿意接受依法強制執行。
3.本協(xié)議由村（居）委會(huì )監督執行。
4.本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。
5.本協(xié)議一式_____份，贍養人各執一份，見(jiàn)證人執一份。
被贍養人（簽字）：
贍養人（簽字）：
見(jiàn)證人（簽字）：
簽署時(shí)間：_______年____月____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 5
贍養人：
甲方：_____身份證：_____________________________________________
乙方：_____身份證：_____________________________________________
被贍養人：
丙方：_____身份證：_____________________________________________
為維護丙方合法權益，切實(shí)保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方簽訂如下贍養協(xié)議。
第一條：甲、乙方的主要義務(wù)
1、甲、乙方不分男女都有贍養丙方的義務(wù)，各甲、乙方應積極履行對丙方經(jīng)濟供養、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。
2、甲、乙方不得要求丙方承擔不愿意或力不能及的勞動(dòng)。
3、丙方的房產(chǎn)權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經(jīng)丙方同意，甲、乙方子女不得強占、出賣(mài)、出租、轉讓。
4、丙方有權依法平均繼承父母遺產(chǎn)。
5、甲、乙方應妥善安排好丙方的膳食結構，保證丙方吃飽、吃好。
6、如丙方不能自行出行，甲、乙方應安排時(shí)間負責丙方出行，所需交通費由甲、乙方承擔。
7、丙方生病，甲、乙方應及時(shí)給予醫治，并負責生活照料與護理。丙方日常檢查、就診、買(mǎi)藥由甲、乙方負責。丙方大病需住院治療的，應就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護理，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護理的，由當期甲、乙方聘請專(zhuān)人護理。
8、丙方生活不能自理時(shí)，甲、乙方自行護理應每個(gè)月輪換一次，由甲、乙方護理。個(gè)別甲、乙方不能親自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，請人代為照料，并及時(shí)支付所需費用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個(gè)甲、乙方護理，其他甲、乙方應支付相應的補助，補助的數額由甲、乙方共同協(xié)商。
9、丙方體弱多病行走不便的，甲、乙方要及時(shí)給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關(guān)心丙方，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對待丙方。
10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日，宴會(huì )費用由全體甲、乙方共同承擔。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng )造輕松、愉悅的`氣氛，不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話(huà)題。
第二條贍養的方式、周期
1、丙方單獨居住的，甲、乙方應主動(dòng)上門(mén)贍養，各甲、乙方每個(gè)月輪換一次。
2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照長(cháng)幼順序每個(gè)月輪換一次，下一順序的甲、乙方負責上門(mén)接回丙方。
第三條贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時(shí)間
1、丙方單獨居住的，甲、乙方每月給付丙方贍養費_____元。
2、甲、乙方應以現金方式支付贍養費，甲、乙方應填好相應憑證，甲、乙方應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。
3、贍養費或共同承擔的費用，由甲、乙方承擔。丙方有醫療保險不能報銷(xiāo)的醫療、護理等費用，由丙方從存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承擔。
第四條協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協(xié)議應取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。
2、甲、乙方在協(xié)商、調解的過(guò)程中，各甲、乙方應本著(zhù)實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護丙方利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。
第五條違約責任
1、甲、乙方不得以放棄繼承權或其它理由，拒絕履行贍養義務(wù)。
2、甲、乙方不履行贍養義務(wù)，丙方有要求甲、乙方給付贍養費的權利。
3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的甲、乙方承擔。
4、甲、乙方不盡贍養義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。
5、部分甲、乙方不履行義務(wù)，其他甲、乙方按照長(cháng)幼順序由不盡贍養義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續履行贍養協(xié)議約定的義務(wù)，任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
本協(xié)議共頁(yè)，一式份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執_____份。
甲方（簽名）：_____乙方（簽名）：_____丙方（簽名）：_____
__________年_____月_____日__________年_____月_____日__________年_____月_____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 6
被贍養人：________________________
姓名：________________________
身份證號碼：________________________
贍養人：________________________
姓名：________________________
身份證號碼：________________________
姓名：________________________
身份證號碼：________________________
為維護老年人合法權益，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》的有關(guān)有關(guān)規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下：
1、被贍養人與贍養人共同生活，被贍養人的`生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養人每月付給被贍養人適當零用錢(qián)。
2、被贍養人生病，贍養人應及時(shí)給予醫治，并負責生活照料與護理，被贍養人無(wú)力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。
3、被贍養人生活不能自理時(shí)，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或送養老機構，并及時(shí)支付所需費用。
4、實(shí)行醫療保險的地方，贍養人為無(wú)經(jīng)濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。
5、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場(chǎng)所以及衣物、被褥等其它生活用品。
6、在做好物質(zhì)贍養（衣、食、住、醫等）的同時(shí)，贍養人應盡力滿(mǎn)足被贍養人文化、娛樂(lè )等方面的需求，保證老年人生活充實(shí)、精神愉快，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。
7、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕發(fā)行贍養義務(wù)，也不得強行將有配偶的被贍養人分開(kāi)贍養。
8、被贍養人去世后，贍養人要按照有關(guān)規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。
9、未經(jīng)被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產(chǎn)及其它合法收入。
10、贍養人的配偶協(xié)助贍養人履行贍養義務(wù)。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經(jīng)濟狀況協(xié)商負擔。
11、被贍養人在身體健康、經(jīng)濟條件允許的.情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。
12、本協(xié)議為永久性契約，贍養人必須切實(shí)遵守，贍養關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日，贍養人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執行。
13、本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。
14、本協(xié)議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會(huì )各執一份。
贍養人：________________________
被贍養人：________________________
見(jiàn)證人：________________________
日期：____年____月____日
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 7
被賠養人：______
賠養人：______
鑒于贍養人均已成家立業(yè)，被贍養人年享漸高，逐漸喪失勞動(dòng)能力，無(wú)經(jīng)濟來(lái)源；為使被贍養人不枉辛勤撫養子女一生，安度晚年，經(jīng)與三個(gè)兒子協(xié)商一致，特簽訂如下協(xié)議：
一、鑒于被贍養人住不慣縣城，不愿到縣城與三子長(cháng)期居住，從簽訂本協(xié)議起，三子每月給父母生活費___元（該生活費是否拿一些給同住的兒子作生活補貼，由父母定，兒子不得提出要求）；雖父母不愿長(cháng)住縣城，但過(guò)節時(shí)以及合適的時(shí)候，三子可接父母小住幾日，以盡孝心；平時(shí)應定期不定期回家看望父母，以免掛牽。
二、被贍養人與長(cháng)子、次子同住一村，自簽訂本協(xié)議起，輪流到長(cháng)子、次子家共同生活，每年輪一次，從長(cháng)子家開(kāi)始。共同生活期問(wèn)，贍養人要全面負責照顧被贍養人生活，負擔生活需要的全部費用。
三、未輪到接被贍養人共同生活的贍養人，應經(jīng)�？赐毁狆B人。遇到重大節日或喜事，亦可接被賠養人到家中吃飯，或小住幾日。
四、被贍養人因病住院或遇到重大事件需要看護及花費，由共同生活的.賠養人通知其他贍養人，共同輪流護理及共同分擔費用。
五、被賠養人去世，其善后費用由所有贍養人共同分擔。
六、被賠養人現居住的住房及家中物品，待被贍養人百年之后，所有賠養人可按國家有關(guān)法律予以繼承。
七、本協(xié)議簽訂之后，若遇特殊情況需修改補充，由簽約人商定。
八、本協(xié)議一式五份，簽約人各執一份。
被賠養人：______
賠養人：______
日期：______
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 8
甲方：
乙方：
被贍養人：___，女，現年__歲，為被贍養人，被贍養人___為權利人，要求贍養人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的`必須執行，否則我有權進(jìn)入法律程序，提起訴訟。
一、從本協(xié)議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權陳述。
二、生活補貼，每人每月現金100元整。公歷5號前付現金到位，超出一天另加10元(另加部門(mén)10元不在其內)。
三、每年新春佳節每人500元，農歷11月初10前必須到位，超一天另加100元(另加100元不在其內)。
四、關(guān)于責任田地半畝權屬歸我___所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、__地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹(shù)25棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大___家辦理，其余4家每人支付500元給___為占地皮錢(qián)。
七、以上本協(xié)議生效后必須遵照履行，不得違約，誰(shuí)違約本協(xié)議應罰款30000元(叁萬(wàn)元)。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 9
贍養人：
被贍養人：
為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發(fā)揮家庭養老的基礎作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下：
一、贍養內容
1.被贍養人一自愿與贍養人一共同生活。
2.被贍養人一的`生活費用：每年負擔__元，每年12月、6月2次付清。
3.被贍養人二自愿與共同生活。
4.被贍養人二的生活費用：每年負擔__元，每年12月、6月2次付清。
二、特殊情形處理
被贍養人一、二如有疾病、生病等較大花費的，由共同分擔，在第一條約定的費用之外另行支付。
三、附則
1.本協(xié)議經(jīng)贍養人簽署后即生效。
2.贍養人不執行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執行。
3.本協(xié)議由村(居)委會(huì )監督執行。
4.本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。
5.本協(xié)議一式份，贍養人各執一份，見(jiàn)證人執一份。
贍養人：
被贍養人：
簽署時(shí)間：
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 10
甲方：
乙方：
被贍養人：__，__，身份證號碼：________，現年__歲，為被贍養人，要求贍養人不得以任何理由拒絕，不折不扣的履行贍養義務(wù)，否則被贍養人徐翠珍有權進(jìn)入法律程序，提起訴訟。
一、本協(xié)議履行起，由___與____兩家依次輪流贍養老人半年（6個(gè)月），每家對老人贍養的好壞，老人有權陳述。
二、生活補貼，___子女按照____元的'標準給予被贍養人徐翠珍生活補貼。
三、贍養人在每年過(guò)節期間必須給予被贍養人過(guò)節費：元旦100元、端午節100元、中秋節300元、春節500元母親節200元，不記入生活補貼。
四、被贍養人___在___家居住時(shí)，贍養人必須尊重被贍養人生活意愿。
五、被贍養人___百年去世后，后事在____辦理，埋葬在_____公墓，所辦后事所需費用，全部由子女共同承擔（平均分擔）。
六、被贍養人___百年去世后所遺留財產(chǎn)，可以用于老人后事辦理。
七、以上協(xié)議經(jīng)簽字后生效，生效后必須遵照履行，不得違約，本協(xié)議一式四份，贍養人和被贍養人各持一份，互相督促落實(shí)，如贍養人其中一方未按照協(xié)議履行，其他__人可向法院提出訴訟。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 11
被賠養人：______
賠養人：______
根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，結合各村實(shí)際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養老人協(xié)議書(shū)如下：
一、老年人養老主要依靠家庭成員，特別是子女應當履行對老人經(jīng)濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。
二、贍養人應當妥善安排老人的住房，對患病的老年人應提供醫療費用和護理。
三、贍養人不得強求老年人承擔體力過(guò)重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻攔老年人參加正當的社會(huì )活動(dòng)；不得限制老年人的.人身自由。
五、贍養人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過(guò)年、過(guò)節的問(wèn)候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養老人的義務(wù)。
老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆類(lèi)雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質(zhì)量或生活費用_____________元/年；必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說(shuō)明略以上各條經(jīng)村兩委批準，由老齡委監督實(shí)施。對不執行上述協(xié)議規定者，按《老年法》予以處理。本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。
被賠養人：______
賠養人：____________
日期：______
家庭老人贍養的協(xié)議書(shū) 12
男方：______，漢族，現住____市________。
女方：_____，漢族，現住____市________路家屬院。
我們雙方__年__月__日在____區人民政府登記結婚�；楹笪瓷�。因雙方性格不合，矛盾不斷加劇，致使夫妻感情徹底破裂，已無(wú)法共同生活，已無(wú)和好可能，經(jīng)雙方協(xié)議達成離婚意愿，并對財產(chǎn)、債務(wù)等事項已達成一致處理意見(jiàn)：
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產(chǎn)處理：
�、糯婵睿焊髯悦碌拇婵顨w各自所有。
�、破渌敭a(chǎn)：柜機空調、長(cháng)虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有;沙發(fā)一套、新大洲本田25摩托一輛、掛機空調一臺和柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個(gè)歸男方所有。男女雙方各自的.私人生活用品歸各自所有。
雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。
雙方確認，在財產(chǎn)分割上，上述已作出明確列明，雙方財產(chǎn)分割已完畢，并無(wú)爭議。
三、債務(wù)的處理：
雙方在婚姻關(guān)系存續期間內無(wú)其它共同債權債務(wù);個(gè)人名下的債權債務(wù)離婚后由各自享有和承擔。
四、上述協(xié)議事項，雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方簽名：
女方簽名：
日期：
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