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慢病工作計劃（精選15篇）
時(shí)間就如同白駒過(guò)隙般的流逝，又將迎來(lái)新的工作，新的挑戰，是時(shí)候開(kāi)始寫(xiě)計劃了。好的計劃是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的慢病工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
慢病工作計劃 1
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。
為此我院創(chuàng )建慢病綜合防控示范區，并創(chuàng )建慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪(fǎng)管理模式。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開(kāi)展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的`檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內容。
�。�2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
�。�3）院內開(kāi)展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 2
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結合要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛生服務(wù)基本項目績(jì)效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
�。ㄈ�4、5診室）
三、服務(wù)內容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預
�。�1）對血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的`患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務(wù)人員的健康指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪(fǎng)評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。
慢病工作計劃 3
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項目，根據上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。
一．工作目標
1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，制度慢病管理工作制度，由副院長(cháng)分管此項工作責任落實(shí)到人，配備專(zhuān)職人員具體執行。
2.加強基層高血壓、糖尿病患者的`隨訪(fǎng)管理，首先在全鎮成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，鄉醫為指導醫生，經(jīng)過(guò)培訓學(xué)習進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)、指導。
3.加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應有隨訪(fǎng)記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進(jìn)行培訓，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過(guò)程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理、雙向轉診執行情況、35歲以上患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診患者的滿(mǎn)意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規范治療情況等進(jìn)行評估。五、督導考核
1.我院對村衛生室督導考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。
2.各村衛生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規章制度加強自我檢查。
慢病工作計劃 4
隨著(zhù)全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過(guò)傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問(wèn)題。為切實(shí)加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務(wù)規范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實(shí)基本公共衛生服務(wù)規范
1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進(jìn)行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開(kāi)展情況上報市疾控中心。
2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務(wù)中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動(dòng)開(kāi)展各項干預服務(wù)工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時(shí)對其進(jìn)行合理膳食、適當運動(dòng)、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預防。
加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪(fǎng)管理，每年定期隨訪(fǎng)行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關(guān)的健康主題日，開(kāi)展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實(shí)做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創(chuàng )建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的.精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動(dòng)效應，今年在xx區開(kāi)展慢病防控示范區創(chuàng )建工作，其它區縣也要做好創(chuàng )建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng )建工作進(jìn)行督導檢查。
三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)
為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開(kāi)展，根據銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區縣要結合本地實(shí)際情況，積極開(kāi)展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng )建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴大創(chuàng )建示范的種類(lèi)和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術(shù)指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術(shù)指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。
五、組織開(kāi)展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現和糾正工作中存在的問(wèn)題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見(jiàn)及時(shí)反饋給被督導單位。
慢病工作計劃 5
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會(huì )資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創(chuàng )建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區創(chuàng )建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會(huì )議精神，扎實(shí)做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。
門(mén)診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將血壓值記錄在門(mén)診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門(mén)診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門(mén)診部負責對門(mén)診各診室血壓監測情況及門(mén)診病歷、門(mén)診日志登記情況進(jìn)行日常督導，發(fā)現問(wèn)題，制定措施整改，確保該項工作有序開(kāi)展。
二、設立健康小屋方便門(mén)診就診病人進(jìn)行健康自測
在醫院門(mén)診大廳設立健康自測點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專(zhuān)人負責對自測結果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門(mén)診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門(mén)診部負責。
三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度
門(mén)急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫(xiě)報告卡，為分析評價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學(xué)研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的'管理
要求臨床醫生對發(fā)生我院院內的所有死亡病人均填寫(xiě)死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實(shí)做好5月31日世界無(wú)煙日慶�；顒�(dòng)及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
慢病工作計劃 6
隨著(zhù)生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。根據慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛生服務(wù)規范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪(fǎng)。原始資料上報衛生院，及時(shí)錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病、高血壓病的規范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病、高血壓病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達80%
6、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
7、根據衛生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開(kāi)展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衛生院及各村衛生站的診療、免費測血糖、血壓、主動(dòng)檢測等方式發(fā)現糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛生服務(wù)管理系統進(jìn)行規范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)100次/分鐘,體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
(2)若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
(3)測量體重、計算體質(zhì)指數BMI檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類(lèi)干預
1、對血糖、血壓控制滿(mǎn)意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。
2、對第一次出現空腹血糖控制不滿(mǎn)意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進(jìn)行指導，必要時(shí)增加現有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的'降糖、降壓藥物2周內隨訪(fǎng)。
3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預
1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
六、一般人群的健康促進(jìn)
根據轄區人群的健康需求，在本鎮廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。
1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專(zhuān)欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過(guò)糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢(xún)活動(dòng)發(fā)放。
2、在公共衛生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專(zhuān)題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
七、糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理
按照社區有關(guān)糖尿病管理規范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯(lián)合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少于一次。
八、培訓
按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》20xx版服務(wù)要求對村醫生進(jìn)行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。
九、評估
過(guò)程評估
糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規范治療情況。
十、督導和考核
1、由衛生院公共衛生科組織督導和考核，每月進(jìn)行一次對村醫的考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢村衛生站，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、考核指標
1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪(fǎng)人數和規范管理率
3、參加培訓及培訓合格率
4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況
慢病工作計劃 7
為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛生服務(wù)均等化項目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創(chuàng )建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng )建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強業(yè)務(wù)培訓，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標
�。ㄒ唬┤鎸�(shí)施基本公共衛生均等化項目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛生均等化項目服務(wù)的工作落實(shí)。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。
�。ǘ┲攸c(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類(lèi)管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
�。ㄈ┓e極開(kāi)展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級以上醫療機構死因監測、網(wǎng)絡(luò )報告工作及腫瘤監測工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強質(zhì)量控制，提高數據質(zhì)量。
�。ㄋ模┓e極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng )建工作為重心，指導全縣開(kāi)展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
二、工作措施
�。ㄒ唬┤媛鋵�(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛生均等化項目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機構指導基層公共衛生開(kāi)展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務(wù)規范和湖北省慢病社區綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。
3、每季度開(kāi)展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進(jìn)行信息通報。每月及時(shí)上報、審核公共衛生信息報表。
�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P(guān)的死因監測、腫瘤監測工作。
�。�1）在縣直醫療機構開(kāi)展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網(wǎng)報審核及分析工作。
�。�2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質(zhì)量。
�。�3）舉辦死因監測培訓班，提高專(zhuān)業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
�。ㄈ┞圆∪穗S訪(fǎng)管理
1、通過(guò)居民健康體檢對發(fā)現的.慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪(fǎng)工作，落實(shí)對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪(fǎng)管理，按要求做好相關(guān)項目檢查，做好隨訪(fǎng)記錄、填寫(xiě)存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導、管理工作。
�。ㄋ模╅_(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座。
�。ㄎ澹┓e極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛生行政部門(mén)在全市開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展全民健康生活方式示范創(chuàng )建活動(dòng)，有計劃地在全縣建立示范社區，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉鎮開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預試點(diǎn)。規范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案
2、制定完成“5.31”世界無(wú)煙日、“9.20”全國愛(ài)牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計劃、方案，指導開(kāi)展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結工作。
3、全年開(kāi)展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報表、年報分析、統計總結工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門(mén)的年終檢查和考評工作。
慢病工作計劃 8
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò )，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門(mén)合作、社會(huì )參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標
1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以?xún)取?/p>
2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。
3、創(chuàng )建健康社區等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓健康指導員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng )建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養工作進(jìn)展季度報表按時(shí)完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以?xún)取?/p>
6、腫瘤隨訪(fǎng)登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預防控制機構專(zhuān)業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網(wǎng)絡(luò )
各縣(區)繼續加快推進(jìn)慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領(lǐng)導層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導、多部門(mén)合作、全社會(huì )參與”的工作機制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等重點(diǎn)工作的`專(zhuān)職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強培訓指導，提高死因監測質(zhì)量
各縣(區)要加強與公安、民政部門(mén)的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專(zhuān)業(yè)培訓，提高死因直報單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監測工作質(zhì)量再上一個(gè)臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點(diǎn)，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區）要以示范創(chuàng )建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內涵。加強對全民健康生活方式行動(dòng)信息系統的管理，及時(shí)報送、審核轄區內活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪(fǎng)登記工作
各縣（區）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪(fǎng)登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò )，對轄區內腫瘤報告程序、核實(shí)和隨訪(fǎng)、職責分工等進(jìn)行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的指導和培訓，確保腫瘤隨訪(fǎng)登記工作順利進(jìn)行。
�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳
持續加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌娂夹g(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區要進(jìn)一步加強自身能力建設，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內容進(jìn)行專(zhuān)項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務(wù)工作有機結合，充分發(fā)揮基本公共衛生服務(wù)項目考核力度，各縣區可結合本地實(shí)際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等當前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛生服務(wù)服務(wù)考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區）進(jìn)行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。
慢病工作計劃 9
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務(wù)中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務(wù)中心(站)的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走防治結合，預防為主的道路。根據xx市xx區慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò )直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)中心(站)為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立xx區疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區衛生服務(wù)中心(站)隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià);
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人群防治知識知曉率達60%;
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)中心的`診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò )所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)中心(站)繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)中心(站)繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區一般人群的健康促進(jìn)
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。
2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
六、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務(wù)中心(站)的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過(guò)程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
(一)、由區衛生局組織督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
(二)、各社區衛生服務(wù)中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
(三)、考核指標
1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪(fǎng)人數和規范管理率;
3、社區醫務(wù)人員的培訓及培訓合格率;
4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實(shí)施情況;
8、各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃 10
為了落實(shí)鎮鄉兩級公衛辦工作會(huì )議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計劃：
�。ㄒ唬┤蝿�(wù)目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪(fǎng)率達85%。
3.轄區內35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現登記率應達100%，糖尿病發(fā)現登記率應達100%以上。
4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時(shí)。
�。ǘ┚唧w措施
1、設專(zhuān)人負責社區各項慢病防治工作。
2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪(fǎng)率均達95%以上，每年隨訪(fǎng)四次。
4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性健康教育工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
5、按要求對重點(diǎn)人群督導訪(fǎng)視，并有記錄。
6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統計成報表，按時(shí)上報。
7、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病工作計劃 11
為認真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng )建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀(guān)，采取健康的生活方式，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體服務(wù)入手，認真組織實(shí)施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò )、落實(shí)責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導，我校專(zhuān)門(mén)成立了慢性病防治工作領(lǐng)導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導、工作協(xié)調；責成專(zhuān)門(mén)科室負責項目工作的組織落實(shí)。開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導、人員培訓、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò )和工作隊伍。
二、摸清底數、建檔建卡、實(shí)施干預管理。
為了實(shí)現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統
統計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮人民醫院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮人民醫院醫生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類(lèi)別制定個(gè)體化隨訪(fǎng)管理方案，實(shí)行分類(lèi)、分級、動(dòng)態(tài)管理與干預，填寫(xiě)慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪(fǎng)指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據治療效果給予相應指導，同時(shí)填寫(xiě)慢病管理手冊和管理卡；
三是實(shí)施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個(gè)體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開(kāi)展防治知識講座，定期邀請專(zhuān)業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢(xún)。
三、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的'自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專(zhuān)欄等，有針對性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng )示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng )建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng )示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營(yíng)養成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動(dòng)。
以“走家庭、走社區”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長(cháng)會(huì )等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長(cháng)在學(xué)習生活中更便捷、更自覺(jué)地提高對慢性病的認識，形成學(xué)校、家長(cháng)、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習習慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線(xiàn)充足，學(xué)具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習習慣的養成。如注意書(shū)寫(xiě)要求，坐姿正確等。
七、深入開(kāi)展全民健身運動(dòng)。
認真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)21項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(cháng)跑等。
八、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養不良等，加強監測，努力實(shí)施矯治計劃。
慢病工作計劃 12
為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì )議精神，扎實(shí)做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標
1。執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的'檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪(fǎng)率達85%。
3。轄區內35歲以上戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時(shí)。
�。ǘ┚唧w措施
1、有專(zhuān)人負責社區各項慢病防治工作。
2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進(jìn)一步檢查，不準開(kāi)抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實(shí)施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時(shí)處理或報告。
4、對戶(hù)籍人口實(shí)施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪(fǎng)率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個(gè)案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。
7、按要求對重點(diǎn)人群督導訪(fǎng)視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統計成報表，按時(shí)上報。
9、按照各類(lèi)慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病工作計劃 13
根據上級部門(mén)的要求，結合我院實(shí)際情況，以確保我轄區人民群眾健康為目的，現擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：
1、為了我轄區人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統計分析，并且對患者給予相應的干預措施。
2、抓好基層村醫業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極參加縣里舉辦的各種培訓班，以促進(jìn)基層工作的進(jìn)展，以及村醫素質(zhì)的提高，來(lái)更好的服務(wù)于群眾。
3、因為慢病防治工作開(kāi)展得比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，必須加強業(yè)務(wù)檔案的'管理與完善。
4、村級醫生做好慢病患者的登記，填寫(xiě)腫瘤病例報告卡，并且及時(shí)上報鄉級防保部門(mén)，我院防保部門(mén)做好匯總后統一上報縣級疾控中心，數據準確避免漏報。
5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進(jìn)行定期監測和行為干預。
6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開(kāi)展以倡導建立健康的生活方式為主題的各類(lèi)文體活動(dòng)，以擴展宣傳面來(lái)減低慢病發(fā)病率。
以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進(jìn)。
慢病工作計劃 14
慢性病的防治的重心在基本衛生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專(zhuān)人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進(jìn)行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)。按照《國家基本公共衛生規范（2011版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實(shí)施方案如下：
一、總體工作目標
1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、通過(guò)電話(huà)指導、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、高血壓工作目標
1、發(fā)現并積極登記高血壓患者。
2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行規范化管理，隨訪(fǎng)不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合；
3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進(jìn)行干預和效果評價(jià)；
4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。
5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血壓控制率達到60%以上。
三、糖尿病工作目標
1、發(fā)現并積極登記糖尿病患者。
2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行規范化管理，隨訪(fǎng)不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合；
3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進(jìn)行干預和效果評價(jià)。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血糖控制率達到60%以上。
四、實(shí)施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，建立綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、建立慢性病工作報告制度，責任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行
登記建檔和管理。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病患者的檢出
利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的`診療、首診測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、一般人群的健康促進(jìn)
根據一般人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
在縣衛生局正確領(lǐng)導下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢病工作計劃 15
一、組織機構職責
�。ㄒ唬┬姓芾頇C構及其職責
縣新型農村合作醫療管理委員會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)管委會(huì )）職責是：
1、制定新型農村合作醫療實(shí)施細則、發(fā)展規劃、工作計劃和各項規章制度；
2、負責基金籌集、使用和管理；
3、定期檢查、監督新型農村合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；
4、研究解決新型農村合作醫療運行過(guò)程中的問(wèn)題，使基金發(fā)揮最大效益，維護參合者權益；
5、進(jìn)行年度工作考核、總結，表彰先進(jìn)、懲處違規違紀行為；
6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動(dòng)接受社會(huì )各界監督。
�。ǘI(yè)務(wù)管理機構及其職責
管委會(huì )下設縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農合中心），其職責是：
1、執行管委會(huì )決定，負責審定新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構；
2、按照規定籌集、管理和使用合作醫療基金，設立新型農村合作醫療基金專(zhuān)用賬戶(hù)，嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務(wù)核算制度；
3、監督檢查定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量、收費、藥品價(jià)格、報銷(xiāo)程序等情況；
4、及時(shí)公布合作醫療基金收支和使用情況，主動(dòng)接受群眾監督；
5、按時(shí)填寫(xiě)各種統計報表并及時(shí)上報。
�。ㄈ┒c(diǎn)醫療機構及其職責
1、定點(diǎn)醫療機構分為門(mén)診統籌、住院統籌及慢病門(mén)診三種。
�、匍T(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構：符合村衛生室標準并經(jīng)合作醫療管理中心驗收合格的村衛生室，各鎮衛生院。
�、谧≡憾c(diǎn)醫療機構：縣內定點(diǎn)醫療機構包括縣醫院、縣中醫院、京東醫院、婦幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產(chǎn)醫院、17所鎮衛生院；市定點(diǎn)醫療機構包括市開(kāi)灤醫院、工人醫院、人民醫院、協(xié)和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學(xué)院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開(kāi)灤精神衛生中心。
�、勐￠T(mén)診定點(diǎn)醫療機構：能夠提供合法票據的各級公立醫院。
2、各級醫療機構執行標準：
�、賸D幼醫院、安康醫院、縣醫院婦產(chǎn)醫院、17所鎮衛生院執行鎮級定點(diǎn)醫院補償標準。
�、诳h醫院、中醫院、京東醫院執行縣級定點(diǎn)醫院補償標準。
�、凼虚_(kāi)灤醫院、工人醫院、人民醫院、協(xié)和醫院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫院、骨傷醫院（市二院）、華北煤炭醫學(xué)院附屬醫院、第255醫院、市中醫院、開(kāi)灤精神衛生中心執行市級定點(diǎn)醫院補償標準。
�、芊嵌c(diǎn)公立醫療機構執行非定點(diǎn)醫院補償標準。
3、縣農合中心與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫療機構承擔如下職責：
�、僮袷匦滦娃r村合作醫療制度，為參合農民提供及時(shí)、有效的診療服務(wù)；
�、趪栏裾莆罩委熢瓌t，堅持合理用藥，并嚴格按規定用藥目錄及診療項目目錄執行，目錄內藥品使用率鎮級醫療機構在96%以上，縣級醫療機構在90%以上，具體要求由縣農合中心與定點(diǎn)醫療機構簽訂協(xié)議并嚴格執行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經(jīng)患者同意并簽字；
�、鬯幤穬r(jià)格、收費標準執行國家規定，主動(dòng)接受群眾監督；
�、苁褂煤献麽t療統一表冊，并定期匯總報送；
�、荻c(diǎn)醫療機構必須使用全省統一軟件，做到出院即報。
二、基金籌集及信息錄入
�。ㄒ唬┗I資標準：采取個(gè)人出資與中央、省、縣財政補貼相結合的方式籌集農村合作醫療基金。參合農民個(gè)人繳費每人每年30元；財政補助資金200元（其中：中央財政補助參合農民每人每年100元；省、縣財政補助參合農民每人每年100元），年度籌資標準為每人共計230元。首先按規定提取風(fēng)險基金，再按每名參合農民25元計提門(mén)診統籌基金，其余用于住院統籌、慢性病門(mén)診補償、分娩定額補償。
�。ǘ┗I資方法：由縣農合中心在縣財政設立專(zhuān)用賬戶(hù)。個(gè)人繳費部分由參合者以戶(hù)為單位，按照家庭、村委會(huì )、鎮政府的程序逐級上繳，各鎮政府負責轄區內個(gè)人繳費部分的籌集工作。農村特困戶(hù)、五保戶(hù)、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復員軍人、殘聯(lián)頒發(fā)殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯(lián)負責提供名單，其個(gè)人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時(shí)不在繳費時(shí)限內，但其父母當年已經(jīng)參加新農合的，新生兒自出生之日起自動(dòng)納入新農合，發(fā)生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線(xiàn)。新生兒當年不再繳納個(gè)人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。
�。ㄈ├U費時(shí)間：每年11月底前完成繳費，個(gè)人上繳資金一次到位，中途不退還、不補辦。
�。ㄋ模┬畔浫耄焊麈傉撠煴炬傂畔浫�、數據核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農合中心。
三、住院統籌、慢病門(mén)診補償報銷(xiāo)范圍及非報銷(xiāo)范圍
�。ㄒ唬┫铝嗅t療項目列入新型農村合作醫療報銷(xiāo)范圍
1、參合農民因自然疾病或無(wú)責任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點(diǎn)醫療機構和非定點(diǎn)公立醫院就醫所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農村合作醫療補償范圍、標準報銷(xiāo)；
2、藥品報銷(xiāo)范圍：各級納入住院統籌的定點(diǎn)醫療機構一律執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》�！妒⌒滦娃r村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補償比提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3、診療項目補償范圍：按照《省新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》執行。
�。ǘ┫铝许椖坎涣腥胄滦娃r村合作醫療報銷(xiāo)范圍
1、服務(wù)項目。
�、賿焯栙M（包括特需門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診掛號費），門(mén)診、住院病歷工本費；
�、诔鲈\費，自請會(huì )診、外請專(zhuān)家手術(shù)費，點(diǎn)名手術(shù)費，檢查、治療、手術(shù)加快費，特需醫療服務(wù)費，新生兒費用，陪護費，包床費，護工費，高價(jià)病床費（超過(guò)最低床位費的費用）；
�、劬歪t、轉診交通費，救護車(chē)費；
�、芑锸常I(yíng)養）費，生活用品費，洗理費，擔架費，書(shū)報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調費，電視費，電話(huà)費和醫療費用結算單中“其他”項目中的費用；
�、葺斞M（包括全血、成份血和血液制品）；
�、蕖妒♂t療服務(wù)項目規范及服務(wù)價(jià)格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；
�、哚t療機構開(kāi)展的未經(jīng)物價(jià)和衛生部門(mén)審核批準的診療項目。
2、非疾病診療項目。
�、俑鞣N健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；
�、诜枪δ苄哉�、矯形（足內、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；
�、坭傃溃òǚN植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發(fā)、假肢等；
�、蒡灩馀溏R（包括隱形眼鏡）等。
3、預防保健項目。
�、兕A防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；
�、趮D女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；
�、刍榍皺z查、妊娠遺傳病診斷；
�、鼙＝“茨�、足療、水療、體療、食療、氣功醫療等；
�、堇眯罗r合大病統籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫療咨詢(xún)（包括健康咨詢(xún)、心理咨詢(xún)）等；
�、抻袑�(zhuān)項經(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲(chóng)防治、地方病防治等
�、邍颐赓M治療的疾病項目，減免費用的'治療項目減免費用部分。
4、保健、康復器械及用品。自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽(tīng)器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護背、護腰、護腕、護膝、血壓測量?jì)x、血糖檢測儀等。
5、治療項目。
�、俑黝�(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；
�、谝暳ΤC正術(shù)、康復醫療等；
�、垡魳�(lè )療法（精神疾病患者除外）、保健性營(yíng)養療法、磁療等輔治療項目；
�、芤赋糁委�、性病治療、障礙、男女不孕不育癥診治、流產(chǎn)及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；
�、萦媱澤捌洳l(fā)癥、后遺癥的診療費用；
�、薇驹航柚庠簝x器設備與外院合作治療的項目發(fā)生的費用。
6、不予補償的情形。
�、俟ぃü﹤�、有責任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫療事故等；
�、谟媱澩馍òㄗ匀缓筒±矸置洌�；
�、鄢鰢透案�、澳、臺地區發(fā)生的醫療費用；
�、芨鞣N醫療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；
�、菰谧≡浩陂g去外院檢查、治療等發(fā)生的費用；
�、蘅h內非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用；
�、叻枪⑨t療機構發(fā)生的費用；
�、嘧≡簳r(shí)間不足48小時(shí)（轉院除外）所發(fā)生的一切費用；⑨非微機打印票據顯示的一切費用。
�。ㄈ┯嘘P(guān)住院費用報銷(xiāo)的規定
1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮級按10元標準報銷(xiāo)。超出部分不予支付；低于上述標準的，按實(shí)際費用納入報銷(xiāo)范圍。
2、參合農民參加商業(yè)性醫療保險的，其發(fā)生的住院費先由農合中心補償，留存票據原件，農合中心為其提供票據報償手續。
四、運行模式及報銷(xiāo)比例
按照省市統一部署，自年1月1日起我縣實(shí)行大病住院統籌與門(mén)診統籌相結合的管理模式。門(mén)診、住院管理模式及補償比例如下：
�。ㄒ唬╅T(mén)診統籌管理及報銷(xiāo)比例
1、門(mén)診統籌的補償范圍
�、僦委熧M:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；
�、卺t技檢查費（限鎮衛生院）：B超、心電圖、X線(xiàn)、化驗等常規檢查費；
�、鄄牧腺M：一次性輸液器、一次性注射器；
�、芩幤焚M：鎮按《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、村按《省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》的規定執行。
2、補償標準
�、傺a償比例：門(mén)診補償不設起付線(xiàn)。參合農民在定點(diǎn)門(mén)診就醫發(fā)生的補償范圍內費用，按30%比例補償。
�、诜忭斁�(xiàn)：實(shí)施年度內，參合農民每人每年最高補償40元。
3、補償管理
�、俳釉\人員應開(kāi)具新農合專(zhuān)用處方，詳細填寫(xiě)藥品名稱(chēng)、規格、劑型、用法及診療項目名稱(chēng)、數量。
�、陂T(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構與縣新農合管理系統聯(lián)網(wǎng)。參合患者持合作醫療證、身份證（戶(hù)口本）在本村定點(diǎn)衛生室（本村無(wú)定點(diǎn)衛生室的，由鎮新農合管理站指定就近的定點(diǎn)村衛生室）或本鎮衛生院就醫發(fā)生的補償范圍內費用，由接診定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具合法門(mén)診單據及雙聯(lián)處方，按補償標準當即予以補償，并打印結算單（一式三聯(lián)），由患者簽字。在鎮定點(diǎn)醫療機構門(mén)診單次補償不超過(guò)10元，村定點(diǎn)醫療機構門(mén)診單次補償不超過(guò)6元；每人每天最多補償一次；家庭成員之間不能統籌使用。原門(mén)診家庭賬戶(hù)有余額的，可以沖抵自付費用。
�、奂磮笕藛T應遵循“先驗證，后補償”的原則，認真查驗證件和處方信息，將有關(guān)信息錄入合作醫療管理系統，打印結算單。填寫(xiě)《縣新型農村合作醫療門(mén)診補償登記表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“門(mén)診登記表”），并由參合患者在門(mén)診登記表和結算單上簽字，留存聯(lián)系電話(huà)。
�、苕傂l生院平均處方金額控制在40元內，村衛生室平均處方金額控制在25元內�？h農合中心每季度統計一次，對處方金額超過(guò)標準的，在基金撥付時(shí)扣除超額部分的20%。
�、莞鞫c(diǎn)醫療機構即報人員要做到日清月結。各定點(diǎn)村衛生室每月最后一日下午打印月結表和門(mén)診統籌報銷(xiāo)公示表（一式三聯(lián)），按規定順序整理門(mén)診統籌補償公示表（審驗簽字后返還）、月結表、門(mén)診單據、處方（第二聯(lián)）和補償單（第一聯(lián)），并于下月2日前報鎮新農合管理站審核。管理站匯總后，填制當月定點(diǎn)補償匯總統計表，加蓋新農合管理站業(yè)務(wù)章，報到縣農合中心復審�？h農合中心復審無(wú)誤后，核撥各定點(diǎn)醫療機構墊付的資金。
�。ǘ┳≡航y籌管理、慢病門(mén)診補償、住院分娩及外傷住院
1.普通住院
同一參合農民本年度內多次住院的，每次住院均扣除相應級別醫療機構起付線(xiàn)費用。
住院報銷(xiāo)程序：
�、賲⒑限r民在定點(diǎn)醫療機構住院治療發(fā)生的費用，實(shí)行出院即報。但無(wú)責任人的外傷和同時(shí)參加商業(yè)性醫療保險的，在市定點(diǎn)醫療機構住院不執行出院即報。執行出院即報的，各定點(diǎn)醫療機構及時(shí)記好住院補償臺賬；不執行出院即報的參合農民,自出院之日起兩個(gè)月內攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、戶(hù)口本或身份證、合作醫療證、轉診證明書(shū)、村委會(huì )出具的證明（無(wú)責任人的外傷）到縣農合中心辦理補償。
�、趨⒑限r民在非定點(diǎn)公立醫療機構住院,自出院之日起兩個(gè)月內，需攜帶就診醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、診斷證明、戶(hù)口本或身份證、合作醫療證、病歷復印件、轉診證明書(shū)，正常分娩及剖宮產(chǎn)者需另攜帶《準生證》、《出生醫學(xué)證明》原件及復印件，到農合中心辦理補償。
2、分娩補助與外傷補償
產(chǎn)婦分娩實(shí)行定額補助，不按住院報銷(xiāo)。正常分娩每人補助200元，剖宮產(chǎn)每人補助300元。定點(diǎn)醫院應將《準生證》及《出生醫學(xué)證明》復印件存入該產(chǎn)婦病歷資料中。
無(wú)第三責任人外傷者住院予以報銷(xiāo)。鎮級醫院起付線(xiàn)500元，補償比65%；縣級醫院起付線(xiàn)1000元，補償比50%；市級以上（含市級）起付線(xiàn)3000元，補償比35%，非定點(diǎn)醫院補償比30%。
3、特殊重大慢性病大額門(mén)診補償
�、傧铝刑厥庵卮舐圆〖{入大額門(mén)診補償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎伴嚴重肢體功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術(shù)后、強直性脊柱炎，共16種。
�、谏陥蟪绦颍簩�(shí)施年度內患者憑二級及以上醫療機構診斷證明、檢查報告及住院病歷復印件申請特殊重大慢性病大額門(mén)診補償。填寫(xiě)《縣新型農村合作醫療特殊重大慢性病大額門(mén)診報銷(xiāo)補償申請表》，經(jīng)當地衛生院合作醫療管理站初審、報縣合作醫療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門(mén)診補償。
�、劬歪t規定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農村合作醫療特殊慢病門(mén)診醫療證》在政府舉辦的醫療機構門(mén)診檢查治療，產(chǎn)生費用納入大額門(mén)診補償范圍。每次帶藥不得超過(guò)一個(gè)月用量。
�、軋箐N(xiāo)方法及時(shí)間：實(shí)施年度內分兩次報銷(xiāo)，第一次報銷(xiāo)時(shí)間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日�；颊邞{對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據，可享受起付線(xiàn)300元、補償比50%的補償，每人每年最高報銷(xiāo)金額3000元。
4、年度報銷(xiāo)限額。
同一參合農民既有住院補償金額，又有其他病種補償費用的，年度總報銷(xiāo)金額封頂線(xiàn)為80000元。
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