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慢病工作計劃
時(shí)間過(guò)得真快，總在不經(jīng)意間流逝，我們的工作同時(shí)也在不斷更新迭代中，讓我們一起來(lái)學(xué)習寫(xiě)計劃吧。相信許多人會(huì )覺(jué)得計劃很難寫(xiě)？下面是小編收集整理的慢病工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢病工作計劃1
一、工作目標
扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。
二、主要內容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上就診測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，入戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動(dòng)態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監測報告工作。認真落實(shí)死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門(mén)間協(xié)調，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實(shí)行門(mén)診醫生負責制，對各級醫療機構確診門(mén)診康復治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪(fǎng)內容，鄉村醫生對隨訪(fǎng)發(fā)現的`腦卒中和冠心病及時(shí)登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時(shí)審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質(zhì)量。
四是認真開(kāi)展示范創(chuàng )建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng )建成果，逐步擴大示范創(chuàng )建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫療衛生單位示范創(chuàng )建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng )建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪(fǎng)服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價(jià)報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
三：方法與步驟
1.高血壓
�。ㄒ唬┖Y查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫院、社區衛生服務(wù)站就診時(shí)為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪(fǎng)轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。
�。ǘ╇S訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預
�。�1）對血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
慢病工作計劃2
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結合要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛生服務(wù)基本項目績(jì)效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
�。ㄈ�4、5診室）
三、服務(wù)內容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預
�。�1）對血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的'健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務(wù)人員的健康指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪(fǎng)評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。
慢病工作計劃3
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng )建慢病綜合防控示范區，并創(chuàng )建慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的.自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪(fǎng)管理模式。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開(kāi)展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內容。
�。�2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
�。�3）院內開(kāi)展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃4
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的`登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
慢病工作計劃5
隨著(zhù)生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。根據慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛生服務(wù)規范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標
1、大力培訓村醫對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫對現有糖尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪(fǎng)。原始資料上報衛生院，及時(shí)錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓;居民診療過(guò)程測量血壓。
4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病、高血壓病的規范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病、高血壓病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達80%
6、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
7、根據衛生局年初下達的慢病篩查、管理目標數積極的開(kāi)展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農村居民健康檔案、健康體檢、衛生院及各村衛生站的診療、免費測血糖、血壓、主動(dòng)檢測等方式發(fā)現糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛生服務(wù)管理系統進(jìn)行規范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗室檢查，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續性心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)100次/分鐘,體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
(2)若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
(3)測量體重、計算體質(zhì)指數BMI檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類(lèi)干預
1、對血糖、血壓控制滿(mǎn)意,空腹血糖值7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。
2、對第一次出現空腹血糖控制不滿(mǎn)意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進(jìn)行指導，必要時(shí)增加現有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖、降壓藥物2周內隨訪(fǎng)。
3、對連續兩次出現空腹血糖、血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到上級醫院2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結合。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導和干預
1、糖尿病、高血壓病高危人群的.界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
六、一般人群的健康促進(jìn)
根據轄區人群的健康需求，在本鎮廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。
1、在鎮及各村設健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專(zhuān)欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過(guò)糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢(xún)活動(dòng)發(fā)放。
2、在公共衛生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專(zhuān)題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
七.糖尿病、高血壓病患者中醫健康管理
按照社區有關(guān)糖尿病管理規范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎上聯(lián)合中醫保健治療，每年中醫健康管理不少于一次。
八、培訓
按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》20xx版服務(wù)要求對村醫生進(jìn)行培訓，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。
九、評估
過(guò)程評估
糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規范治療情況。
十、督導和考核
1、由衛生院公共衛生科組織督導和考核，每月進(jìn)行一次對村醫的考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢村衛生站，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、考核指標
1、轄區內糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區內糖尿病、高血壓病患者隨訪(fǎng)人數和規范管理率
3、參加培訓及培訓合格率
4、轄區內糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況
慢病工作計劃6
20xx年是我中心公共衛生服務(wù)規范化管理再上新臺階的開(kāi)頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病管理規范要求，結合本鎮的實(shí)際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：
一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區群眾掌握慢性病的預防知識及治療意識。
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，2.對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪(fǎng)率達80%。
3.轄區內戶(hù)籍居民高血壓發(fā)現登記率應達7%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。
4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。
5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時(shí)。
6.加大社區醫務(wù)人員的慢病防治知識培訓。
7.加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
8.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統。
9.落實(shí)基本公共衛生服務(wù)規范，建立慢病基礎信息管理系統，認真做好基本公共衛生慢病月報工作。
二、組織開(kāi)展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進(jìn)行登記隨訪(fǎng)，建議高危人群每半年內量血壓和測血糖一次。
三、建立慢病報告制度。
1、凡經(jīng)門(mén)診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)五�。�，經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線(xiàn)或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫生作好登記并填寫(xiě)好“五”病報告本交防保所。在門(mén)診、住院、普查中發(fā)現的'慢“五病”病人做到及時(shí)治療，并預約進(jìn)行復診。
2、防保所有專(zhuān)人負責本地區“五病”的上報工作，具體負責報卡的收集、核對、登記、統計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。
3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統化管理。
四、督導和考核
1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率
2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規范管理率
3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率
4.社區醫務(wù)人員對慢性病管理規范和相關(guān)知識掌握程度
5.社區人群高血壓糖尿病防治知識知曉率
6.慢病工作制度和實(shí)施情況
7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃7
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò )，不斷擴大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》（衛疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標
完善“政府主導、部門(mén)合作、社會(huì )參與”的慢性病防控工作機制，健全慢性病專(zhuān)業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標
1、按現住址、審核日期統計，全人群報告粗死亡率達650/10萬(wàn)以上。多死因填寫(xiě)完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以?xún)取?/p>
2、高血壓和糖尿病患者規范管理率達到90%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%；重精檢出率達4.5‰，檢出患者規范管理率達85%。
3、創(chuàng )建健康社區等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓健康指導員不低于200人。開(kāi)展無(wú)煙醫院、無(wú)煙校園、無(wú)煙單位等無(wú)煙環(huán)境創(chuàng )建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養工作進(jìn)展季度報表按時(shí)完成率達100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以?xún)取?/p>
6、腫瘤隨訪(fǎng)登記工作審核率100%，重復率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區)疾病預防控制機構設立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專(zhuān)業(yè)人員占疾病預防控制機構專(zhuān)業(yè)人員的比例達5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設，完善防控網(wǎng)絡(luò )
各縣(區)繼續加快推進(jìn)慢性病防控體系建設，加強政策倡導和領(lǐng)導層開(kāi)發(fā)，完善“政府主導、多部門(mén)合作、全社會(huì )參與”的工作機制。確定慢性病防控專(zhuān)職人員，死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等重點(diǎn)工作的專(zhuān)職人員各1名，確保轄區慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強培訓指導，提高死因監測質(zhì)量
各縣(區)要加強與公安、民政部門(mén)的數據交換，強化對死因直報單位的指導，細化專(zhuān)業(yè)培訓，提高死因直報單位專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)技能，確保20xx年全市死因監測工作質(zhì)量再上一個(gè)臺階。各縣(區)報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標達到《全國死因監測工作規范》要求，如期完成死因監測季度、年報分析。市中區、資中縣作為全國死因監測點(diǎn)，務(wù)必嚴格按照項目工作要求，確保項目目標的完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區）要以示范創(chuàng )建、健康指導員培訓、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內涵。加強對全民健康生活方式行動(dòng)信息系統的管理，及時(shí)報送、審核轄區內活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門(mén)活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類(lèi)工作信息及時(shí)、完整上報。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C制，全面開(kāi)展腫瘤隨訪(fǎng)登記工作
各縣（區）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪(fǎng)登記工作機制，建立縣-鄉（社區）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò )，對轄區內腫瘤報告程序、核實(shí)和隨訪(fǎng)、職責分工等進(jìn)行明確和細化。還未成立腫瘤登記處的縣（區）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責，加強對報告單位的'指導和培訓，確保腫瘤隨訪(fǎng)登記工作順利進(jìn)行。
�。ㄎ澹┴S富宣傳形式，有序開(kāi)展慢性病系列宣傳
持續加強對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò )、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強慢性病宣傳教育的針對性和實(shí)效性，有序開(kāi)展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，注重分類(lèi)實(shí)施，準確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌娂夹g(shù)培訓，提升隊伍能力
各縣區要進(jìn)一步加強自身能力建設，強化業(yè)務(wù)培訓，不斷提升專(zhuān)業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內容進(jìn)行專(zhuān)項培訓，市級將面向全市舉辦死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等技術(shù)培訓班。
(七)加強督導與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛生服務(wù)工作有機結合，充分發(fā)揮基本公共衛生服務(wù)項目考核力度，各縣區可結合本地實(shí)際，考慮將死因監測、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪(fǎng)登記等當前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛生服務(wù)服務(wù)考核內容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區）進(jìn)行通報。慢性病防控工作執行季度督導制。
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