醫療糾紛協(xié)議書(shū)格式
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醫療糾紛協(xié)議書(shū)格式1
甲方：*****醫院
乙方：******(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下：醫療糾紛
******職工平均工資： xx元
******城鎮居民平均生活費：xx 元
******城鎮居民最低生活保障金： xx元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：******
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的'依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
醫療糾紛協(xié)議書(shū)格式2
甲方:_______________醫院
乙方(患方):____________
患者基本情況:
姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________
住院號:_______________________
調解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的。
甲方認為_(kāi)______________________________。
經(jīng)過(guò)調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時(shí)間:____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。
五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
調解人:___律師事務(wù)所
律師:_______________
_____年_____月_____日
醫療糾紛協(xié)議書(shū)格式3
甲方：**縣人民醫院，法定代表人：***。
乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉至*市人民醫院普外科住院治療，因無(wú)錢(qián)支付醫藥費而自行出院，再次入住*縣醫院。由于病情危重，搶救無(wú)效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫院“醫療事故”為由，糾集數十人，多次在縣醫院鬧事，嚴重干擾了醫院正常的醫療秩序，使醫務(wù)人員無(wú)法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪(fǎng)，要求解決賠償或者救助問(wèn)題。
4月1日下午，縣委書(shū)記*召集縣委常委、政法委書(shū)記*，縣委常委、宣傳部長(cháng)*，縣法院院長(cháng)*，縣檢察院檢察長(cháng)*，縣公安局局長(cháng)*以及縣衛生局、縣醫院負責人，在縣信訪(fǎng)局接訪(fǎng)了劉*等人。經(jīng)*書(shū)記主持的信訪(fǎng)聯(lián)席會(huì )議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無(wú)依托，且一家人未參加新農合，巨額醫藥費無(wú)力自付等實(shí)際情況。責成縣衛生局會(huì )同*鎮人民政府一次性為劉*解決救助問(wèn)題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過(guò)依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見(jiàn)，同意協(xié)商解決問(wèn)題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫院就醫與甲方發(fā)生的糾紛達成如下協(xié)議：
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫療費用7460.40元;免除第二次拖欠的醫療費用23856.60元
甲方應于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調有關(guān)部門(mén)一次性付給乙方醫療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過(guò)有關(guān)部門(mén)將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過(guò)程中不存在任何過(guò)錯，甲方無(wú)醫療損害責任，不構成醫療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫療費，且在協(xié)調給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過(guò)任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自愿放棄通過(guò)醫學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫院及當事人的一切責任。
5、甲方協(xié)調*鎮政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農村低保待遇，并給予指導、幫助劉*辦理農村養老保險、新農合手續。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫療費。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛生局、*鎮政府各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：
代表人：
乙方(簽字)：
參與部門(mén)單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)
二0**年*月*日
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